ОБНИНСКИЙ ИНСТИТУТ АТОМНОЙ ЭНЕРГЕТИКИ –

Филиал Федерального государственного автономного образовательного учреждения высшего профессионального образования

«Национальный исследовательский ядерный университет «МИФИ»

(ИАТЭ НИЯУ МИФИ)

Медицинский факультет

П л а н

клинического обследования больного и написания истории

болезни в терапевтической клинике

со справочником нормативов клинико-лабораторных,

биохимических, функциональных и эндоскопических

методов обследования

учебное пособие для медицинских вузов

Обнинск 2015 г

Учебное пособие для медицинских вузов: Составитель: заведующий кафедрой терапии медицинского факультета ИАТЭ НИЯУ МИФИ, д.м.н. профессор Н.К. Вознесенский, – Обнинск, 2013 – 96 с.

Учебное пособие подготовлено к печати и опубликовано при участии студентов 3 курса медицинского факультета ИАТЭ НИЯУ МИФИ

МЕТОДИКА ОБСЛЕДОВАНИЯ БОЛЬНОГО

В ТЕРАПЕВТИЧЕСКОЙ КЛИНИКЕ

Общие сведения

1. Фамилия, имя, отчество.

2. Возраст.

3. Национальность.

4. Образование.

5. Место работы.

6. Занимаемая должность.

7. Домашний адрес.

8. Дата поступления в клинику (для неотложных и экстренных больных - часы и минуты).

I. Расспрос больного Жалобы больного.

При написании истории болезни терапевтического больного в раздел «жалобы» заносятся жалобы больного, предъявляемые им в день начала курации и приводятся их детальная характеристика. Если возможно, лучше записывать слова самого больного.

Примечание: при отсутствии у больного жалоб в момент опроса в палате, студенты 3 - 4 курсов заносят в этот раздел жалобы, с которыми больной поступил в клинику (жалобы при поступлении) и подробно детализируют их.

Необходимо выделить

• основные жалобы

• дополнительные жалобы

• общие жалобы.

Основные жалобы характеризуются следующими признаками

• указывают на морфологическую структуру, вовлеченную в патологический процесс (locus morbi - место болезни) т.е. систему организма, нарушение которой лежит с основе заболевания,

• как правило, характеризуют основные патогенетические механизмы болезни,

• характеризуют тяжесть состояния пациента

• при расспросе предъявляются больным самостоятельно.

Дополнительные жалобы, напротив, больной предъявляет фрагментарно, для их получения врач должен задать больному и получить на него конкретный ответ. Формулировка конкретного вопроса при целенаправленном расспросе зависит от степени понимания врачом патогенетических механизмов основных жалоб, функционального единства организма.

Общие жалобы характеризуют неспецифическую реакцию организма на заболевание: лихорадка, слабость, недомогание, снижение трудоспособности и др.

Все без исключения жалобы в процессе сбора требуют детализации и осмысления.

Методики сбора жалоб.

С самого начала сбора жалоб врач должен контролировать и направлять рассказ больного, задавая наводящие и детализирующие вопросы. При условии правильного понимания врачом патогенеза заболевания основные жалобы с достаточной степенью точности позволяют определить, какой орган или система вовлечены в патологический процесс. Практически для каждой системы организма характерны вполне определенные основные жалобы. При заболеваниях бронхо-легочной системы это кашель, одышка или удушье, боли в грудной клетке связанные с актом дыхания, кровохарканье или легочное кровотечение. При заболеваниях сердца основными являются жалобы на боль в области сердца ночные приступы удушья, вынужденное положение, периферические отеки и боли в правом подреберье. Детально основные жалобы разбираются при изучении семиотики и синдромологии болезней внутренних органов и систем.

Сбор дополнительных жалоб представляет для врача определенные трудности в связи с тем, что больные в ряде случаев не акцентируют на них достаточное внимание, а то и вовсе пренебрегают ими в беседе с врачом. В связи с этим дополнительные жалобы следует собирать активно, исходя из понимания функционального единства организма и патогенеза заболевания в процессе проведения опроса относительно той системы, на вероятное поражение которой указывают основные жалобы.

Общие жалобы как и дополнительные, патогенетически связаны с патологическим процессом, однако они характеризуют неспецифическую реакцию организма на заболевание. К общим относятся жалобы на слабость, недомогание, снижение трудоспособности и др.

Техника опроса при сборе жалоб

Особое внимание следует уделить детализации жалобы на боль. При описании боли для наиболее подробной характеристики следует ответить на следующие вопросы:

- локализация боли,

- ее характер,

- иррадиация,

- условия возникновения/усиления боли (с чем связана боль, что вдет к ее усилению либо повторному возникновению),

- продолжительность: постоянная или приступообразная, и тогда – длительность болевого приступа,

- условия купирования боли (что необходимо предпринять больному для облегчения либо купирования боли),

- чем сопровождается боль.

На что жалуется больной.

Характер жалобы. Например, отрыжка воздухом, либо отрыжка только что съеденной пищей, либо – съеденной накануне пищей; рвота, приносящая либо не приносящая облегченье и т.д.

Время появления (возникает днем, ночью или носит постоянный характер).

Условия возникновения жалобы. Факторы, вызвавшие появление данной жалобы либо приводящие у ее усилению (физическая нагрузка или психическое напряжение, прием пищи, положение тела и т.д.).

Что предпринимает больной для облегчения своего состояния или условия купирования жалобы.

Длительность (продолжительность) присутствия жалобы.

По приведенной примерной схеме вопросов проводится детализация каждой жалобы больного.

Наиболее частой дополнительной жалобой является жалоба на повышение температуры тела. Следует уточнить быстроту и степень повышения, пределы её колебаний в течение суток, длительность лихорадочного периода, характер температурной кривой. Наличие ознобов, потливости и связи лихорадки с другими болезненными явлениями: кашлем, одышкой, болями в животе, желтухой и т.д. Уточнить, предшествуют ли ознобы повышению температуры и появляется ли потливость после её снижения, интенсивность потоотделения, имеются ли преимущественно ночные поты.

Общие жалобы.

Недомогание, слабость, необычная утомляемость, снижение работоспособности, похудание.

Сбор жалоб - это активный процесс, отражающий способность врача к продуктивному контакту с больным. Одновременно - это аналитический процесс, отражающий способность врача к клиническому мышлению. Информационная ценность жалоб зависит от их детализации (аналитическай этап) и способности врача к осмыслению всего комплекса жалоб с патогенетических позиций (синтетический этап). «Правильно собранные жалобы в совокупности с анамнезом способны обеспечить врачу более половины информации, необходимой для установления клинического диагноза» (Р. Хегглин).