ИБ ГЭРБ

МИНИСТЕРСТВО ОБРАЗОВАНИЯ И НАУКИ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ

ФЕДЕРАЛЬНОЕ ГОСУДАРСТВЕННОЕ АВТОНОМНОЕ ОБРАЗОВАТЕЛЬНОЕ УЧРЕЖДЕНИЕ ВЫСШЕГО ПРОФЕССИОНАЛЬНОГО ОБРАЗОВАНИЯ

«Национальный исследовательский ядерный университет «МИФИ»

Обнинский институт атомной энергетики

филиал федерального государственного автономного образовательного учреждения высшего профессионального образования ««Национальный исследовательский ядерный институт «МИФИ»»

(ИАТЭ НИЯУ МИФИ)

Медицинский факультет

Кафедра терапии

ИСТОРИЯ БОЛЕЗНИ

Диагноз:

Основной диагноз: Гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь. Рефлюкс-эзофагит. Стадия В.

Сопутствующий диагноз: Обострение эзофагита

Ведущий синдром: Синдром регургитации

Синдромы: Пищеводная диспепсия. Одинофагия. Воспалительно-интоксикационный. Клинико-анамнестический

Выполнила:

студентка гр. ЛД2А -С14

Кулагина Е.А.

Проверила:

Ассистент кафедры терапии

Еронина Г.А.

Обнинск, 2017 г.

Паспортная часть

Ф.И.О.: Иванов И.И.

Возраст: 31 год.

Место работы: ОАО «Атлант».

Домашний адрес: г. Обнинск.

Дата поступления: 15.03.2017 г.

Жалобы:

При осмотре предъявляет жалобы на сухость, кислый привкус во рту, изжогу возникающую через 1-1,5 часа после приема еды, отрыжку кислым, жгучую боль по ходу пищевода, возникающую после приема пищи, проходящую самостоятельно через 20-30 минут в покое. Боль в эпигастрии.

Anamnesis morbi:

Больным себя считает на протяжении трёх лет. В конце декабря 2016 г. отмечает появление выше указанных жалоб. За медицинской помощью не обращался, лечился самостоятельно, принимал 1 таблетку «Ранитидина» и «Анальгина», которые купировали боль и изжогу через 5-10 минут. В связи с прогрессированием жалоб 03.03.17 г. обратился за медицинской помощью в поликлинику к врачу-терапевту. Был выставлен диагноз: «ГЭРБ. Обострение эзофагита» и назначено лечение, название ЛС больной назвать не может. Лечение принимал в полном объеме согласно назначению лечащего врача, но эффекта от проведенной терапии не было. В связи с неэффективностью проводимого лечения и ухудшения общего состояния больной была направлен на дообследование в ТО2.

Anamnesis vitae:

В детские годы развивался соответственно возрасту, в умственном и физическом развитии от сверстников не отставал. Получил высшее образование по специальности «экономист». Работает бухгалтером.

Живёт в 3х-комнатной квартире с женой и двумя детьми.

Частое употребление крепкого кофе, чая.

Из перенесенных заболеваний отмечает ОРЗ, грипп, бронхит.

Наличие оперативных вмешательств, гемотрансфузий отрицает. Туберкулез, венерические заболевания, малярию отрицает.

Семейный анамнез без особенностей.

Аллергологический анамнез не отягощен.

Осмотр:

Общее состояние удовлетворительное.

Сознание ясное.

Кожные покровы обычного цвета, видимые слизистые бледно розового цвета, чистые. Оволосение умеренное, по мужскому типу. Ногти обычной формы и цвета. Исчерченности, ломкости, уплотнений на ногтях не отмечается. Патологических изменений кожных покровов: сыпи, кровоизлияний, трофических изменений, ссадин, телеангиоэктазий, ксантелазм, шелушения не выявлено.

Отеки не выявлены, подкожной эмфиземы нет.

Периферические лимфатические узлы: затылочные, околоушные, подчелюстные, подбородочные, шейные передние и задние, над- и подключичные, подмышечные, локтевые и паховые лимфатические узлы не пальпируются.

Мускулатура: развита умеренно и симметрично, тонус мышц не снижен. Болезненность отдельных групп мышц не выявлена, их сила не изменена.

Суставы: суставы верхних и нижних конечностей нормальной конфигурации, их величина и цвет тканей над ними соответствует норме. Кожная температура над ними не изменена. Наличия болезненности при движениях и пальпации нет. Моноартриты, олигоартриты, вывихи не обнаружены. Наличия жидкости в суставных полостях, хруста при движениях не выявляется. Синдром «барабанных» пальцев отсутствует. Подвижность во всех отделах позвоночника не ограничена. Сгибание туловища вперед в положении сидя не ограничено. При пальпации болезненности нет.

Со стороны дыхательной и сердечно-сосудистой системы патологии не обнаружено.

ЧСС - 76 в минуту, АД - 120/80 мм.рт.ст.

Язык правильной формы, обычной величины, влажности и цвета, обложен белым налетом. Трещины, язвы, опухоли, отпечатки отсутствуют. Кровоточивости, разрыхления десен, язв, высыпаний и признаков пародонтоза нет. Изменения мягкого и твердого неба отсутствуют. Гнойных пробок и рубцовых изменений не обнаружено.

Форма живота правильная, величина соответствует норме, обе половины симметричны. Пупок нормальный. Живот при пальпации мягкий, болезненный в эпигастральной области. Грыжевых выпячиваний нет.

Поверхностная пальпация: болезненность не определяется, кожа сухая, горячая на ощупь, симптом Щёткина-Блюмберга отрицательный.

Глубокая пальпация: все отделы кишечника при пальпации безболезненны, подвижны, не спаяны с окружающей клетчаткой.

При пальпации печени ее нижний край заострен, мягкой консистенции, с гладкой поверхностью, безболезненный. Нижний край печени выступает на 1 см из – под реберной дуги. Размеры печени по Курлову: 9х8х7 см.

Селезенка не пальпируется.

Симптом Пастернацкого отрицательный с обеих сторон.

Обоснование предварительного диагноза:

На основании жалоб - сухость, кислый привкус во рту, изжогу возникающую через 1-1,5 часа после приема еды, отрыжку кислым, жгучую боль по ходу пищевода, возникающую после приема пищи, проходящую самостоятельно через 20-30 минут в покое, боль в эпигастрии; данных анамнеза заболевания; данных объективного обследований можно выделить следующие симптомы:

1. Симптом регургитации

- кислый вкус во рту

- ижога через 1-1,5 после приёма пищи

2. Пищеводная диспепсия.

3. Одинофагия.

-боль в эпигастрии

4. Воспалительно-интоксикационный.

5. Клинико-анамнестический.

Предварительный диагноз: ГЭРБ. Обострение эзофагита.

Результаты дополнительных методов обследования:

1. Лабораторные методы:

1. Общий анализ крови от 08.11.12 г.

гемоглобин - 142 г/л

СОЭ - 3мм/час

эритроциты - 4,9*10^12/л

лейкоциты - 8,4*10^9/л

Тромбоциты 359*10^9/л

2. Общий анализ мочи без особенности

3. Анализ крови на сахар 4,1 ммоль/л

4. Биохимические анализы крови:

АЛТ – 11,12

АСТ – 14,64

Билирубин общий – 13,9

Тимоловая проба 3,44

Хеликобактер пилори Ig C – 1,96 (положит).

Инструментальные методы:

1. УЗИ ОБП. Заключение: УЗИ признаков структурной патологии не выявлено.

2. ФГДС (12.09.12 г.) Заключение: ГЭРБ. Дуоденогастральный рефлюкс. Застойная гастропатия.

Клинический диагноз:

На основании жалоб на момент курации, данных анамнеза заболевания, данных объективного, лабораторного и инструментального обследований может быть установлен основной диагноз: ГЭРБ, обострение эзофагита средней тяжести.

Лечение:

1. Режим питания и сон на высоких подушках.

2. Стол: №1.

3. Де-Нол по 1 табл. 4 р/д за 30 мин до приема пищи.

Проксиум по 10 мл в/в в течении 2 дней

Проксиум 40 мг 2 р/д в течении 7-10 дней + квамател 20 мг 2 р/д в/в в течении 2 дней.