ФЕДЕРАЛЬНОЕ АГЕНТСТВО ПО ОБРАЗОВАНИЮ

Федеральное государственное бюджетное образовательное учреждение

высшего профессионального образования

Национальный исследовательский ядерный университет «МИФИ»

Обнинский институт атомной энергетики

Медицинский факультет

История болезни

Орлова Д.Н.

Бронхиальная астма, аллергическая форма, легкой степени

тяжести (интермиттирующая), дыхательная недостаточность I ФК, эмфизема легких, поллиноз, обострение, аллергический ринит.

Проверила:

Мозерова Е.С.

Выполнила студентка 3 курса

Группы ЛД3С – 09 А

Махно Л.Е.

Обнинск 2012г.

1. Орлов Дмитрий Николаевич

2. возраст: 25 лет

3. национальность: русский

4. образование: неполное среднее

5. место работы: «РУККИ РУС»

6. Занимаемая должность: стропальщик

7. проживает по адресу г.Обнинск, ул.Белкинская, д.27, к.148

8. поступил в клинику 25 апреля 2012 года по направлению участкового врача-терапевта Паруновой И.П.

Жалобы:

Основные жалобы: периодические приступы затрудненного дыхания, редкий сухой кашель с приступами экспираторной отдышки при контакте с пыльцой, периодически возникающий ночью. В конце приступа отходит слизистая мокрота.

Дополнительные жалобы: слезливость, постоянная заложенность носа.

Общие жалобы: слабость, вялость, потливость.

Анамнез заболевания:

считает себя больным с 2010 года, когда в весенний период во время цветения растений стали возникать приступы затрудненного дыхания, редкий сухой кашель с приступами экспираторной отдышки, периодически возникающий ночью, в конце приступа которого отходила слизистая мокрота, слезливость, постоянную заложенность носа, слабость, вялость, потливость.

Неоднократно обращался к участковому врачу, рекомендован беродуал (со слов пациента – без особого эффекта). Осмотрен аллергологом, был поставлен диагноз: поллиноз, обострение; бронхиальная астма, аллергическая форма, аллергический ринит. Были даны рекомендации. Рекомендовано повторное обследование. В ходе исследования было обнаружено значительное снижение ЖЕЛ и ФЖЕЛ, умеренно снижена ОФВ при нормальном индексе Тиффно. Ухудшение с марта 2012г., когда после контакта с собакой появился приступ затрудненного дыхания. Участковым врачом направлен в стационар для дообследования и уточнения диагноза. Болезнь не повлияла на взаимоотношения в семье и на работе. В хороших отношениях с больными и медицинским персоналом.

Анамнез жизни:

родился в 1987 году в г.Обнинск. Рос и развивался в хороших социально-бытовых условиях. Получил неполное среднее образование: ПУ №11 г.Обнинск, учился 3 года. После трудоустроился по нынешнему месту работы. Условия работы не отвечают санитарным нормам и правилам. Работает на открытом воздухе. Конфликтов на работе не было.

Проходил военную службу в Кабардино-Балкарии 2 года, в боевых действиях не участвовал.

Живет в отдельной двухкомнатной квартире с сожительницей, детей нет, санитарно-бытовые условия соответствуют норме. Спортом не занимается.

Курит в течение 5 лет по 8 сигарет в день, в последнее время практически не курит. Спиртными напитками не злоупотребляет. В анамнезе частые ОРВИ. Имеет хронический гайморит. В 8 классе переболел гнойным плевритом. Тиф, туберкулез, гепатит, СПИД, малярию, ВИЧ, сахарный диабет, онкологию, сифилис отрицает.

В браке не состоял. Семейный анамнез не отягощен. Препараты переносит все (кроме травяных), не переносит мед. Гемотрансфузии не было.

Объективное обследование больного:

Состояние удовлетворительное, сознание ясное, положение активное, нормостеник, телосложение правильное. Рост 190 см, вес 75 кг. Антропометрический индекс Кетле равен 20.7. Выражение лица спокойное.

Осанка не нарушена. Походка правильная, устойчивая. При осмотре головы и шеи особенностей не выявлено.

Цвет кожных покровов – телесный, депигментация, патологические элементы, рубцы, наружные опухоли, геморрагические явления на коже отсутствуют, эластичность кожи - нормальная. Сухость кожи, шелушение отсутствуют.

Выпадение, поседение, чрезмерное развитие волос не отмечается.

Ногти: форма округлая, цвет розовый, ломкость и разрушение отсутствуют, продольная и поперечная исчерченности не наблюдаются.

Видимые слизистые: внутренние поверхности губ, щёк, мягкого и твёрдого нёба, десны, коньюктивы: цвет розовый, влажность умеренная, высыпания отсутствуют. Зев: бледно-розовый, отечности отсутствуют, налета нет.

Склеры: цвет обычный (белый), сосудистая сеть умеренно выражена, субиктеричность не отмечается.

Подкожно-жировой слой развит умеренно, при пальпации безболезнен. Распределен равномерно. Толщина складки 1,5 см.

Отеков нет, подкожные вены не расширены. Варикозное расширение вен отсутствует. Жировики и другие подкожные опухоли и образования не наблюдаются.

Затылочные, околоушные, подчелюстные, подбородочные, шейные (передние и задние), надключичные, подключичные, субпекторальные, подмышечные, локтевые, паховые, бедренные, подколенные лимфатические узлы не увеличены, безболезненны, подвижны ( не спаяны с окружающими тканями), размер в пределах нормы, овальной формы.

Мускулатура развита нормально, при пальпации безболезненна, уплотнения отсутствуют. Атрофия и гипертрофия мышц не отмечается, тонус мышц не увеличен.

Скелет пропорционален. Деформация костей не наблюдается. Череп симметричен, форма круглая. Мозгового отдел черепа относится к лицевому как 2 : 1. На лицевом черепе глазные щели, носогубные складки, уровень ушей расположены симметрично на одном уровне. Прикус правильный. Переносица без изменений. Ротовая полость: небо округлой формы, эмаль белого цвета, отмечается кариес нескольких зубов.

Грудная клетка симметричная, эластичная, болезненность не отмечается. Окружность грудной клетки 70 см . Эпигастральный угол близок к прямому (нормостенический тип телосложения). Ребра, ключицы при пальпации целостностны, безболезненны. Левое и правое плечи находятся на одном уровне. Угол левой и правой лопаток – на одинаковых уровнях. Треугольники талии симметричны. Подвижность в шейном грудном и поясничном отделах сохранена. Кости таза не деформированы, болезненности при пальпации нет. Длина правой и левой, верхних и нижних конечностей соответственно равны. При пальпации костей конечностей болезненности, деформации и нарушения целостности не выявлено. Свод стопы высокий, плоскостопие не выявлено.

Болезненности при пальпации и поколачивании (грудины, ребер, трубчатых костей, позвонков) не отмечается. Надкостница при пальпации (большеберцовой, лучевой и локтевой костей, нижней челюсти, ребер, фаланг) в норме. Размягчение костей отсутствует.

Форма суставов правильная, суставы симметричны, кожа над их поверхностью не гиперемирована, шумы при движении отсутствуют. Отёков и истончения кожи не наблюдается. Температура кожи над симметричными суставами одинакова (не отличается от температуры окружающих тканей). Ограничения движений в суставах при активных и пассивных движениях не выявлены.

Позвоночник правильной формы, подвижен, безболезненный. Сколиоз не выявлен.

Температура 36.6 С.

Органы дыхания.

Кожа носа имеет телесный цвет, крылья носа участвуют в акте дыхания, пазухи носа безболезненны при пальпации, осиплости голоса не наблюдается, деформации гортани, осиплости голоса нет.

Статический осмотр.

Форма грудной клетки бочкообразная, над- и подключичных ямоки сглажены. Ключицы симмеричны; угол Людовика выражен слабо. Ширина межреберных промежутков составляет 1.5 см; ребра имеют прямое направление; лопатки симметричны, плотно прилежат к спине. Эпигастральный угол тупой.

Динамический осмотр:

Тип дыхания- грудной, ЧДД 22 в минуту. Выдох усилен, дыхание частое, затрудненное, свистящее.

При пальпации грудная клетка безболезненная, резистентная, ослаблено голосовое дрожание на симметричных участках грудной клетки, над всей поверхостью легких.

При сравнительной перкуссии тон – коробочный над всей поверхностью легких. Очагов воспалительных процессов не выявлено. Экскурсия грудной клетки =5 см.

Нижние границы легких

Топографические линии	Справа	Слева
l. parasternalis	4-е межреберье	-
l. medioclavicularis	6-е ребро	-
l. acillaris anterior	7-е ребро	7-е ребро
l. acillaris media	8-е ребро	8-е ребро
l. acillaris posterior	9-е ребро	9-е ребро
l. scapularis	10-е ребро	10-е ребро
l. paravertebralis	Остистый отросток 11 грудного позвонка	Остистый отросток 11 грудного позвонка

Аускультативно выслушивается ослабленное везикулярное дыхание над всеми легочными полями , сухие хрипы при вдохе и в конце выдоха над всей поверхностью легких, фаза выдоха удлинена(норма 1:3). Бронхофония одинакова на симметричных участках грудной клетки.