Предварительный диагноз и его обоснование

Симптомы, полученные при обследовании больного:

1. Слабые ноющие боли в области сердца;

2. Длительный дующий связанный с I тоном систолический шум, максимиально выслушиваемый в области верхушки сердца (I точка), проводящийся в левую подмышечную область;

3. Тахикардия (ЧСС 98 в минуту);

4. Повышение температуры тела до 38,3⁰С (фибрильная);

5. ЧДД 24 в минуту (тахипноэ) и одышка;

6. Боль в области коленных суставов, которая усиливается при небольших движениях;

7. Припухлость и краснота обеих коленных суставов;

8. Головная боль;

9. Слабость, снижение работоспособности, отсутствие аппетита и нарушение сна.

Имеющие синдромы:

1. Синдром поражения эндокарда (ведущий):

- слабые ноющие боли в области сердца;

- длительный дующий связанный с I тоном систолический шум, максимиально выслушиваемый в области верхушки сердца (I точка), проводящийся в левую подмышечную область.

2. Синдром поражения суставов:

- боль в области коленных суставов, которая усиливается при небольших движениях;

- припухлость и краснота обеих коленных суставов.

3. Воспалительно-интоксикационный:

- повышение температуры тела до 38,3⁰С (фибрильная);

- головная боль;

- слабость, снижение работоспособности, отсутствие аппетита и нарушение сна.

- тахикардия (ЧСС 98 в минуту)

4. Дыхательной недостаточности:

- ЧДД 24 в минуту (тахипноэ) и одышка.

5. Клинико-анамнестический:

- частые респираторные заболевания, в том числе и тонзиллиты.

Предварительный диагноз

Данные опроса, осмотра, пальпации, перкуссии и аускультации позволяют предположить острой ревматической лихорадки.

Ds. Острая ревматическая лихорадка: кардит (митральный вальвулит), мигрирующий полиартрит. ХСН IIА.

План обследования

1. Бактериологическое исследование посевов материала из носоглотки;

2. Общий анализ крови;

3. Биохимический анализ крови (показатели, отражающие активность воспалительного процесса: протеинограмма, фибриноген, С-реактивный белок (СРБ)

4. Серологическое исследование: выявление антистрептококковых антител: антистрептолизина О (АСЛ-О).

5. Общий анализ мочи;

6. Электрокардиография (ЭКГ);

7. Эхокардиография (Д-Эхо-КГ);

8. Рентгенография органов грудной клетки.

Результаты лабораторных и инструментальных исследований:

1. Бактериологическое исследование посевов материала из носоглотки:

Из исследуемого материала выделен бета-гемолитический стрептококк группы А (5*10⁴КОЕ/мл).

2. Общий анализ крови:

Эритроциты - 4,1х10¹² л

Hb - 124 г/л

Цвет. показатель- 0,96

Лейкоциты – 11,2х10⁹ /л

Палочкоядерные - 14%

сегментоядерные- 56%

Лимфоцитов- 20%

Моноцитов- 9%

CОЭ - 37 мм/ч

3. Биохимический анализ крови:

Общ. белок 76 г/л

СРБ – 54мг/л

Фибриноген 14 г/л

Билирубин общ. - 13 мкмоль/л

Сахар - 5,5 ммоль/л

Мочевина - 4,6 ммоль/л

4. Серологическое исследование:

Антистрептолизин О (АСЛ-О) 414 МЕ/мл (референсные значения до 200 МЕ/мл);

5. Общий анализ мочи:

Цвет - темно-желтый

Белок - 0,078 г/л

Прозрачность - прозрачная

Сахар - отсутствует

Реакция – слабокислая (6,8)

Уробилин - отсутствует

Уд. вес - 1,017

Желч. пигменты - отсутствуют

Лейкоциты 1-3 в поле зрения

Эритроциты свеж. 0-1 в поле зрения

Эпителий плоский 0-1 в поле зрения

Кристаллы: нет

Цилиндры: нет

6. Д-Эхо-КГ:

Уплотнение створок митрального клапана с регургитацией 1-2ст. Сократительная способность левого желудочка не нарушена.

7. ЭКГ:

Снижение вольтажа зубцов во всех отведениях.

8. Рентгенография органов грудной клетки:

Патологических изменений не обнаружено.