Недостаточность трехстворчатого клапана

Недостаточность трехстворчатого клапана - это порок сердца, при котором в систолу створки трикуспидального клапана негерметично закрывают правое атриовентрикулярное отверстие, вследствие чего происходит регургитация крови из правого желудочка в правое предсердие. Трикуспидальная недостаточность может быть органической (редко) и относительной. При органической недостаточности наблюдаются морфологические изменения створок трехстворчатого клапана (укорочение, сморщивание, деформация), папиллярных мышц и сухожильных хорд. Наиболее частой причиной органической недостаточности трехстворчатого клапана является ревматизм, реже она развивается вследствие септического эндокардита, травматического повреждения, врожденного порока. Относительная недостаточность трехстворчатого клапана развивается вследствие растяжения фиброзного кольца правого атриовентрикулярного клапана из-за значительной дилатации правого желудочка и наблюдается у больных с правожелудочковой сердечной недостаточностью любого генеза. К ее наиболее частым причинам относятся митральный стеноз, легочное сердце, кардиосклероз.

Изменения гемодинамики при недостаточности трехстворчатого клапана:

- неполное закрытие створок трехстворчатого клапана;

- регургитация крови из правого желудочка в правое предсердие во время систолы;

- увеличение диастолического наполнения правого предсердия с последующей его гипертрофией и дилатацией;

- увеличение диастолического наполнения и повышение внутрикамерного давления в правом желудочке с последующей его гипертрофией и дилатацией;

- повышение давления в системе полых вен (в первую очередь в печеночных и яремных) во время систолы вследствие обратного тока крови из правого желудочка в правое предсердие, что приводит к замедлению тока крови и повышению венозного давления в большом круге кровообращения;

- уменьшение ударного объема правого желудочка.

Проведите опрос больного, выясните жалобы.

Основными жалобами больных с трикуспидальной недостаточностью являются жалобы на отеки на ногах, тяжесть и боли в правом подреберье из-за гепатомегалии, увеличение живота, обусловленные венозным застоем в большом круге кровообращения. Могут отмечаться слабость, диспептические явления, периодические боли в области сердца, иногда сердцебиения. Одышка обычно незначительная, но нарастает при гидротораксе и асците.

Соберите анамнез.

Обратите внимание на давность заболевания ревматизмом, наличие митрального или аортального порока сердца, нередко приводящего к возникновению относительной недостаточности трехстворчатого клапана. Выясните время возникновения правожелудочковой недостаточности (появления тяжести в правом подреберье, отеков ног, асцита).

Проведите общий осмотр больного.

Общее состояние больного зависит от степени декомпенсации сердечной недостаточности. При осмотре кожных покровов в большинстве случаев выявляются выраженный акроцианоз, желтушный оттенок кожи, что связано с уменьшением минутного объема, венозным застоем и нарушением функции печени. Обнаруживаются пульсация увеличенной печени отеки и асцит (жидкость в брюшной полости).

Проведите осмотр области сердца и сосудов.

Обнаруживается выраженный сердечный толчок, который может распространяться на всю область сердца и обусловлен дилатацией и гипертрофией правого желудочка. При этом в области сердечного толчка определяются систолическое втяжение и диастолическое выпячивание грудной клетки. Такая пульсация связана с тем, что выброшенная из правого желудочка кровь в значительном количестве возвращается в правое предсердие и в полые вены. Это приводит к уменьшению объема правого желудочка во время систолы и выбуханию грудной стенки во время диастолы. Верхушечный толчок, как правило, четко не дифференцируется (левый желудочек оттеснен кзади, значительно гипертрофированным правым желудочком), а в месте его проекции определяется разлитая пульсация, обусловленная гипертрофией и дилатацией правого желудочка. Для недостаточности трехстворчатого клапана характерна экстенсивная (или истинная) пульсация печени (в период систолы печень не только перемещается вперед, но и увеличивается в размерах, набухает), обусловленная тем, что в систолу волна регургитации распространяется из правого желудочка через правое предсердие, нижнюю полую вену на систему печеночных вен. Определяется симптом «качелей» (разнонаправленная пульсация), когда нижняя часть правой половины грудной клетки и область правого подреберья во время систолы поднимаются, а область сердечного толчка как бы западает; в диастолу же западение в области печени сочетается с выбуханием грудной клетки в области сердца, что обусловлено перемещением больших масс крови на участке «правый желудочек-печень». Для выявления этого симптома следует одну руку положить на область печени, а другую - на грудную стенку в области правого желудочка, при этом возникает характерное ощущение качательных волнообразных движений. Нередко можно увидеть набухание и пульсацию шейных (яремных) вен в систолу, синхронную с артериальным пульсом, - так называемый положительный венный пульс. Это объясняется наличием обратной волны крови в систолу из правого предсердия в полые вены.

Проведите перкуссию сердца.

У больных с недостаточностью трехстворчатого клапана правая 1раница относительной сердечной тупости смещена вправо, иногда до правой среднеключичной линии (в связи с увеличением правого предсердия). Область абсолютной тупости сердца расширена. Наблюдается увеличение размера поперечника сердца за счет правого компонента. Левая граница относительной тупости сердца может быть смещена кнаружи за счет оттеснения левого желудочка дилагированным правым желудочком.

Проведите аускультацию сердца.

У больных с недостаточностью трехстворчатого клапана определяются изменения над основанием мечевидного отростка грудины (4 точка аускультации) и над легочной артерией (3 точка аускультации).

Над основанием мечевидного отростка:

- I тон ослаблен из-за отсутствия периода замыкания трехстворчатого клапана;

- выслушивается мягкий, дующий систолический шум, который проводится по току крови вдоль правого края грудины к правой ключице и усиливается на высоте вдоха (симптом Риверо-Корвалло), что объясняется увеличением объема регургитации и скорости кровотока через правые отделы сердца при вдохе. Шум стихает при выполнении пробы Вальсальвы. Систолический трикуспидальный шум отличается непостоянством, меняется по интенсивности у одного и того же больного. Иногда он обладает малой звучностью или совсем не выслушивается. Этот шум менее интенсивен, чем шум при митральной недостаточности, в связи с меньшей силой сокращения правого желудочка и более низким давлением в его полости по сравнению с левым желудочком.

Над легочной артерией:

- II тон по мере нарастания недостаточности трехстворчатого клапана ослабевает.

Оцените пульс, артериальное и венозное давление.

Пульс чаще не изменен, иногда малой величины, учащен, аритмичен. Артериальное давление несколько снижено. Венозное давление возрастает до 200-350 мм водного столба. Скорость кровотока в большом круге кровообращения снижается до 30-40 сек.

Проведите исследование органов брюшной полости.

При недостаточности трехстворчатого клапана можно выявить симптомы наличия жидкости в брюшной полости (симптомы асцита), увеличение печени и симптомы ее истинной пульсации.

Выявите ЭКГ-признаки недостаточности трехстворчатого клапана.

При ЭКГ-исследовании можно выявить признаки гипертрофии правого желудочка, правого предсердия, а также блокады правой ножки пучка Гиса.

Признаки гипертрофии правого предсердия:

- высокий заостренный зубец Р или двугорбый зубец Р с более высоким первым горбом в отведениях II, III, aVF;

- увеличение по амплитуде первой (положительной) фазы зубца Р в отведениях V_1-2.

Признаки гипертрофии правого желудочка:

- электрическая ось сердца отклонена вправо или расположена вертикально;

- увеличение высоты зубцов R в V_1-2 (R ≥ S в V_1-2);

- увеличение глубины зубцов S в V_5-6;

- расширение комплекса QRS (> 0,1 сек.) в V_1-2;

- снижение или инверсия зубца Т в V_1-2;

- смещение сегмента ST ниже изоуровня в V_1-2.

Признаки блокады привой ножки пучка Гиса:

- комплекс QRS уширен (более 0,11 сек.);

- комплекс QRS имеет вид rsR' (или rSR', rR'), R' широкий, зазубрен в отведениях V_1-2, III, aVF;

- комплекс QRS имеет вид qRS, зубец S широкий, закругленный и зазубренный в отведениях V_5-6, I, aVL;

- сегмент ST и зубец Т направлены в сторону, противоположную от основного зубца желудочкового комплекса; в отведениях V_5-6, I, aVL сегмент ST выше изолинии, а зубец Т положительный; в отведениях V_1-2, III, aVF сегмент ST ниже изолинии, зубец Т отрицательный.

Выявите ФКГ-признаки недостаточности трехстворчатого клапана.

При ФКГ изменения выявляются в областях над основанием мечевидного отростка и над легочной артерией.

Над основанием мечевидного отростка:

- амплитуда I тона уменьшена;

- систолический шум, начинающийся сразу после I тона, лентовидный или убывающий, обычно высокочастотный, амплитуда его увеличивается на высоте вдоха.

Над легочной артерией:

- амплитуда II тона по мере нарастания недостаточности трехстворчатого клапана ослабевает.

Проанализируйте данные рентгенологического исследования грудной клетки.

На рентгенограмме обнаруживаются следующие изменения:

В прямой проекции:

- удлинение и выбухание нижней дуги правого контура сердца за счет увеличения правого предсердия;

- повышение уровня правого атриовазального угла;

- удлинение и выбухание 2-й дуги левого контура сердца.

В левой косой проекции:

- выбухание и удлинение дуги правого желудочка;

- выбухание и удлинение дуги правого предсердия.

Выявите признаки недостаточности трехстворчатого клапана по данным ЭхоКГ.

ЭхоКГ при трикуспидальной недостаточности менее информативна, чем при других пороках сердца, в связи с расположением трехстворчатого клапана за грудиной. Трехстворчатый клапан и полость правого предсердия удается регистрировать при увеличении правого желудочка и предсердия. Косвенным признаком порока является парадоксальное движение межжелудочковой перегородки в сторону правого желудочка в период систолы (в норме во время систолы межжелудочковая перегородка движется навстречу систолическому движению задней стенки). Этот симптом свидетельствует о перегрузке правого желудочка. На ЭхоКГ можно также выявить признаки дилатации правого желудочка.