МИНИСТЕРСТВО ОБРАЗОВАНИЯ И НАУКИ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ
ФЕДЕРАЛЬНОЕ ГОСУДАРСТВЕННОЕ АВТОНОМНОЕ ОБРАЗОВАТЕЛЬНОЕ УЧРЕЖДЕНИЕ ВЫСШЕГО ПРОФЕССИОНАЛЬНОГО ОБРАЗОВАНИЯ
«Национальный исследовательский ядерный университет «МИФИ»
Обнинский институт атомной энергетики
филиал федерального государственного автономного образовательного учреждения высшего профессионального образования ««Национальный исследовательский ядерный институт «МИФИ»»
(ИАТЭ НИЯУ МИФИ)
Медицинский факультет
Кафедра терапии
ИСТОРИЯ БОЛЕЗНИ
Диагноз:
Основной диагноз: Ревматическая болезнь сердца: недостаточность трикуспидального клапана.
Осложнение: ХСН IIА ФК II, ДН-0.
Фоновое заболевание: Героинзависимая наркомания.
Сопутствующее заболевание: Хронический бронхит, фаза ремиссии.
Ведущий синдром: Поражения эндокарда.
Синдромы: Поражения миокарда, клинико-анамнестический.
Выполнила:
студентка гр. ЛД2А – С14
Кулагина Е.А.
Проверила:
Ассистент кафедры терапии
Исаева Л.Н.
Обнинск, 2016 г.
Паспортная часть
ФИО: Гришин П.П.
Национальность: русский
Пол: мужской
Возраст: 48 лет
Место жительства: Обнинск
Место работы: ООО «Парнас»
Профессия: Частный предприниматель
Адрес проживания: г. Обнинск, ул. Калужская, д.10, кв.13
Дата поступления: 15.12.16
Жалобы при поступлении
Ощущение сердцебиения при смене положения, слабость, усталость, снижение толерантности к физическим нагрузкам, отёчность стоп и голеней к вечеру, тяжесть в правом подреберье, чувство переполнения живота.
Anamnesis morbi
Считает больным себя в течение восемнадцати лет. С 07.01 по 17.01.10 лежал в отделении кардиологии с диагнозом «бактериальный эндокардит» по направлению от участкового терапевта. Возбудитель – синегнойная палочка. Был пролечен и выписан на амбулаторное лечение, но на приём в поликлинику не пришёл.
14.12.16 обратился к участковому терапевту с жалобами на отёки ног, тяжесть в животе, снижение толерантности к ранее переносимым нагрузкам. Был направлен на дообследование в стационаре.
Anamnesis vitae
Родился в городе Боровске в 1968 году в семье учёных единственнным ребёнком. Рос и развивался нормально. Образование - законченное средее профессиональное.
В 7 лет пошел в школу. В 1986 году поступил в политехникум на специальность слесарь-монтажник. С 1989 года работал слесарем в ФЭИ. В 1996 году занялся индивидуальным предпринимательством.
Разведён.
Бытовой анамнез: проживает один в съёмной однокомнатной квартире.
Питание: пониженное, режим не нормирован, 1-2 в день.
Вредные привычки: Курит с 27 лет (1 пачка в сутки). Героинзависимая наркомания.
Перенесённые заболевания: Ветряная оспа, бронхит. В 1974 году аппендэктомия. Желтуху, венерические заболевания, туберкулёз и инфекционные болезни отрицает.
Гемотрансфузионный анамнез: Группа крови В(III), Rh-. Кровь и кровезаменители не переливались.
Аллергический анамнез: аллергия на домашнюю пыль.
Наследственный анамнез: У матери сахарный диабет 2ого типа.
Status praesens
Общее состояние удовлетворительное.
Сознание ясное.
Положение больного активное.
Нормостенического телосложения, рост 181 см, вес 65 кг, осанка сутуловатая. Походка шаркающая.
Температура тела 36,4.
Выражение лица спокойное. Лицо Корвизара.
Коже желтовато-бледная, акроцианоз. Два невуса на внутренней поверхности правого плеча. На ногах видны следы инъекций.
Кожа сухая, тургор снижен, мужской тип оволосения. Ногти в виде «часовых стекол».
Видимые слизистые цианотичной окраски. Глаза тусклые. Язык обычных размеров, влажный, обложен белым налетом. Рот полуоткрыт.
Подкожно-жировая клетчатка развита слабо, безболезненная при пальпации. Отёки стоп, голеней, передней стенки живота.
Наблюдается набухание подкожных, шейных вен, «голова медузы».
Из лимфатических узлов пальпируются одиночные лимфатические узлы подчелюстной, локтевой, подмышечной и надключичной групп с двух сторон – округлые безболезненные, размером до 0,5 см, эластичные, не спаянные с окружающими тканями. Остальные группы лимфатических узлов не пальпируются.
Мышцы развиты слабо, тонус снижен, безболезненные при ощупывании.
Фаланги пальцев рук в виде «барабанных палочек», безболезненны при ощупывании и поколачивании. Форма головы нормальная, размягчений и деформаций костей нет.
Суставы без изменений. Движения в суставах безболезненны, объем активных и пассивных движений сохранен.