- •17-26 Нету
- •3. Синдром воздушной полости в легком, соединенной с бронхом и синдром пневмоторакса.
- •2. Пневмоторакс.
- •4. Синдром эмфиземы легких.
- •1.Фиброторакс
- •2.Синдром обтурационного ателектаза
- •9. Синдром коронарной недостаточности
- •11. Синдром хронической сердечной недостаточности.
- •12. Синдром острой сосудистой недостаточности
- •13. Синдром артериальной гипертензии.
- •15. Синдром гипертензии малого круга кровообращения.
- •16. Синдром хронического легочного сердца
- •5. Клинико-анамнестический
- •17. Синдром поражения тонкой кишки. (энетериты)
- •18. Синдром поражения толстой кишки (колиты)
- •19.Синдром острого живота
- •20. Синдром пищеводного, желудочного, и кишечного кровотечения
- •21.Синдром паренхиматозной (печеночной) желтухи
- •23 Вопрос Гемолитическая (надпеченочная) желтуха
- •24 Вопрос Синдром портальной гипертензии.
- •25 Вопрос синдром печеночно-клеточной недостаточности.
- •26. Синдром желчной колики
- •31. Синдром анемии
- •32. Геморрагический синдром
21.Синдром паренхиматозной (печеночной) желтухи
СИНДРОМ ЖЕЛТУХИ
В связи с тем, что появление истинной желтухи всегда связано с гипербилирубинемией, а в обмене билирубина ведущую роль играет печень, синдром желтухи принято рассматривать в группе печеночных синдромов. Желтуха связано с нарушением равновесия между образованием билирубина и его выделением. Эти процессы могут быть связанными не только с патологией печени, но так же с чрезмерным образованием билирубина при гемолизе, либо с нарушением оттока желчи из желчных протоков в двенадцатиперстную кишку. Поэтому в группе желтух принято выделять собственно печеночную (паренхиматозную) желтуху, гемолитическую (надпеченочную) и механическую (подпеченочную) желтухи.
Паренхиматозная желтухавозникает вследствие повреждения гепатоцитов и желчных капилляров, и связана с нарушением захвата, связывания и выделения билирубина. В связи с этим существует три патогенетических и клинических формы паренхиматозной желтухи.
Печеночно-клеточная желтуха. В ее происхождении основную роль играет нарушение целостности и проницаемости мембраны гепатоцитов с выходом прямого и непрямого билирубина в кровь. Клинически печеночно-клеточная желтуха характеризуется яркой желтушной окраской кожи. Сочетается с синдромами гепатомегалии, печеночно-клеточной недостаточностью, а при циррозе печени – с портальной гипертензией. При биохимическом исследовании определяются синдром цитолиза, мезенхимально-восполительный синдром. Печеночно-клеточная желтуха наблюдается при острых вирусных гепатитах, хроническом гепатите, циррозе печени и Гепато-целлюлярном раке. Она так же характерна для гепатитов при инфекционных заболеваниях,
Холестатическая желтуха с внутрипеченочным холестазом. В ее происхождении основную роль играет нарушение формирования желчной мицеллы и экскреции желчи непосредственно из гепатоцита или внутрипеченочных желчных канальцев. Причиной развития внутрипеченочного холестаза является нарушение микросомальных ферментов. Это ведет к образованию плохо растворимых желчных кислот и подавлению активности Na+, К+, АТФазы. Холеститическая желтуха с внутрипеченочным холестазом наиболее часто сопровождает острые токсические гепатиты, в первую очередь – лекарственные и алкогольные, первичный билиарный цирроз печини, холестаз беременных. Она сопровождается преобладаем в сыворотке крови повышения прямого (коньюгированного билирубина, повышением уровня холестерина, желчных кислот, щелочной фосфатазы и, в обязательном порядке – ферментов цитолиза: АЛАТ, АСАТ, ГГТП, ЛДГ-5 фракции. Выделение уробилиновых тел с калом и мочой понижено или отсутствует. Клинически выявляется характерный зуд кожи.
Ферментативная или энзимопатическая желтуха обусловлена недостаточностью ферментов, ответственных за захват, конъюгацию или экскрецию билирубина. Гипербилирубинемия вызвана преимущественным нарушением одной из фаз внутри печеночного обмена билирубина.
Синдром Жильбера и Криглера-Наджара развивается вследствие понижения конъюгации и захвата билирубина. В крови повышено содержание непрямого билирубина, билирубинурия отсутствует, количество уробилиновых тел в кале и моче не изменено. Функциональные пробы печени нормальные. Синдромы Дубина-Джонсона и Ротора развиваются вследствие нарушения экскреции билирубина. В сыворотке крови повышается преимущественно содержание прямого билирубина, наблюдается билирубинурия, а содержание уробили новых тел в кале и моче - понижено.
Виды паренхиматозных желтух:
Признаки |
Печеночно-клеточная |
Энзимопатическая |
Холестатическая с внутрипеченочным холестазом |
Патогенетическая сущность |
Нарушение целостности и проницаемости мембраны гепатоцитов с выходом прямого и непрямого (Б) в кровь. |
Недостаточность ферментов, ответственных за захват, коньюгацию и экскрецию билирубина из печеночных клеток в желчные канальцы. |
Нарушение формирования желчной мицеллы и экскреции желчи непосредственно из гепатоцита или внутрипеченочных желчных канальцев вследствие нарушения микросомальных ферментов |
Причины |
Инфекционные: вирусный гепатит, лептоспироз. Токсические: отравление грибами, соединениями фосфора, мышьяка, непереносимость лекарств. |
Наследственные при синдроме Жильбера, синдроме Ротора, синдроме Дабина-Джонсона. |
Криптогенная при первичном билиарном циррозе печини, дисгормональная при холестазе беременных, токсическая или токсико-аллергическая при острых лекарственных и алкогольных гепатитах.
|
Жалобы |
Желтшное окрашивание кожи, обесцвечивание кала; моча цвета пива. болезненность в правом подреберье, |
Периодическое ожелтение склер. |
Ощущение давления, распирания в области правого подреберья , Выраженная билиарная диспепсия: понижение аппетита, тошнота, рвота, вздутие и урчание в животе вследствие расстройства секреции желчи, Характерный кожный зуд, не снимающийся симптоматическими препаратами, часто предшествующий желтухе, Ахоличный кал, темная моча. |
Анамнез |
Инфекционная или токсическая причина |
Возникновению проявлений предшествует нервное переутомление и сильное физическое напряжение. |
Возникновению может предшествовать прием алкоголя и его суррогатов, лекарственных препаратов, в частности – анаболических стероидов или гормональных противозачаточных средств. Возможен идеопатический (криптогенный) характер. |
Осмотр |
Желтшное окрашивание на склерах глаз, нижней поверхности живота, мягком небе, ладонях, подошвах. Цвет может меняться от шафраново-желтого до красноватого; Обесцвечивание кала; Темная окраска мочи (цвета пива). |
Перемежающаяся иктеричность склер (реже желтуха), в некоторых случаях частичное желтушное окрашивание ладоней, подошв, подмышечных областей, носогубного треугольника. |
- особый оттенок желтухи: желтуха имеет яркий, красноватый, рубиновый оттенок, ксантелазмы (отложение холестерина в коже век) |
Перкуссия, пальпация |
Гепатомегалия, иногда может быть спленомегалия. При пальпации болезненность в правом подреберье, печень плотная (при гепатите) или очень плотная (при циррозе). |
Как правило у взрослых размеры печени в норме |
гепатомегалия незначительная, печень умеренно-плотная с гладким краем (при гепатите), бугристая (при циррозе). Спленомегалия не бывает значительной и не сочетается с гиперспленизмом.
|
Лабораторные |
билирубинурия, уробилинурия, уменьшение стеркобилина в кале, билирубинемия (более 20 ммоль/л, соотношение прямого и непрямого билирубина примерно равно), тимоловая проба (более 04ед, сулемовая проба менее 1,8 мл. |
билирубинемия (непрямая фракция при синдроме Жильбера) и прямая фпакцмя при синдромах Дабина – Джонсона и Ротора, белковые осадочные пробы и содержание протромбина в норме). |
Она сопровождается преобладаем в сыворотке крови повышения прямого (коньюгированного) билирубина, повышением уровня холестерина, желчных кислот, щелочной фосфатазы и, в обязательном порядке – ферментов цитолиза: АЛАТ, АСАТ, ГГТП, ГГТФ, ЛДГ-5 фракции. Появление желчных пигментов в моче (билирубин мочи). Выделение уробилиновых тел с калом и мочой понижено или отсутствует. |
Диагностика печеночной желтухи основывается на тщательном изучении анамнеза, клинических данных, определении желчных пигментов и их производных В крови, моче и кале, а также биохимическом исследовании крови, позволяющем оценить функциональное состояние печени. Важнейшими инструментальными методами являются ультразвуковое исследование и пункционная биопсия печени
22 вопрос Механическая (подпеченочная) желтуха возникает при обтурации конкрементом или опухолью печеночного или общего желчного протока, ампулы Фатерова соска, а так же при послеоперационном сужении общего желчного протока.
Жалобы: при желчнокаменной болезни желтухе нередко предшествуют приступообразные интенсивные боли в правом подреберье (желчная колика), тошнота, рвота. Характерен зуд кожи, обесцвечивание кала и потемнение мочи (цвета пива).
Объективные данные: осмотр – выраженная желтушность склер и кожи (при длительном существовали желтухи темно-оливковый или желто-зеленый цвет кожных покровов), расчесы на коже. Пальпация: может пальпироваться увеличенный, болезненный желчный пузырь, напряжение в правом подреберье, положительные симптомы Георгиевского-Мюсси, Ортнера, Кера и др., при раке может пальпироваться увеличенный безболезненный желчный пузырь (симптом Курвуазье).
Биохимический анализ крови: повышен общий билирубин за счет связанного (прямого) билирубина, повышено содержание холестерина, бета-липопротеидов, желчных кислот, щелочной фосфатазы.
Анализ мочи: моча цвета пива с желтой пеной при взбалтывании, качественная реакция на билирубин положительная, качественная реакция на уробилин отрицательная.
Анализ кала: ахоличный (белый), стеркобилин в кале не опреляется, стеаторея с преобладанием кристаллов жирных кислот.
Диагностика основывается на тщательном клиническом обследовании, данных ультразвукового исследования печени, желчного пузыря, поджелудочной железы. При дифференциальной диагностики печеночной и подпеченочной желтух используются эндоскопическое исследование желудочно-кишечного тракта, компьютерная томография, ретроградная панкреатохолангиография, лапароскопия.