ИБ Атопическая БА

МИНИСТЕРСТВО ОБРАЗОВАНИЯ И НАУКИ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ

ФЕДЕРАЛЬНОЕ ГОСУДАРСТВЕННОЕ АВТОНОМНОЕ ОБРАЗОВАТЕЛЬНОЕ УЧРЕЖДЕНИЕ ВЫСШЕГО ПРОФЕССИОНАЛЬНОГО ОБРАЗОВАНИЯ

«Национальный исследовательский ядерный университет «МИФИ»

Обнинский институт атомной энергетики

филиал федерального государственного автономного образовательного учреждения высшего профессионального образования ««Национальный исследовательский ядерный институт «МИФИ»»

(ИАТЭ НИЯУ МИФИ)

Медицинский факультет

Кафедра терапии

ИСТОРИЯ БОЛЕЗНИ

Диагноз:

Основной диагноз: Атопическая бронхиальная астма среднетяжелого течения, стадия неполной ремиссии.

Диагноз осложнения: Эмфизема легких. Дыхательная недостаточность I ст.

Сопутствующий диагноз: Пищевая аллергия.

Ведущий синдром: Бронхиальной обструкции.

Синдромы: Дыхательной недостаточности, эмфиземы, клинико-анамнестический.

Выполнила:

студентка гр. ЛД2А – С14

Кулагина Е.А.

Проверила:

Ассистент кафедры терапии

Исаева Л.Н.

Обнинск, 2016 г.

Паспортная часть

ФИО: Иванов И.И.

Пол: мужской

Возраст: 18 лет

Место жительства: Обнинск

Профессия: студент

Дата поступления: 20.10.16

Жалобы при поступлении

Приступы удушья, появляющиеся во время экзамена, сопровождающиеся выделением малого количества слизистой мокроты. Экспираторная одышка при физической нагрузке (подъёме на 3 этаж). Ощущение хрипов в груди, усиливающихся при физической нагрузке.

Anamnesis morbi

В 2013 году съездил с родителями в Турцию, где, после употребления кумквата, появилось зудящее высыпание на коже в виде пузырьков. По совету мамы принял таблетку зодака.

В 2016 году в мае перед экзаменом был кратковременный приступ удушья, который прошёл самостоятельно.

В сентябре 2016 года проходил диспансеризацию по месту учёбы, где врачом было рекомендовано дообследование в условиях стационара для уточнения диагноза.

Anamnesis vitae

Родился в городе Обнинске в 1998 году в семье рабочих первым ребенком. Рос и развивался нормально. Образование - законченное среднее. Холост.

В 7 лет пошел в школу. В 2016 году поступил в ИАТЭ НИЯУ МИФИ на физико-энергетический факультет.

Бытовой анамнез: проживает в отдельной 3-х комнатной квартире. Живет вместе с матерью, отцом и младшим братом.

Питание: удовлетворительное, режим не нормирован, 2-3 в день.

Вредные привычки: Курение, употребление алкоголя, наркотиков и токсикоманию отрицает.

Перенесённые заболевания: Ветряная оспа, ангина, бронхит, грипп. Желтуху, венерические заболевания, туберкулёз и инфекционные болезни отрицает.

Гемотрансфузионный анамнез: Группа крови О(I), Rh+. Кровь и кровезаменители не переливались.

Аллергический анамнез: отмечает непереносимость моркови, кумквата. Аллергические реакции в виде крапивницы и риноконъюктивита возникают после употребления указанных продуктов.

Наследственный анамнез: У матери аллергическая реакция в весеннее время на цветение (риноконъюктивит). Брат здоров.

Status praesens

Общее состояние удовлетворительное.

Сознание ясное.

Положение больного активное.

Нормостенического телосложения, рост 185 см, вес 82 кг, осанка - левосторонний сколиоз грудного и, частично, поясничного отдела позвоночника. Походка не изменена.

Температура тела 36,7.

Выражение лица спокойное.

Кожные покровы бледно-розовые. Высыпаний, сосудистых изменений, кровоизлияний, трофических изменений и видимых опухолей нет.

Кожа сухая, тургор сохранен, мужской тип оволосения. Ногти обычной формы, розового цвета, продольной исчерченности.

Видимые слизистые розовой окраски.

Подкожно-жировая клетчатка развита слабо, отеков нет, безболезненная при пальпации.

Из лимфатических узлов пальпируются одиночные лимфатические узлы подбородочной, задней нижнечелюстной и околоушной групп с двух сторон – округлые безболезненные, размером до 0,5 см, эластичные, не спаянные с окружающими тканями. Остальные группы лимфатических узлов не пальпируются.

Мышцы развиты слабо, тонус сохранен, безболезненные при ощупывании.

Кости обычной формы, без деформации, безболезненны при ощупывании и поколачивании. Форма головы нормальная, размягчений и деформаций костей нет.

Суставы без изменений. Движения в суставах безболезненны, объем активных и пассивных движений сохранен.

Система органов дыхания

Статический осмотр:

Верхние дыхательные пути: форма носа не изменена, дыхание через нос свободное, слизистых выделений нет. Гортань не деформирована, голос тихий.

Осмотр грудной клетки: Грудная клетка нормостеническая, лопатки плотно прилежат к грудной клетке, боковой размер больше переднезаднего, симметрична, над- и подключичные ямки выражены хорошо, ширина межреберных промежутков умеренная, угол Людовика выражен умеренно, величина эпигастрального угла – 90, направление ребер в боковых отдела – косо-нисходящее, межреберные промежутки шириной до 1 см, лопатки слегка отставлены от грудной клетки.

Динамический осмотр:

Тип дыхания - смешанное, дыхательные движения симметричные, дыхание ритмичное, поверхностное, ЧДД – 18 мин.

Пальпация грудной клетки: грудная клетка при пальпации безболезненна, ригидная. Голосовое дрожание ослаблено в нижних отделах.

Сравнительная перкуссия: ясный легочный звук на симметричных участках.

Топографическая перкуссия:

Границы легких:

Верхняя

	справа	слева
высота стояния спер.	3см	3см
высота стояния сзади	VII шейный	VIIшейный
шир. полей Кренига	8см	8см

Нижняя

топографическая линия	справа	слева
окологрудинная	Пятое межреберье	-
среднеключичная	VI ребро	-
передняя подмышечная	VII ребро	VII ребро
средняя подмышечная	VIII ребро	VIII ребро
задняя подмышечная	IX ребро	IX ребро
лопаточная	X ребро	X ребро
паравертебральная	Остистый отросток XI грудного позвонка	Остистый отросток XI грудного позвонка

Подвижность нижнего края легких

по среднеподмышечной

8см

8см

При аускультации на симметричных участках грудной клетки дыхание ослабленное везикулярное, в нижних отделах с обоих сторон жесткое. В нижних отделах левого легкого выслушиваются сухие хрипы. Шум трения плевры не определяется.

Бронхофония ослаблена в нижних отделах.

Симптомы, полученные при обследовании

1. Одышка возникает при физической нагрузке, экспираторная.

2. Удушье возникает в период экзаменов, приступообразного характера, купируется принятием вынужденного положения (сидя, опираясь руками на колени, фиксируя плечевой пояс).

3. Пальпаторно - голосовое дрожание ослаблено в нижних отделах.

4. Перкуторно - ясный легочный звук на симметричных участках.

5. Аускультативно - на симметричных участках грудной клетки дыхание ослабленное везикулярное, в нижних отделах с обоих сторон жесткое. В нижних отделах левого легкого выслушиваются сухие хрипы.

6. Боли и кровохарканья нет.

Имеющиеся синдромы

1. Бронхиальной обструкции:

• Экспираторная одышка

• Жесткое дыхание, сухие хрипы

2. Эмфиземы

• Ослабление голосового дрожания в нижних отделах

• Ослабленное везикулярное дыхание над симметричными участками грудной клетки

Дыхательной недостаточности

• Одышка (экспираторная)

• Поверхностное дыхание, смешанный тип дыхания

4. Клинико-анамнестический

• Наличие аллергического анамнеза

• Заболевание обостряется во время стрессовых ситуаций

• Наличие наследственного анамнеза

Предварительный диагноз

Анализируя основные жалобы больного – одышка, а так же приступ удушья - можно думать о поражении бронхов.

По особенностям клинического течения – приступы удушья в период экзаменов (волнение); по данным семейного и аллергологического анамнеза; течение с редкими рецидивами, а так же возраст больного – можно думать об атопической бронхиальной астме.

Одышка при физической нагрузке говорит о нарушении вентиляции.

Анализируя анамнез, одышку при физической нагрузке, а так же ослабленное везикулярное дыхание – можно предположить развитие эмфиземы легких.

Дs: Атопическая бронхиальная астма средне тяжелого течения, стадия неполной ремиссии. Эмфизема легких, дыхательная недостаточность 1ст. Пищевая аллергия.

План обследования

1. Общий анализ крови: гем – 135г/л; эр 5,7 10; лейк – 8,0 10, СОЭ – 3мм/ч.

2. Биохимический анализ крови.

3. Общий анализ мокроты: мокрота слизистая, вязкая, спирали Куршмана и кристаллы Шарко – Лейдена отсутствуют.

4. Анализ мокроты на БК 3 раза подряд, для исключения туберкулеза.

5. Проведение кожных скарификационных проб с аллергенами.

6. Бронхоскопия с возможной биопсией с целью обследования состояния слизистой оболочки бронхов.

7. Исследование функции внешнего дыхания: ЖЕЛ – 4860 мл, ДЖЕЛ - 6578 мл, ЖЕЛ/ДЖЕЛ – 74% (N-85%), ОФВ – 4840 мл, ОФВ1с – 3256 мл, ДОФВ - 4876 мл,  ОФВ1с/ДОФВ1с – 67%, ТТ – 67%. Заключение: нерезкое нарушение биомеханики дыхания по смешанному типу.

8. Рентгенография: определяется повышенная прозрачность легочных полей, обеднение сосудистого рисунка на периферии. Эмфизема легких.

Лечение

1. Режим – свободный

2. Диета № 15 с исключением потенциальных аллергенов (томаты, цитрусовые и т.д.)

3. Десенсибилизирующая терапия (димедрол, супрастин, кетотифен)

4. Бронходилятационная терапия (бета-2-миметики, спазмолитики)

5. Нестероидная (натрия недокромил, натрия кромогликат и др.)

6. Немедикаментозное лечение: дыхательная гимнастика, иглорефлексотерапия и санаторно-курортное лечение.

7