ФЕДЕРАЛЬНОЕ АГЕНТСТВО ПО ОБРАЗОВАНИЮ
ОБНИНСКИЙ ИНСТИТУТ АТОМНОЙ ЭНЕРГЕТИКИ –
филиал федерального государственного бюджетного образовательного учреждения высшего профессионального образования
«Национальный исследовательский ядерный университет «МИФИ»
(ИАТЭ НИЯУ МИФИ)
Медицинский факультет
Фрагмент истории болезни
«Хронический панкреатит»
Выполнила:студентка III курса, группы ЛД -2Б-С11
Петрухина М. И.
Проверил: заведующий кафедрой терапии, профессор
Вознесенский Н.К.
Обнинск 2014г.
ФИО, возраст: Толкунов Александр Юрьевич 1968г., полных лет 45.
Пол: мужской.
Живет в г. Калуга
Национальность: русский.
Семейное положение: женат
Образование: среднее специальное Работает токарем в КТЗ
Дата поступления: 3 марта 2014 г.
Жалобы:
Острые боли, локализованные в эпигастральной области, постоянные, иррадиируют в X-XI гр. позвонки, в область сердца, левое плечо, левую лопатку - носят опоясывающий характер, возникают при приеме жирной пищи и алкогольных напитков, продолжаются от нескольких часов, до нескольких дней, купируются голодом, холодом, в коленно-локтевом положении тела или сидя с наклоном вперед, усиливается в положении лежа, после приема, жирной и жареной пищи, желчегонных средств, сопровождается тошнотой и рвотой рефлекторного характера, метеоризм, диарея.
Кал кашицеобразный, зловонный, с жирным блеском.
Так же жалобы на повышенную температуру тела 37,6, тахикардию, АД 110/70.
Anamnesis morbi:
Заболевание началось остро. Ночью, с 1 на 2 марта больного рвало, а утром 2 марта больной проснулся от острой боли в животе, поднялась температура тела до 37,6. В течение всего дня больного 6 раз беспокоил понос.
Больной отмечает, что накануне, 1 марта он вместе со своей семьей и друзьями отмечал день рождения жены, где принимал крепкие спиртные напитки и съел много жирной пищи.
В понедельник, 3 марта больной потупил в приемное отделение КБ №8.
Anamnesis vitae:
Пациент родился в Калуге, третий ребенок в семье, семья благополучная. Учился хорошо, но жилищные условия были неудовлетворительными (плохо питался, часто болел из-за плохо отапливаемого помещения). Окончил 8 классов, затем поступил в училище. В 18 пошел служить в армию в ВМФ, где начал курить. В настоящий момент живет в квартире (жилищно-бытовые условия хорошие), питание регулярное, полноценное. Работает токарем на Калужском турбинном заводе (производственные условия неудовлетворительные, очень холодно в осеннее-зимний период). Женат, имеет троих детей (два мальчика и девочка). Спортом не занимается.
Контакт с больным туберкулезом – отрицает
Тиф, малярию, туберкулез, гепатит, сифилис – отрицает.
Перенесенные заболевания: ветряная оспа, грипп, ОРВИ.
Аллергический анамнез не отягощен.
Вредные привычки: курение (курит с 18 лет по 15-20 сигарет в день), злоупотребление алкоголем.
В семье наследственными заболеваниями никто не болел.
Переливание крови не проводили.
Данные объективных методов исследования Оценка тяжести состояния больного:
Сознание - ясное
Положение – вынужденное - на боку с согнутыми коленями.
Лихорадка - 37,6
Боль – острая, локализованная в эпигастральной области.
Степень функционального нарушения -
Общий осмотр
Общее состояние: тяжелое.
Выражение лица: страдальческое, серое, с заострившимися чертами, запавшими глазами, крупными каплями холодного пота на лбу – «лицо Гиппократа»
Конституция тела: нормостеник
Телосложение: правильное
Рост 169 см,
Вес в килограммах -72 кг.
Антропометрический индекс Кетле: – масса тела.
Осанка и походка: осанка кругло-вогнутая, походка нормальная
Запах: неприятный запах изо рта
Осмотр кожных покровов: кожа сухая, неэластичная, грязно-серая. Наличие пигментации на коже лица и конечностей
Осмотр языка – язык сухой, обложенный, трещины и изъязвлеия в уголках рта
Осмотр живота - метеоризм, в области живота и на груди четко ограниченные ярко-красные элементы, возвышающиеся над поверхностью кожи - симптом “красных капелек”. Цианоз вокруг пупка.
Подкожная клетчатка - Подкожная жировая клетчатка умеренно развита, толщина кожной складки в области угла лопатки около двух сантиметров. Отеков нет. Трофических язв нет.
Лимфатические узлы - подчелюстные, ярёмные, шейные, затылочные, подмышечные, локтевые, паховые - не увеличены, безболезненные, эластичные, с окружающими тканями и между собой не спаянные.
Мышечная система - мышцы развиты равномерно, одинаково на симметричных участках тела. Мышечный тонус пониженный, мышечная сила ослаблена.
Костная система - кости без патологических изменений. Искривлений позвоночника, за исключением физиологических, нет.
Суставы - обычной формы, безболезненны, кожа над ними без изменений. Движения в суставах сохранены в полном объёме, без хруста, свободные.
Состояние верхних дыхательных путей - дыхание через нос свободное, голос ясный.