Проведите исследование сердечно-сосудистой системы.

Патологических изменений при осмотре не выявляется. При пальпации грудной клетки в области сердца определяется патологический верхушечный толчок (сильный, резистентный, разлитой, смещенный влево). При аускультации выявляется ослабление I тона над верхушкой сердца, акцент II тона над аортой. Пульс может быть напряженным, медленным.

Проведите исследование органов пищеварения.

Выявление при аускультации живота систолического шума в проекции почечных артерий свидетельствует об их сужении.

Оцените данные ЭКГ-исследования.

При ЭКГ-исследовании выявляются следующие признаки гипертрофии левого желудочка:

• увеличение амплитуды зубца R в левых грудных отведениях: R в V₅, V₆> R в V₄ или R в V₅, = R в V₄;

• R в V₅, V₆ > 25 мм или R в V₅, V₆ + S в V₁, V₂ > 35 мм (на ЭКГ лиц старше 40 лет) и > 45 мм (на ЭКГ молодых людей);

• глубокий зубец S в V₁, V₂;

• ширина комплекса QRS в V₅, V₆ может быть несколько увеличена (до 0,1-0, 11 сек.);

• увеличение времени активации желудочка в V₆ (более 0,05 сек.);

• отклонение ЭОС влево: R_I> R_II R_III, S_AVF >R_AVF, при этом R в V₁ > 15 мм, R_AVL > 11 мм или R_I + S_III > 25 мм;

• смещение переходной зоны (R = S) вправо, в отведение V₂;

• при выраженной гипертрофии и формировании дистрофии миокарда сегмент ST в V₅, V₆ смещается ниже изолинии с дугой, обращенной выпуклостью кверху, зубец Т отрицательный, асимметричный.

Контрольные тесты

1. Минимальным гемодинамически значимым является сужение коронарной артерии в пределах:

а) 25% просвета

б) 25-40% просвета

в) 40-50% просвета

г) 50-75% просвета

д) 75-90% просвета

2. Что из перечисленного не характерно для приступа стенокардии?

а) пациент мечется от боли, не находит себе места

б) появление боли при физической нагрузке

в) усиление приступа в холодную, ветреную погоду

г) загрудинная локализация боли

д) быстрый купирующий эффект нитроглицерина

3. Исходом впервые возникшей стенокардии может быть:

а) клиническое выздоровление

б) переход в стабильную стенокардию

в) развитие инфаркта миокарда

г) внезапная смерть

д) все перечисленное

4. Для инфаркта миокарда не характерно повышение уровня:

а) ACT

б) тропонина I

в) тропонина Т

г) МВ-фракции КФК

д) ЛДГ-5

5. При остром инфаркте миокарда зоне некроза соответствует следующее изменение ЭКГ:

а) депрессия сегмента RS-T

б) подъем сегмента RS-T

в) глубокий отрицательный зубец Т

г) глубокий и широкий зубец Q

д) уменьшение амплитуды зубца R

6. При инфаркте миокарда нижней (заднедиафрагмальной) локализации соответствующие ЭКГ-признаки выявляются в отведениях:

а) I, II, aVF

б) II, III, aVF

в) I, II, aVL

г) II, III, aVR

д) II, III, aVL

7. Для I стадии гипертонической болезни не характерно:

а) отсутствие изменений сосудов сетчатки глаза

б) отсутствие протеинурии

в) нормальный уровень креатинина

г) отсутствие атеросклеротичееких бляшек в крупных артериях

д) наличие признаков гипертрофии левого желудочка

8. II стадию гипертонической болезни характеризуют все перечисленные клинические проявления, кроме:

а) признаков гипертрофии левого желудочка

б) протеинурии и незначительного повышения уровня креатинина

в) ангиопатии сетчатки

г) наличия атеросклеротичееких бляшек в крупных артериях

д) динамического нарушения мозгового кровообращения в анамнезе

9. Ill стадию гипертонической болезни характеризуют все перечисленные клинические проявления, кроме:

а) хронической сердечной недостаточности

б) хронической почечной недостаточности

в) отека зрительного нерва, кровоизлияний и экссудатов в сетчатке

г) острого нарушения мозгового кровообращения

д) повышенного содержания холестерина и липопротеидов низкой плотности

10. Повышенным считается артериальное давление:

а) 120/80 мм рт.ст

б) 130/90 мм рт.ст.

в) 125/85 мм рт.ст.

г) 130/85 мм рт.ст.

д) 13 5/80 мм рт.ст.

Эталоны ответов

1-г	3-д	5-г	7-д	9-д
2-а	4-д	6-д	8-д	10-б

РЕВМАТИЗМ.

СИНДРОМЫ КЛАПАННЫХ ПОРАЖЕНИЙ СЕРДЦА: МИТРАЛЬНЫЕ ПОРОКИ СЕРДЦА

Рекомендуемая литература.

1. Василенко В.Х. Пропедевтика внутренних болезней. - М., 1989.

2. Василенко В.Х., Фельдман С.Б. и др. Пороки сердца. - 2-е изд.-М., 1983.

3. Боголюбов В.М., Воробьев Л.П. и др. Учебно-методические разработки по частной кардиологии в курсе пропедевтики внутренних болезней. -М.: ММСИ им. Н.А. Семашко, 1979.

4. Боголюбов В.М., Воробьев Л.П. и др. Учебно-методические разработки по кардиологическим симптомам в курсе пропедевтики внутренних болезней. - М.: ММСИ им. Н.А. Семашко, 1979.

5. Маколкин В.И. Приобретенные пороки сердца. - 2-е изд. -М.,1986.

6. Внутренние болезни. Книга 5. Болезни сердечно-сосудистой системы: Пер. с англ. / Под ред. Е. Браунвальда и др. -М.: Медицина, 1995.

7. Лекции.

Мотивация.

Распознавание наиболее распространенного заболевания в современной ревматологии - ревматизма, характеризующегося высоким удельным весом инвалидизации, требует изучения различных его проявлений. Чаще всего при ревматизме поражается митральный клапан. Знание кардиальных форм ревматизма позволяет своевременно диагностировать клапанные поражения сердца ревматической этиологии и проводить необходимые лечебно-профилактические мероприятия.

Цель занятия.

Научиться диагностировать ревматизм и пороки митрального клапана: стеноз левого атриовентрикулярного отверстия и недостаточность митрального клапана.

Практические навыки.

Уметь проводить расспрос больного ревматизмом, митральным пороком сердца; выявлять симптомы ревматизма при объективном обследовании больного, а также на основании данных дополнительных исследований; распознавать признаки митрального порока при общем осмотре, осмотре области сердца, пальпации, перкуссии и аускультации сердца; выявлять симптомы митрального порока по данным ЭКГ, ФКГ, ЭхоКГ; выявлять признаки митрального порока при рентгенологическом исследовании органов грудной клетки.

Необходимая предварительная теоретическая подготовка.

1. Патологоанатомическая картина ревматизма, пороков сердца (кафедра патологической анатомии).

2. Основы внутрисердечной гемодинамики (кафедра нормальной физиологии).

3. Происхождение тонов и шумов сердца (кафедра пропедевтики внутренних болезней).

4. Исследование сердечно-сосудистой системы - осмотр, пальпация, перкуссия и аускультация (кафедра пропедевтики внутренних болезней).

5. ЭКГ и ФКГ (кафедра пропедевтики внутренних болезней).

Контрольные вопросы.

1. Определение ревматизма.

2. Этиология и патогенез ревматизма.

3. Патологоанатомическая картина, четыре фазы поражения соединительной ткани при ревматизме.

4. Поражение каких органов и систем наблюдается при ревматизме?

5. Изменение кожи и подкожной клетчатки при ревматизме.

6. Признаки ревматического полиартрита.

7. Поражение сердечно-сосудистой системы при ревматизме.

8. Лабораторная диагностика ревматизма.

9. Классификация ревматизма.

10. Что такое порок сердца?

11. Гемодинамика при стенозе левого атриовентрикулярного

отверстия.

12. Расспрос больных со стенозом левого атриовентрикулярного отверстия.

13. Данные общего осмотра, осмотра области сердца и сосудов, полученные при обследовании больных со стенозом левого атриовентрикулярного отверстия.

14. Данные перкуссии и пальпации, полученные при обследовании больных со стенозом левого атриовентрикулярного отверстия.

15. Аускультативная картина при стенозе левого атриовентрикулярного отверстия.

16. Данные ЭКГ, ФКГ при стенозе левого атриовентрикулярного отверстия.

17. Данные ЭхоКГ при стенозе левого атриовентрикулярного отверстия.

18. Рентгенологическая картина при стенозе левого атриовентрикулярного отверстия.

19. Гемодинамика при недостаточности митрального клапана.

20. Осмотр области сердца и сосудов при недостаточности митрального клапана.

21. Данные пальпации и перкуссии, полученные при обследовании больных с недостаточностью митрального клапана.

22. Аускультативная картина при недостаточности митрального клапана.

23. Данные ЭКГ и ФКГ при недостаточности митрального клапана.

24. Данные ЭхоКГ при недостаточности митрального клапана.

25. Рентгенологическая картина при недостаточности митрального клапана.

Схема ориентировочной основы действий