•При ОА гиалуронан при механической перегрузке деполимеризуется, что сопровождается разрушением протеогликановых макромолекул (агреканов). Частичное разрушение гиалуронана может быть вызвано избыточной активностью ферментов, которые упоминались ранее. Все это в конечном итоге приводит к нарушению механических свойств ткани сустава и в конечном итоге – к выраженной дисфункции сустава. Таким образом, гиалуронан играет важную роль в обеспечении механической прочности суставного хряща у здоровых лиц и при патологии. Этот тезис лег в основу создания лекарственных препаратов на основе гиалуроновой кислоты, которые активно используются в современной стратегии лечения ОА.
Молекулярная физиология гиалуронана (Лучихина Л.В.)
Первичные патогенетические факторы ОА
К первичным патогенетическим факторам ОА относятся
недостаточный синтез протеогликанов в пораженном хряще, фрагментация
уменьшение содержания протеогликановых агрегатов
усиление катаболических процессов
экспрессия супероксидных радикалов
активация коллагеназы и фосфолипазы А2
редуцированный синтез гиалуроновой кислоты синовиоцитами В, гиперпродукция интерлейкина (ИЛ) 1 и фактора некроза опухоли α, а также гиперпродукция простагландина (ПГ) Е2 .
Эти патогенетические факторы приводят к
дегенерации хряща с уменьшением его объема, формированию остеофитов, склерозу субхондральной кости, фиброзу суставной капсулы.
Факторы риска развития ОА
•пожилой возраст
•женский пол
•высокую физическую активность
•ожирение, которое является независимым фактором риска развития гонартроза, особенно у женщин с двусторонней локализацией поражения
•высокая минеральная плотность костной ткани
•травмы в анамнезе
•применение заместительной гормональной терапии
•низкое потребление антиоксидантов, витамина С и D
•слабость квадрицепса, интенсивная спортивная активность
•курение
Факторы риска прогрессирования
•пожилой возрастгонартроза
•недостаточное потребление витамина D
•заместительная гормональная терапия
•питание с дефицитом антиоксидантов и витамина С
•вялотекущий синовит
•интенсивная спортивная активность
•субхондральный костный отек по данным магнитно- резонансной томографии (МРТ)
Следует помнить, что возраст не является причиной развития остеоартроза ! Возраст вносит:
-вклад в увеличение риска дегенерации хряща
-вклад в уменьшение способности хряща восстанавливаться
Клиническая картина ОА
определяется его длительностью
степенью тяжести
числом пораженных суставов, но в первую очередь локализацией
ОА коленного сустава доминирует среди других клинических субтипов заболевания.
При ОА коленного сустава первые симптомы появляются в 38–40 лет и быстро нарастают. Гонартроз существенно чаще наблюдается у женщин, особенно при наличии ожирения.
Клиническая картина гонартроза и возможный объем движений во многом связаны с локализацией поражения:
медиальная область коленного сустава (75%)
латеральная (35%)
пателлофеморальная (48%).
Наиболее характерным является тибиофеморальный ОА с поражением медиальной части сустава. Латеральная область тибиофеморального сустава вовлекается, как правило, у женщин с двусторонним гонартрозом и genu-valgum.
Варианты поражения различных отделов коленного сустава: латеральный -35%, медиальный - 65%, пателло-феморальный - 48%.
Причины суставной боли
Обусловлены вовлечением в патологический процесс:
•кости (периостит, субхондральные переломы, повышение внутрикостного давления),
•синовиальной оболочки (воспаление, раздражение чувствительных нервных окончаний остеофитами) и
•периартикулярных тканей (мышечный спазм, нестабильность сустава).
Возможны и другие ее причины, например, травматизация тканей остеофитами, дегенеративные изменения в периартикулярных тканях, нарушение кровообращения суставов или при вторичной фибромиалгии.
шесть основных вариантов болевого
синдрома при ОА
каждый из которых имеет характерные клинические особенности и основной механизм развития.
•Механический ритм боли характеризуется развитием боли в период нагрузки с максимальной выраженностью к вечеру. Он связан с прямой убылью количества хряща в суставе и, в этой связи, падением механической нагрузки преимущественно на субхондральную кость.
•Венозный тип боли отличается максимальной выраженностью в первой половине ночи, уже при отсутствии повседневной нагрузки, в горизонтальном положении при попытке заснуть. Он связан с нарушением венозного оттока из зон субхондральной кости и, вследствие этого, развитием феномена венозного стаза, который и раздражает интерорецепторы кости.
•Воспалительный ритм боли характеризуется так называемыми стартовыми болями, болями в первую половину дня при еще незначительной бытовой нагрузке. Он связан с развитием воспаления в синовиальной оболочке сустава, так называемым реактивным синовитом.
Варианты болевого синдрома при ОА
•Локальный тип боли проявляется исключительно местной резкой болезненностью в области пораженного сустава, когда больной может показать и самостоятельно нащупать максимально болезненные участки периартикулярных тканей. Этот тип боли связан с развитием воспаления в местах прикрепления сухожилий к капсуле сустава (периатрит, энтезит) и чаще всего случается в области внутренней поверхности коленного сустава, особенно у женщин.
•Рефлекторный тип боли представляет отраженный тип боли и, как правило, не связан с поражением сустава, в котором локализуется. Он связан с поражением вышележащего сустава и в своей основе имеет чисто рефлекторный характер. Чаще всего это боли в коленном суставе при поражении тазобедренного.
•Мышечный тип боли имеет в своей основе перераспределение тонуса мышц, образующих каркас пораженного сустава, чаще всего вследствие уже наступившей деформации этого сустава.
•Важность такой детализации типов болевого синдрома при ОА состоит в правильном выделении основных механизмов развития боли у больного и выбора персональной тактики лечения!