Добавил:
Опубликованный материал нарушает ваши авторские права? Сообщите нам.
Вуз: Предмет: Файл:
Экзаменационные ответы по патологии - копия.docx
Скачиваний:
603
Добавлен:
19.06.2017
Размер:
520.88 Кб
Скачать

78. Причины нарушения водно-минерального обмена. Основные виды нарушений, патогенез.

Содержание воды в организме взрослого человека составляет в среднем 60% от массы тела, колеблясь от 45 (у тучных пожилых людей) до 70% (у молодых мужчин). Большая часть воды (35 — 45% от массы тела) находится внутри клеток (интрацеллюлярная жидкость). Внеклеточная (экстрацеллюлярная) жидкость составляет 15 — 25% от массы тела и подразделяется на внутрисосудистую (5%), межклеточную (12 — 15%) и трансцеллюлярную 1 (1 — 3%).

В течение суток человек выпивает около 1,2 л воды, в его организм с пищей поступает около 1 л, около 300 мл воды образуется при окислении пищевых веществ. При нормальном водном балансе столько же воды (около 2,5 л) выделяется из организма: почками (1— 1,5 л), посредством испарения кожей (0,5 — 1 л) и легкими (около 400 мл), а также выводится с калом (50 — 200 мл).

Постоянство объема и осмолярности внеклеточной жидкости поддерживается регуляторными механизмами, главным эффекторным органом которых являются почки. Раздражение осморецепторов гипоталамической области (при повышении осмолярности крови), а также волюморецепторов левого предсердия (при уменьшении объема крови) усиливает освобождение вазопрессина (АДГ) супраоптическим и паравентрикулярным ядрами гипоталамуса. Вазопрессин усиливает реабсорбцию воды в канальцах нефронов. Нарушения водно-электролитного обмена принято делить на обезвоживание (дегидратацию) и задержку воды в организме (гипергидратацию). В зависимости от изменения осмотической концентрации (соотношения воды и электролитов) де- и гипергидратацию в свою очередь подразделяют на три вида: изоосмолярную, гипоосмолярную и гиперосмолярную. Нормальная осмотическая концентрация крови и межклеточной жидкости составляет около 0,3 осмоль/л.

Нарушения водного баланса делят на два основных вида : положительный и отрицательный. Положительный водный быланс( гипергидратация, гипергидрия, в том числе отеки) сопровождается чрезмерным накомплением воды в организме на различных уровнях его организации в результате преобладания поступления воды в организм или образования воды в нем над выведением воды из организма. Отрицательный водный баланс (гипогидратация , гипогидрия, обезвоживание ) сопровождается развитием дефицита воды в организме в результате превалирования выведения воды из организма над поступлением её в организм или образованием её в нём. В зависимости от изменений осмотической концентрации внеклеточной жидкости различают следующие три основных вида дисгидрий: гиперосмолярная( более 300мосмна л-гипери гипогидратация;гипоосмолярная(менее 280 мосм на л гипер и гипогидратация; изоосмолярная ( в пределах нормы- 280-300 мосм на л ) гипер и гипогидратация.

79. Этиология, патогенез, основные клинические и лабораторные проявления различных видов гипогидратации организма. Гипогидратация (hypohydratatio; гипо- + гидратация; син.: гипогидрия, дегидратация) — уменьшение содержания воды в организме.1) гипреосмолярная гипогидратация. Гиперосмолярная гипогидратация характеризуется превалированием потерь воды над её поступлением в организм и эндогенным образованием, а также превалированием дефицита воды над дефицитом солей.

В результате абсолютного или относительного превалирования потерь воды над потерями солей происходит обезвоживание и повышение осмотического давления сначала во внеклеточном, интерстициальном секторе, а затем — во внутриклеточном.

Гиперосмолярная гипогидратация обусловлена действием различных патогенных факторов, приводящих к значительным потерям организмом гипотонической жидкости (из-за сильного потоотделения, гипервентиляции, полиурии, несахарного, сахарного или солевого диабета, а также из-за диареи и рвоты) и недостаточному поступлению воды в организм (из-за её отсутствия в окружающей среде либо невозможности её приёма вследствие расстройств акта глотания, отсутствия ощущения жажды, потери сознания и др.).

В патогенезе развития гиперосмолярной гипогидротации большое значение имеют расстройства различных механизмов, приводящие к преимущественной потере воды из интерстициального и внутрисосудистого секторов (при этом развивается внеклеточное обезвоживание), а затем — к усилению притока воды из внутриклеточного сектора, т.е. к потере воды из этого сектора (что приводит к развитию внутриклеточного обезвоживания). Клинические проявления обусловлены развитием сначала внеклеточного, а затем внутриклеточного обезвоживания, а также потерями солей (они значительно меньше потерь воды). У больных появляются и прогрессируют жажда, общая слабость, адинамия, безразличие к окружающему.

Эти симптомы обычно сменяются беспокойством, возбуждением, спутанностью сознания. Снижается ОЦК, повышается вязкости крови, нарушаются сердечная деятельность и гемодинамика, снижается АД, возникают расстройства дыхания, метаболических процессов, развивается гипоксия, активизируются катаболические процессы, возникают приступы судорог, больных мучает жажда. При дефиците воды в организме более 8 л (более 10-20% массы тела) может наступить смерть.

Следует подчеркнуть, что гиперосмолярная гипергидратация довольно часто развивается у грудных детей в результате значительных потерь воды при гипервентиляции, обусловленной гипертермией, инфекцией, интоксикацией и ацидозом.

Причём у грудных детей, имеющих незрелую ЦНС, гиперосмолярная гипогидратация возникает значительно быстрее и протекает тяжелее, чем у детей более старшего возраста.

Лечение заключается в проведении неотложных лечебных мероприятий, направленных на восстановление объёма воды и солей как во внутриклеточном, так и во внеклеточном секторах. Назначают приём воды, соков, парентеральное введение изотонических или слабо гипертонических растворов, в том числе 5% раствора глюкозы.

2)гипоосмолярная гипогидратация. Характеризуется превалированием потерь электролитов по сравнению с потерями воды, сопровождающимся снижением осмоляльности внеклеточной жидкости.

Среди причин, вызывающих развитие гипоосмолярной гипогидратации, следует назвать потери электролитов и воды, обусловленные такими причинами:

- неоднократная рвота, длительная диарея, профузное потоотделение; полиурия, возникающая при протеинурии; несахарный, сахарный или солевой диабет, хроническое повреждение почек;

- диализ с низкой осмоляльностью диализирующих растворов;

- частичное восстановление объёма жидкости путём употребления изотонических растворов и воды без солей;

- недостаточность минералокортикоидной функции коры надпочечников;

- бесконтрольное использование диуретиков.

Патогенез и клинические проявления обусловлены уменьшением объёма и осмоляльности внеклеточной жидкости и увеличением объёма внутриклеточной жидкости. Основными симптомами развивающихся гиповолемии и обезвоживания считают снижение ОЦК, повышение вязкости крови, уменьшение ударного и минутного объёма сердца, гипоперфузию тканей и органов, расстройства микрогемоциркуляции в них, гипоксию смешанного типа (циркуляторную, гемическую, респираторную и даже тканевую), уменьшение выделения мочи, слюны и других физиологических жидкостей, сухость слизистых оболочек и кожи, уменьшение эластичности тургора кожи, обморок или коллапс, различные нервно-психические расстройства, вплоть до возникновения судорог. Следует подчеркнуть, что у больных отсутствует чувство жажды (из-за гипергидратации клеток и незначительной гипоосмолярности крови). Лечение гипоосмолярной гипогидратации должно быть направлено на устранение или снижение действия причинных факторов, но главное — на восстановление нормальной осмоляльности (путём назначения необходимых электролитов, особенно содержащих ионы натрия), нормализацию объёма крови и интерстициальной жидкости (путём введения растворов, коллоидов, белков), а также нормализацию метаболических и функциональных процессов (путём назначения антигипоксантов, анти-оксидантов, витаминов, адаптогенов и др.). Лечение осуществляют при постоянном контроле содержания электролитов во внеклеточном секторе, особенно в крови.

3.изоосмолярная гипогидратация. Характеризуется эквивалентным снижением в организме воды и электролитов на фоне сохраненной изотоничности внутриклеточного и внеклеточного секторов. Этиология. К возникновению этого состояния обычно приводят различные обширные механические и термические повреждения тканей, сопровождающиеся значительной кровопотерей и потерей изотонических жидкостей, профузное потоотделение и диарея , обильная повторяющаяся рвота , длительное использование мочегонных средств приводящих к значительной полиурии. Патогенез и клинические проявления изоосмолярной гипогидратации обусловлены в основном потерями внеклеточной жидкости ососбенно крови. При этом возникают и прогрессируют гипоксия , расстройства системного , регионарного и микроциркуляторного кровообращения , иногда завершающиеся развитием гиповолемического шока. Утрата внеклеточной жидкости более 6—7% массы тела может привести к смерти. В случае значительных потерь пищеварительных соков нарушается кислотно –основное состояние крови и тканей в виде развития метаболического ацидоза , либо алкалоза . Лечение сводится к приему напитков , чая, вода, введению внутрь и парентерально значительного количества изотонических солевых растворов , 5% р-ра глюкозы.

80. Этиология, патогенез, основные клинические и лабораторные проявления различных видов гипергидратации организма. Гипергидратация. Эта форма нарушения возникает вследствие либо избыточного поступления воды в организм, либо недостаточного ее выведения. В ряде случаев эти два фактора действуют одновременно. 1) гиперосмолярная гипергидратация. Гиперосмолярная гипергидратация характеризуется положительным водным и электролитным балансом. Возникает, когда осмотическое давление (осмоляльность) внеклеточной жидкости превышает нормальные величины и величины, определяемые во внутриклеточной жидкости.

Гиперосмолярная гипергидратация обусловлена введением в организм гипертонических растворов в объёмах, превышающих возможности выделительной системы (кожи, слизистых пищеварительной системы, особенно почек). Это возможно в следующих случаях:

- вынужденное питьё морской воды, солёных растворов, употребление в пищу солёных продуктов при отсутствии обычных продуктов и пресной воды;

- бесконтрольное введение в организм солевых растворов, особенно на фоне ограничения или прекращения выделения почками, а также кожей и пищеварительным трактом как воды, так и солей.

В патогенезе развития гиперосмолярной гипергидратации важную роль играет чрезмерный синтез минералокортикоидов (первичный или вторичный гиперальдостеронизм), а также глюкокортикоидов (синдром или болезнь Иценко-Кушинга), паратгормона и сниженное образование и действие артериального Na-уретического фактора, АДГ, инсулина.

Клинические проявления обусловлены внеклеточной гипергидратацией и/или гиперосмолярностью (сердечные отёки, отёк лёгких и/или мозга, повышение объёма циркулирующей крови, сердечного выброса, АД, центрального венозного давления, нарушение дыхания, гипоксия смешанного типа, нервно-психические расстройства, ощущение жажды) и внутриклеточной гипогидратацией и/или гиперосмолярностью в связи с мобилизацией внутриклеточной жидкости и переходом её во внеклеточное пространство (усиление жажды, гипоксии, нервно-психических расстройств, общего возбуждения, беспокойства, судороги, сменяющиеся развитием и прогрессированием заторможенности, снижение рефлексов, вплоть до их отсутствия, и потеря сознания при развитии гиперосмотической комы).

Лечение заключается в использовании лечебных мероприятий и лекарственных средств, обеспечивающих удаление из организма как солей, так и воды (введение диуретиков, салуретиков, ингибиторов альдостерона и/или ангиотензина-П), а также ослабляющих психоэмоциональное напряжение (назначение нейротропных, седативных средств, фитоадаптогенов и др.).

2)изоосмолярная гипергидратация. Изоосмолярная гипергидратация характеризуется положительным водным балансом (увеличением объёма внеклеточной жидкости) с нормальной осмоляльностью. При этой патологии не происходит перераспределения жидкости между внутри- и внеклеточным секторами, имеющими нормальную осмоляльность.

Изоосмолярная гипергидратация обусловлена либо введением в организм значительного количества изотонических растворов (хлорида натрия или калия и др.), либо развитием различных видов патологии, сопровождающихся гипопротеи-немией (например, печёночная недостаточность, нефротический синдром, а также голодание), повышением проницаемости сосудистых стенок (интоксикации, инфекции, гиповитаминозы С, Р и др.), либо возникновением недостаточности кровообращения (венозный застой) и лимфообращения (лимфостаз) и др.

В патогенезе развития изоосмолярной гипергидратации важное место занимает увеличение количества жидкости в интерстициальном секторе (приводящее к отёчному синдрому) и в трансцеллюлярном секторе (формирующее водянки тех или иных полостей). Клинически изоосмолярная гипергидратация проявляется сначала гиперволемией, увеличениием ОЦК, сердечного выброса, периферического сосудистого сопротивления, АД, а позже — развитием сердечной недостаточности и разнообразных по механизму развития отёков (в результате нарушения гемодинамики, особенно в связи с увеличением венозного давления, повышения проницаемости мембран или снижения онкотического давления).

Лечение направлено на более быстрое и эффективное уменьшение количества жидкости во внеклеточном секторе (сосудах, интерстициальном и трансцеллюлярном пространствах) организма путём прекращения дальнейшего введения в организм изотонических растворов, нормализации нарушенного крово- и лимфообращения, проведения противоотёчной терапии, ослабления и ликвидации основного заболевания. В качестве важных лечебных средств выступают мочегонные, кардиотропные и вазоактивные средства.

3) гипоосмолярная гипергидратация. Гипоосмолярная гипергидратация характеризуется избыточным накоплением внеклеточной жидкости, имеющей сниженную осмоляльность, а также увеличением количества внутриклеточной жидкости из-за её избыточного перехода из внеклеточного сектора. Как правило, это сопровождается развитием водного отравления.

Этиология:

- многократный приём избыточного количества жидкостей (воды, напитков) с пониженным содержанием в них солей;

- длительный приёмом малого количества бессолевой пищи;

- длительно протекающие патологические процессы, характеризующиеся выраженной активизацией катаболических процессов (хроническая интоксикация, инфекция, туберкулёз, голодание), обусловливающих увеличенное образование эндогенной воды;

- проведение перитонеального диализа, при котором поступление в организм воды превалирует над её выведением;

- внутривенные инфузии большого количества изотонического раствора глюкозы, усиленно потребляемой клетками, и т.д.

В патогенезе развития гипоосмолярной гипергидратации существенная роль принадлежит увеличению в организме не только внеклеточной, но и внутриклеточной гипергидратации со сниженной осмоляльностью этих секторов, особенно при повышении синтеза АДГ и ограничении выведения жидкости из организма в результате олигурии, анурии и отсутствия потоотделения.

Клинические проявления обусловлены быстро развивающимся увеличением количества воды во всех секторах организма, сопровождающимся набуханием клеток и развитием синдрома водного отравления. Основные симптомы: прогрессирующее увеличение массы тела, развитие и нарастание отёков, ухудшение общего состояния, нарастание слабости, ощущение разбитости, быстрая утомляемость, рвота, не приносящая больному облегчения. В последующем развиваются и усиливаются нервно-психические расстройства, спутанность и потеря сознания, судороги и гипоосмотическая кома, заканчивающаяся иногда летальным исходом.

Лечение гипоосмолярной гипергидратации проводят с целью удаления избытка воды путём применения диуретиков на фоне ограничения приёма жидкостей. Показано применение потогонных воздействий. В целях нормализации осмоляльности секторов организма назначают инфузии растворов натрия.

81. Отек: определение, виды, этиология, патогенез. Особенности патогенеза сердечных, почечных (нефротических и нефритических), печеночных, эндокринных и голодных отеков. Отёки (oedema, ед. ч.) — избыточное накопление жидкости в тканях и серозных полостях организма, проявляющееся изменениями их объема и других физических свойств (тургор, эластичность и др.), нарушением функции тканей и органов. Отеки — важный симптом различных патологических процессов, позволяющий распознать общие и местные расстройства кровообращения, болезни почек, печени, эндокринной системы и другие причины нарушения водно-солевого обмена. По виду отечной жидкости различают транссудаты , экссудаты и слизи. По месту расположения транссудата различают ансарку- отек подкожной клетчатки и водянка –отек какой-либо полости тела. Общность некоторых механизмов возникновения, а также клинические проявления, прогностическое значение отеков определили отношение к ним как самостоятельному клиническому синдрому, требующему специального лечения, нередко наряду с терапией основного заболевания. Причины отёка

Причины нарушения оттока и задержки жидкости в тканях различны, в связи с чем выделяют отёки гидростатические, при которых главную роль играет повышение давления в капилляре; гипопротеинемические, главная причина образования которых — уменьшение содержания в плазме крови белков, особенно альбуминов, и понижение коллоидно-осмотического (онкотического) давления плазмы крови с выходом жидкости из кровеносного русла в ткани; мембрано-генные, образование которых обусловлено повышением проницаемости капилляров вследствие их токсических повреждений, воспалительного процесса, нарушения нервной регуляции. Отеками чаще сопровождаются болезни почек (острый и хронический гломерулонефрит, нефротический синдром) и сердечно-сосудистой системы с недостаточностью кровообращения: поражения вен (закупорка полых вен): болезни печени (цирроз печени, закупорка печеночных вен); заболевания эндокринной системы (гипотиреоз, сахарный диабет); гипоонкотические состояния, например при тяжелых онкологических процессах (кахектические отеки). Другими причинами развития отеков являются алиментарная дистрофия, беременность, токсикоз при использовании некоторых лекарственных препаратов (эстрогенные оральные контрацептивы), быстрое внутривенное введение большого количества жидкости и др. Выделяют особые формы отеков: отек легких, отек головного мозга, отек гортани. Клинические отеки при сердечной недостаточности характеризуются симметричностью, постепенным нарастанием в нижележащих точках туловища (в горизонтальном положении больного), на нижних конечностях. Кожа на ощупь чаще холодная, нередко цианотичная. Среди клинических симптомов поражения сердца выявляются одышка, застойные хрипы в задненижних отделах легких, полостные отеки, особенно гидроторакс (чаще правосторонний), гепатомегалия. Нефротические отеки локализуются на лице (проявляются преимущественно в утренние часы), на передней брюшной стенке, конечностях, довольно быстро смещаются при перемене положения тела. Отечная кожа суховатая, мягкая, бледная, иногда блестящая. Часто возникает асцит, реже гидроторакс. Одышки, как правило, не наблюдается. Характерны выраженная протеинурия, гипопротеинемия и другие проявления патологии почек.

Нефритический отек развивается быстро в самых ранних стадиях острого гломерулонефрита (см. Нефриты). Отечная кожа бледная, плотноватая, обычной температуры. Отеки локализуются преимущественно на лице, а также на верхних и нижних конечностях. Иногда обнаруживаются гидроторакс, гидроперикард. Характерны артериальная гипертензия, гематурия и протеинурия, гипопротеинемия. Почечный кровоток и клубочковая фильтрация снижены.

Отеки при циррозе печени, как правило, возникают в поздних стадиях болезни при выраженной портальной гипертензии. Проявляются асцитом, отеками на ногах, редко гидротораксом. Отечная кожа плотноватая, теплая. Выявляются признаки основного заболевания, а также анемия, гипоальбуминемия, гипонатриемия, гипокалиемия. Секреция альдостерона и вазопрессина повышена

Тут вы можете оставить комментарий к выбранному абзацу или сообщить об ошибке.

Оставленные комментарии видны всем.