Контрольные вопросы.

1. Назовите основные варианты нарушения функции автоматизма сердца.

2. ЭКГ- признаки синусовой тахикардии и ее диагностическое значение.

3. ЭКГ- признаки синусовой брадикардии и ее диагностическое значение.

4. ЭКГ- признаки синусовой аритмии и ее диагностическое значение.

5. Назовите основные варианты нарушения функции возбудимости сердца.

6. Что такое экстрасистолы? Каково их диагностическое значение?

7. Классификация экстрасистол.

8. Признаки синусовых экстрасистол.

9. ЭКГ-признаки предсердной экстрасистолии.

10. ЭКГ-признаки экстрасистолии из атриовентрикулярного соединения.

11. ЭКГ-признаки желудочковой экстрасистолии.

12. Назовите варианты экстрасистол, различающихся по количеству очагов экстрасистолических импульсов.

13. Назовите варианты экстрасистол, различающихся по ритму экстрасистолических импульсов.

14. ЭКГ-признаки сулравентрикулярной блокады.

15. ЭКГ-признаки трепетания предсердий.

16. ЭКГ-признаки мерцания (фибрилляции) предсердий.

17. Перечислите варианты нарушения функции проводимости сердца.

18. ЭКГ-признаки синоатриальной блокады.

19. ЭКГ-признаки внутрипредсердной блокады.

20. ЭКГ-призцакн атриовентрикулярной блокады I степени.

21. Изменения на ЭКГ при различных типах атриовентрикулярной блокады II степени.

22. ЭКГ-признаки полной атриовентрикулярной блокады.

23. В чем проявляется синдром Морганьи-Адамса-Стокса?

24. Что такое синдром Фредерика?

25. ЭКГ-признаки блокады правой ножки пучка Гиса.

26. ЭКГ-признаки блокады левой ножки пучка Гиса.

Схема ориентировочной основы действий

Нарушения функции автоматизма сердца

К нарушениям функции автоматизма сердца (образования импульса и спноаурнкулярном узле) относятся:

- синусовая тахикардия;

- синусовая брадикардия;

- синусовая аритмия;

- синдром слабости синусового узла.

Экт-признаки синусовой тахикардии и ее диагностическое значение.

Синусовой тахикардией называется увеличение ЧСС (более 80 в минуту) при сохранении правильного синусового ритма. ЭКГ-признаки:

- укорочение интервала RR (менее 0,75 сек.);

- увеличение ЧСС (более 80 в минуту);

- сохранение правильного синусового ритма (комплексу QRS предшествует нормальный положительный зубец Р в I, II, aVF, V₄-V₆ отведениях).

Различают физиологическую и патологическую синусовую тахикардию.

Физиологическая синусовая тахикардия отмечается при:

- физической нагрузке;

- стрессах;

- эмоциональных напряжениях.

Патологическая синусовая тахикардия имеет место при:

- тиреотоксикозе (базедовой болезни);

- анемиях;

- миокардите;

- сердечной недостаточности;

- сосудистой недостаточности (коллапсе);

- повышении температуры.

ЭКГ-признаки синусовой брадикардии и ее диагностическое значение.

Синусовой брадикардией называется уменьшение ЧСС (менее 60 в минуту) при сохранении правильного синусового ритма.

ЭКГ-признаки:

- удлинение интервала RR (более 1 сек.);

- ЧСС менее 60 в минуту;

- сохранение правильного синусового ритма (комплексу QRS предшествует нормальный положительный зубец Р и I, II, aVF, V₄-V₆ (отведениях).

Физиологическая синусовая брадикардия отмечается при повышении тонуса блуждающего нерва, встречается у спортсменов. Патологическая сннусовая брадикардия имеет место при:

- инфекционных заболеваниях (грипп, брюшной тиф);

- инфаркте миокарда (нарушение функции автоматизма синусового узла вследствие ишемии);

- повышении внутричерепного давления (раздражение блуждающего нерва);

- микседеме (гипотиреозе);

- уремии;

- воздействии лекарственных препаратов (сердечных глико-зидов, пилокарпина).

ЭКГ-признаки синусовой аритмии и ее диагностическое значение.

Синусовой аритмией называется неправильный синусовый ритм, характеризующийся периодами постепенного учащения и урежения. ЭКГ-признаки:

- интервалы RR неодинаковые (разница составляет более чем 0,1 сек.);

- комплексу QRS предшествует нормальный зубец Р.

Синусовая аритмия связана с дыханием, а именно с неравномерным и нерегулярным образованием импульсов в синусовом узле вследствие колебаний тонуса блуждающего нерва и изменения кровенаполнения сердца во время дыхания. Дыхательная аритмия наблюдается:

- у здоровых людей молодого возраста;

- в период выздоровления при различных инфекционных заболеваниях;

- у молодых больных с нейроциркуляторной дистонией.

ЭКГ-признаки синдрома слабости синусового узла.

Синдром слабости синусового узла возникает вследствие нарушения функции автоматизма синусового узла под влиянием ряда патологических факторов, к которым относятся:

- заболевания сердца (острый инфаркт миокарда, ишемическая болезнь сердца, кардиопатии), ведущие к развитию ишемии, дистрофии, некроза в области синусового узла; интоксикация синусового узла в связи с приемом сердечных гликозидов, β-адреноблокаторов, хинидина;

- гормонально-обменные нарушения;

- купирование приступа пароксизмальной тахикардии, мерцательной аритмии.

ЭКГ-признаки:

- стойкая синусовая брадикардия с отсутствием адекватного учащения сердечных сокращений после физической нагрузки или введения атропина;

- периодическое появление несинусовых ритмов из атрио-вентрикулярного соединения, мерцание, трепетание предсердий,

- наличие синоатриальной блокады;

- чередование периодов выраженной брадикардии и тахикардии (синдром брадикардии-тахикардии).

Нарушения функции возбудимости сердца

К нарушениям функции возбудимости сердца относятся:

1) экстрасистолия:

- предсердная;

- из атриовентрикулярного соединения;

- желудочковая;

2) пароксизмальная тахикардия:

- предсердная;

- желудочковая;

3) трепетание предсердий;

4) мерцание (фибрилляция) предсердий;

5) трепетание и мерцание (фибрилляция) желудочков.

Экстрасистолия и ее диагностическое значение.

Экстрасистолия - внеочередное возбуждение сердца (преждевременное появление сердечного цикла на ЭКГ).

У здоровых людей экстрасистолия является функциональной и возникает при:

- дисфункции вегетативной нервной системы;

- эмоциональных перенапряжениях;

- злоупотреблении крепким кофе, чаем, алкоголем.

Экстрасистолы органического происхождения свидетельствуют о возникновении в миокарде очагов ишемии, дистрофии, некроза, кардиосклероза и наблюдаются при:

- остром инфаркте миокарда;

- ишемической болезни сердца;

- артериальных гипертониях;

- ревматических пороках сердца;

- миокардитах, застойной недостаточности кровообращения.

При изучении экстрасистолии необходимо уметь оперировать рядом понятий:

> интервал сцепления - расстояние от предшествующего экстрасистоле цикла P-QRST основного синусового ритма до экстрасистолы;

> ранние экстрасистолы - начальная часть экстрасистолического комплекса наслаивается на зубец Т предшествующего экстрасистоле цикла P-QRST основного синусового ритма или отстоит от зубца Т этого комплекса не более чем на 0,04 сек.;

> компенсаторная пауза - расстояние от экстрасистолы до следующего за ней цикла P-QRST основного синусового ритма;

> неполная компенсаторная пауза - пауза после предсердной или атриовснтрикулярной экстрасистолы, чуть больше обычного интервала РР (RR);

> полная компенсаторная пауза — пауза после желудочковой экстрасистолы, равна или больше удвоенного интервала RR цикла P-QRST основного синусового ритма;

> экстрасистолы бывают единичные, парные (две экстрасистолы подряд), групповые или залповые (подряд следуют три и более экстрасистол);

> различают монотонные экстрасистолы (исходящие из одного эктопического очага) и политопные (при функционировании нескольких эктопических очагов);

> аллоритмические экстрасистолы (аллоритмии) - правильное чередование экстрасистол с нормальными синусовыми циклами P-QRST;

> бигеминия - экстрасистолы правильно повторяются после каждого нормального синусового комплекса;

> тригеминия - за каждыми двумя нормальными циклами P-QRST следует одна экстрасистола;

> квадригеминия - экстрасистолы возникают после каждого третьего нормального синусового комплекса P-QRST.

ЭКГ-признаки предсердной экстрасистолии:

- преждевременный сердечный цикл P-QRST;

- деформация или изменение полярности зубца Р экстрасистолы;

- желудочковый комплекс QRST экстрасистолы не изменен;

- наличие после экстрасистолы неполной компенсаторной паузы.

ЭКГ-признаки экстрасистолии из атриовентрикулярного соединения:

- преждевременный сердечный цикл;

- зубец Р экстрасистолы отрицательный, предшествует комплексу QRS (экстрасистола из верхней трети атриовентрикулярного соединения), отсутствует (экстрасистола из средней трети соединения) или отрицательный, но расположен после QRS на сегменте ST (экстрасистола из нижней трети соединения);

- желудочковый комплекс QRST экстрасистолы не изменен;

- наличие после экстрасистолы неполной компенсаторной паузы.

ЭКГ-признаки желудочковых экстрасистол.

Желудочковая экстрасистолия - преждевременное возбуждение сердца под влиянием импульсов, исходящих из различных участков проводящей системы желудочков. Если импульс выходит из проводящей системы правого желудочка, экстрасистола называется правожелудочковой, если из левого желудочка - левожелудочковой. При этом вначале возбуждается гот желудочек, в котором возник экстрасистолический импульс, и только после этого с большим опозданием происходит деполяризация другого желудочка.

ЭКГ-признаки желудочковой экстрасистолии:

- внеочередное появление на ЭКГ измененного, деформированного, значительно расширенного, высокоамплитудного комплекса QRS;

- отсугствие перед желудочковой экстрасистолой зубца Р;

- расположение сегмента RS-T и зубца Т экстрасистолы дис-кордантно направлению основного зубца комплекса QRS;

- наличие после экстрасистолы полной компснсаторной паузы.

ЭКГ-признаки правожелудочковой экстрасистолии:

- зубец Р отсутствует;

- продолжительность QRS более 0,11 сек.;

- зубец S в V₁, V₂, III и aVF отведениях глубокий и широкий:

- зубец R в V₅, V₆, I и aVL отведениях высокий и широкий;

- сегмент ST в V₁, V₂, III и aVF отведениях выше изолинии;

- зубец Т в V₁, V₂, III и aVF отведениях отрицательный.

ЭКГ-признаки левожелудочковой экстрасистолии:

- зубец Р отсутствует;

- продолжительность QRS более 0,11 сек.;

- зубец R в V₁, V₂, III и aVF отведениях высокий, широкий;

- зубец S в V₅, V₆, I и aVL отведениях глубокий и широкий;

- сегмент ST в V₅, V₆, I и aVL отведениях выше изолинии;

- зубец Т в V₅, V₆, I и aVL отведениях отрицательный.

Пароксизмальная тахикардия - внезапно начинающийся и внезапно заканчивающийся приступ учащения сердечных сокращений до 140-250 в минуту при сохранении правильного регулярного ритма. Длительность приступа - от нескольких секунд до нескольких часов.

В зависимости от локализации эктопического центра различают предсердную, атриовентрикулярную и желудочковую формы пароксизмальной тахикардии.

ЭКГ-признаки предсердной формы пароксизмальной тахикардии:

- наличие перед каждым желудочковым комплексом QRS сниженного, деформированного, двухфазного или отрицательного зубца Р;

- желудочковые комплексы QRS не изменены;

- ЧСС до 140-250 и минуту при сохранении правильного ритма.

ЭКГ-признаки Пароксизмальной тахикардии из атриовен-трикулярного соединения:

- наличие в II, III, aVF отведениях отрицательных зубцов Р, расположенных позади комплексов QRS или сливающихся с ними и не регистрирующихся на ЭКГ;

- желудочковые комплексы QRS не изменены;

- ЧСС до 140-250 в минуту при сохранении травильного ритма.

ЭКГ-признаки желудочковой формы пароксизмальной тахикардии:

- деформация и расширение комплекса QRS (более 0,12 сек.) с дискордантным расположением сегмента RS-T и зубца Т;

- полное разобщение частого ритма желудочков (комплекса QRS) (до 140-250 в минуту) и нормального ритма предсердий (зубец Р) (около 70-90 в минуту);

- ЧСС до 140-220 в минуту при сохранении правильного ритма.

Трепетание предсердий и его диагностическое значение.

Трепетание предсердий - значительное учащение сокращений предсердий (до 200-400 в минуту) при сохранении правильного регулярного предсердного ритма.

Данное нарушение наблюдается в молодом возрасте у больных:

- ревматизмом;

- миокардитом;

- с митральными пороками сердца. У больных пожилого и старческого возраста трепетание предсердий возникает при:

- ишемической болезни сердца;

- остром инфаркте миокарда.

ЭКГ-признаки:

- наличие на ЭКГ вместо зубца Р частых (до 200-400 в минуту) регулярных предсердных волн f, имеющих пилообразную форму (в II, III, aVF, V₁, V₂ отведениях);

- правильный регулярный желудочковый ритм (правильная форма трепетания предсердий) с одинаковыми интервалами RR или нерегулярный желудочковый ритм (правильная форма трепетания предсердий) с неодинаковыми интервалами RR,

- желудочковый комплекс не изменен;

- каждому желудочковому комплексу предшествует определенное (чаще постоянное) количество предсердных волн (2:1; 3:1; 4:1 и т.д.).

ЭКГ-признаки мерцания предсердий и его диагностическое значение.

Мерцание (фибрилляция) предсердий, или мерцательная аритмия, - нарушение сердечного ритма, при котором наблюдается частое (от 350 до 700 в минуту), беспорядочное возбуждение и сокращение отдельных групп мышечных волокон предсердий.

Мерцательная аритмия наблюдается при:

- ишемической болезни сердца;

- митральном стенозе;

- тиреотоксикозе.

ЭКГ-признаки:

- наличие на ЭКГ вместо зубца Р волн f, имеющих различные форму и амплитуду, наилучшим образом регистрирующихся в отведениях V₁, V₂, III, aVF;

- желудочковый комплекс не изменен;

- желудочковый ритм неправильный (интервалы RR различны по продолжительности).

ЭКГ-признаки трепетания и мерцания (фибрилляции) желудочков и их диагностическое значение.

Трепетание желудочков - это частое (до 200-300 в минуту) ритмичное их возбуждение, которое, как правило, переходит в мерцание (фибрилляцию), отличающееся не только частым (до 200-500 в минуту), но и беспорядочным нерегулярным возбуждением и сокращением отдельных мышечных волокон желудочков.

Трепетание и фибрилляция желудочков являются частой причиной внезапной смерти больных с:

- острым инфарктом миокарда;

- ишемической болезнью сердца;

- гипертонической болезнью;

- миокардитами;

- аортальными пороками сердца.

В результате хаотического сокращения отдельных мышечных волокон желудочков возникают асистолия и остановка кровообращения.

ЭКГ признаки:

- при трепетании желудочков частые (до 200-300 в минуту) регулярные и одинаковые по форме и амплитуде волны, напоминающие синусоидальную кривую;

- при фибрилляции желудочков частые (от 200 до 500 в минуту), нерегулярные волны, отличающиеся друг от друга формой и амплитудой.