Контрольные тесты

1. Для больных с недостаточностью трехстворчатого клапана характерно все перечисленное, кроме;

а) отеков на ногах

б) тяжести и боли в правом подреберье

в) увеличения живота

г) выраженной одышки, усиливающейся в горизонтальном положении

д) диспептических явлений

2. При недостаточности трехстворчатого клапана выявляются все перечисленные признаки, кроме:

а) систолического шума в 4 точке аускультации

б) положительного венного пульса

в) ослабления I тона в 1 точке аускультации

г) смещения границы относительной тупости сердца вправо

д) симптома «качелей»

3. Истинная пульсация печени и положительный венный пульс выявляются при:

а) недостаточности трехстворчатого клапана

б) недостаточности митрального клапана

в) недостаточности клапанов аорты

г) стенозе левого атриовентрикулярного отверстия

д) стенозе устья аорты

4. Систолический шум, усиливающийся на вдохе, выслушивающийся в 4 точке аускультации, характерен для:

а) недостаточности митрального клапана

б) недостаточности трехстворчатого клапана

в) недостаточности клапанов легочной артерии

г) недостаточности клапанов аорты

д) стеноза левого атриовентрикулярного отверстия

5. Шум при недостаточности трехстворчатого клапана на фоне высокой легочной гипертензии:

а) выслушивается у основания мечевидного отростка

б) является лентовидным или убывающим

в) ограничивается первой половиной систолы

г) правильно все перечисленное

д) правильно «а» и «б»

6. Шум при сгенозе правого атриовентрикулярного отверстия:

а) мягче, короче и выше по тембру, чем при митральном стенозе

б) усиливается на выдохе

в) усиливается при пассивном поднимании ног больного из положения лежа

г) правильно все перечисленное

д) правильно «а» и «в»

Эталоны ответов

1-г 2-в 3-а 4-6 5-д 6-д

СЕРДЕЧНАЯ НЕДОСТАТОЧНОСТЬ

Рекомендуемая литература.

1. Василенко В.Х. Пропедевтика внутренних болезней. - М., 1989.

2. Василенко В.Х., Фельдман С.Б. и др. Пороки сердца. - 2-е изд.-М., 1983.

3. Боголюбов В.М., Воробьев Л.П., Соловьев В.И. Учебно-методические разработки по частной кардиологии в курсе пропедевтики внутренних болезней. - М.: ММСИ им. Н.А. Семашко, 1979.

4. Внутренние болезни. Книга 5. Болезни сердечно-сосудистой системы: Пер. с англ. / Под ред. Е. Браунвальда и др. -М.: Медицина, 1995.

5. Лекции.

Мотивация.

Сердечная недостаточность является серьезным, угрожающим жизни состоянием, осложняющим течение многих заболеваний органов кровообращения (ишемическую болезнь сердца, гипертоническую болезнь, пороки сердца, миокардиты, перикардиты и др.). Знание клинической картины сердечной недостаточности, раннее выявление первых ее признаков дает возможность своевременно назначить адекватное лечение, что способствует значительному улучшению состояния больных, повышает качество и продолжительность их жизни.

Цель занятия.

Зная основные патогенетические механизмы развития недостаточности кровообращения, научиться распознавать клинические признаки острой и хронической левожелудочковой и правожелудочковой сердечной недостаточности.

Практические навыки.

Уметь проводить расспрос больного с сердечной недостаточностью; выявлять симптомы острой и хронической левожелудочковой и правожелудочковой сердечной недостаточности при объективном обследовании больного (осмотре, пальпации, перкуссии, аускультации), а также на основании данных дополнительных исследований (ЭКГ, ФКГ, ЭхоКГ, рентгенологического исследования органов грудной клетки).

Необходимая предварительная теоретическая подготовка.

1. Анатомия сердца и сосудов, малого и большого кругов кровообращения (кафедра нормальной анатомии).

2. Основы внутрисердечной гемодинамики (кафедра нормальной физиологии).

3. Патофизиология сердечной деятельности и кровообращения (кафедра патологической физиологии).

4. Методы объективного исследования больного (кафедра пропедевтики внутренних болезней).

5. ЭКГ и ФКГ (кафедра пропедевтики внутренних болезней).

Контрольные вопросы.

1. Дайте определение сердечной недостаточности.

2. Назовите два основных типа сердечной недостаточности.

3. Варианты течения сердечной недостаточности.

4. Перечислите заболевания, при которых возникает сердечная недостаточность по левожелудочковому типу.

5. Основные патофизиологические сдвиги при левожелудочковой сердечной недостаточности.

6. Клинические варианты острой левожелудочковой сердечной недостаточности.

7. Жалобы больных при сердечной астме.

8. Жалобы больных при отеке легких.

9. Симптомы, выявляемые при общем осмотре у больных с приступом сердечной астмы и отеком легких.

10. Симптомы, выявляемые при исследовании органов дыхания у больных с приступом сердечной астмы.

11. Симптомы, выявляемые при исследовании органов дыхания у больных с отеком легких.

12. Симптомы, выявляемые при исследовании сердечно-сосудистой системы у больных с приступом сердечной астмы и отеком легких.

13. Жалобы больных с хронической левожелудочковой сердечной недостаточностью.

14. Симптомы, выявляемые у больных с хронической недостаточностью по левожелудочковому типу при общем осмотре.

15. Симптомы, выявляемые при исследовании органов дыхания у больных с хронической левожелудочковой сердечной недостаточностью.

16. Симптомы, выявляемые при исследовании сердечно-сосудистой системы у больных с хронической левожелудочковой сердечной недостаточностью.

17. Симптомы, выявляемые при рентгенологическом исследовании легких у больных с хронической левожелудочковой сердечной недостаточностью.

18. Назовите заболевания, при которых возникает сердечная недостаточность по правожелудочковому типу.

19. Перечислите основные патофизиологические сдвиги в организме больного при сердечной недостаточности по правожелудочковому типу.

20. Жалобы больных с острой правожелудочковой сердечной недостаточностью.

21. Жалобы больных с хронической правожелудочковой сердечной недостаточностью.

22. Симптомы, выявляемые у больных с острой и хронической правожелудочковой сердечной недостаточностью при общем осмотре.

23. Симптомы, выявляемые у больных с острой и хронической правожелудочковой сердечной недостаточностью при исследовании органов дыхания.

24. Симптомы, выявляемые у больных с острой и хронической правожелудочковой сердечной недостаточностью при исследовании сердечно-сосудистой системы.

25. Симптомы, выявляемые у больных с острой и хронической правожелудочковой сердечной недостаточностью при исследовании органов брюшной полости.

26. Назовите ЭКГ-признаки острой и хронической правожелудочковой сердечной недостаточности.

27. Классификация хронической сердечной недостаточности В.Х. Василенко и Н.Д. Стражеско.

28. Функциональная классификация хронической сердечной недостаточности.

29. С какой целью проводится тест 6-минутный ходьбы?

Схема ориентировочной основы действий

Сердечная недостаточность - клинический синдром, развивающийся в связи с различными заболеваниями сердечно-сосудистой системы, приводящими к нарушению насосной функции сердца и дисбалансу между гемодинамической потребностью организма и возможностями сердца. Это распространенное патологическое состояние, характеризующееся высокой летальностью. В той или иной степени сердечной недостаточностью страдают 1-2% населения земного шара.

Выделяют две формы сердечной недостаточности: левожелудочковую (с застоем в венах малого круга кровообращения) и правожелудочковут (с застоем в венах большого круга кровообращения). По течению сердечная недостаточность может быть острой или хронической.

Причины сердечной недостаточности можно разделить на две большие группы.

1. Заболевания, при которых в миокарде происходят первичные патологические изменения и нарушается метаболизм:

- инфекционно-воспалительные поражения миокарда (миокардиты различной этиологии);

- изменения миокарда, обусловленные токсическими влияниями, расстройством эндокринной системы, гипо- авитаминозами, обменными нарушениями и др. (миокардиодистрофии);

- изменения миокарда, связанные с нарушением его кровоснабжения (ишемическая болезнь сердца, анемия);

- развитие соединительной (рубцовой) ткани в миокарде (кардиосклероз);

- кардиомиопатия.

2. Заболевания, патологические состояния, ведущие к перегрузке или перенапряжению миокарда:

- пороки сердца;

- повышение давления в малом или большом круге кровообращения.

Патофизиология сердечной недостаточности.

1. Слабость сократительной функции сердца.

2. Уменьшение сердечного выброса (сначала при нагрузках, а затем в покое) и нарушение компенсаторных способностей сердца, что сопровождается снижением кровоснабжения органов и недостаточным обеспечением тканей кислородом (систолическая сердечная недостаточность).

3. Застой в легочных и системных венах (диастолическая сердечная недостаточность).

4. Включение компенсаторных механизмов, которые помогают вначале, а позже лишь затрудняют работу ослабленного сердца:

> увеличение объема (дилатация) и массы (гипертрофия) желудочка;

> повышение общего периферического сосудистого сопротивления вследствие повышения тонуса симпатической нервной системы и увеличения концентрации катехоламинов в крови;

> активация ренин-ангиотензиновой системы и вазопрессина, ведущая к формированию отечного синдрома и развитию вторичного гиперальдостеронизма.

Левожелудочковая сердечная недостаточность

Причины левожелудочковой сердечной недостаточности.

1. Заболевания, при которых отмечается систолическая перегрузка левого желудочка:

- артериальная гипертония;

- стеноз устья аорты;

- коарктация аорты.

2. Заболевания, при которых имеют место увеличение диастолического наполнения и систолическая перегрузка левого желудочка:

- недостаточность митрального клапана;

- недостаточность аортального клапана.

3. Заболевания, при которых наблюдается поражение миокарда левого желудочка:

- инфаркт миокарда;

- кардиосклероз;

- миокардит;

- кардиомиопатия;

- миокардиодистрофия.

4. Митральный стеноз, при котором происходит уменьшение диастолического наполнения левого желудочка и перегрузка левого предсердия (развивается левопредсердная сердечная недостаточность).

Основные патофизиологические сдвиги, происходящие в сердечно-сосудистой системе и органах дыхания при левожелудочковой сердечной недостаточности:

- ослабление работы левого желудочка (при митральном стенозе - левого предсердия);

- уменьшение ударного объема левого желудочка;

- рефлекторное учащение работы сердца;

- замедление тока крови и повышение давления в малом круге кровообращения;

- пропотевание жидкой части крови в ткань легкого, пропитывание ею стенок альвеол (интерстициальный отек), а затем появление ее в просвете альвеол (альвеолярный отек);

- нарушение вентиляции, уменьшение жизненной емкости легких;

- нарушение диффузии газов через альвеолокапиллярную мембрану;

- возбуждение дыхательного центра.

Острая левожелудочковая сердечная недостаточность.

Острая левожелудочковая сердечная недостаточность характеризуется относительно быстрым, нередко внезапным развитием патологических изменений, представляющих непосредственную угрозу для жизни больного. Она может развиться при заболеваниях, сопровождающихся нагрузкой на левый желудочек, иногда на фоне уже существующей хронической левожелудочковой недостаточности. Острая левожелудочковая недостаточность проявляется сердечной астмой и отеком легких.

Проведите расспрос больного, выясните жалобы.

Сердечная астма. Для сердечной астмы характерно развитие удушья (пароксизмальной одышки) смешанного характера, возникающего чаще ночью и сопровождающегося ощущением стеснения за грудиной, чувством страха смерти, сердцебиением, иногда сухим кашлем. Развитию приступа способствует физическое или нервно-психическое напряжение. Состояние облегчается при переходе из горизонтального положения в положение сидя с опущенными вниз ногами (ортопноэ). Развитие удушья обусловлено застоем крови в малом круге кровообращения.

Отек легких. В тяжелых случаях острая левожелудочковая недостаточность, начавшись как сердечная астма, затем быстро прогрессирует и переходит в отек легких. Для последнего характерно резко выраженное удушье, сопровождающееся ощущением стеснения за грудиной и чувством страха смерти, а также кашель с выделением большого количества жидкой, пенистой, розовой (из-за примеси крови) мокроты.

Проведите общий осмотр больного.

При сердечной астме и отеке легких выявляются следующие характерные признаки:

- вынужденное положение (ортопноэ);

- страдальческое, испуганное выражение лица, широкие зрачки;

- влажные, бледные кожные покровы, акроцианоз. Для отека легкого также характерно:

- клокочущее дыхание, слышные на расстоянии влажные хрипы (симптом «кипящего самовара»);

- розовые пенистые выделения изо рта и носа.

Проведите исследование органов дыхания.

При сердечной астме выявляют:

- частое, поверхностное дыхание;

- снижение дыхательной экскурсии грудной клетки и ограничение подвижности легочного края (застойные легкие становятся ригидными);

- ослабленное везикулярное дыхание из-за отечного набухания альвеолярных стенок и уменьшения амплитуды их колебания во время вдоха; при затянувшемся приступе сердечной астмы из-за развития застойного бронхита возможно появление жесткого дыхания;

- влажные мелкопузырчатые незвонкие хрипы, преимущественно в нижних отделах легких; при затянувшемся приступе сердечной астмы из-за присоединившегося застойного бронхита возможно появление сухих свистящих хрипов на фоне экспираторной одышки,

При отеке легкого выявляют:

- частое, поверхностное дыхание;

- снижение дыхательной экскурсии грудной клетки и ограничение подвижности легочного края;

- ослабленное везикулярное дыхание;

- влажные разнокалиберные хрипы.

Проведите исследование сердечно-сосудистой системы.

При сердечной астме и отеке легких выявляют:

- смещение левой границы относительной тупости сердца кнаружи, связанное с дилатацией левого желудочка;

- расширение поперечника сердца за счет левого компонента;

- ослабление I тона на верхушке (из-за слабости левого желудочка сградаег мышечный компонент I тона);

- ритм галопа на верхушке, появление которого связано с тяжелым поражением миокарда левого желудочка и снижением его тонуса;

- систолический шум на верхушке, возникающий в связи с развитием относительной недостаточности митрального клапана;

- акцент II тона над легочной артерией из-за повышения давления в малом круге кровообращения;

- частый, аритмичный, слабого наполнения, малый пульс при отеке легкого нитевидный;

- пониженное артериальное давление, особенно у больных с отеком легких.

Оцените данные ЭКГ-исследования.

На ЭКГ выявляются следующие изменения:

- нарушение ритма и проводимости;

- уменьшение амплитуды зубца Т и интервала ST;

- изменения, характерные для основного заболевания.

Хроническая левожелудочковая сердечная недостаточность.

Хроническая левожелудочковая сердечная недостаточность (ХЛСН) развивается постепенно, в -течение нескольких месяцев, при хронических заболеваниях, которые протекают с преимущественной нагрузкой на левый желудочек.

Проведите расспрос больного, выясните жалобы.

Одышка является наиболее характерным и ранним признаком хронической левожелудочковой сердечной недостаточности. Одышка носит смешанный характер и появляется сначала при обычной физической нагрузке. В последующем она возникает уже при незначительной физической нагрузке, при приеме пищи, раздевании и даже в покое. Одышка усиливается в положении лежа, (поскольку возрастает приток венозной крови к сердцу, а диафрагма располагается выше), связана с длительным застоем крови в малом круге кровообращения, при котором легочный каркас становится жестким, снижается ЖЕЛ, уменьшается легочная вентиляция, нарушается диффузия газов через альвеоло-капиллярную мембрану. На поздних стадиях заболевания происходит разрастание соединительной ткани в легких (кардиогенный пневмосклероз), что усугубляет нарушение газообмена.

Сердцебиение при сердечной недостаточности возникает рефлекторно. Его появление обусловлено рефлексом с каротидного синуса (при уменьшении ударного объема снижается давление в сонных артериях) и рефлексом Бейнбриджа (при повышении давления в устье полых вен). Сердцебиение, как и одышка, возникает сначала при обычной нагрузке, затем при умеренной нагрузке и в покое.

Кашель сухой или с отделением небольшого количества серозной мокроты, усиливается при физической нагрузке и в положении лежа, обусловлен застоем крови в малом круге кровообращения. Возможно выделение «ржавой» мокроты при высокой гипертензии в малом круге, когда происходит диапедез эритроцитов с последующим образованием и отложением кровяного пигмента гемосидерина в легких.

Быстрая утомляемость, снижение физической и умственной работоспособности, повышенная раздражительность, расстройство сна обусловлены низким сердечным выбросом, уменьшением кровоснабжения головного мозга, нарушением функции центральной нервной системы.

Проведите общий осмотр больного.

Больные с хронической левожелудочковой недостаточностью занимают вынужденное положение ортопноэ. Кожные покровы бледные, наблюдается акроцианоз, обусловленный замедлением кровотока, повышенной утилизацией кислорода тканями и увеличением содержания в капиллярах восстановленного гемоглобина. В связи с тем, что замедление кровотока более выражено в отдаленных от сердца частях чела, синюшная окраска появляется на конечностях, кончике носа, ушах.

Проведите исследование органов дыхания.

При исследовании органов дыхания выявляют:

- частое дыхание;

- снижение дыхательной экскурсии грудной клетки и ограничение подвижности легочного края (застойные легкие становятся ригидными);

- ослабленное везикулярное дыхание из-за отечного набухания альвеолярных стенок и уменьшения амплитуды их колебания во время вдоха;

- влажные мелкопузырчатые незвонкие хрипы, преимущественно в нижних отделах легких, иногда сухие рассеянные хрипы из-за присоединившегося «застойного» бронхита.

Проведше исследование сердечно-сосудистой системы.

Данные исследования сердечно-сосудистой системы при хронической левожелудочковой сердечной недостаточности:

- смещение левой границы относительной тупости сердца кнаружи, связанное с дилатацией левого желудочка;

- расширение поперечника сердца за счет левого компонента;

- ослабление I тона на верхушке (из-за слабости левого желудочка страдает мышечный компонент I тона);

- ритм галопа на верхушке, появление которого связано с тяжелым поражением миокарда левого желудочка и снижением его тонуса;

- систолический шум на верхушке, возникающий в связи с развитием относительной недостаточности митрального клапана;

- акцент П тона над легочной артерией из-за повышения давления в малом круге кровообращения;

- пульс частый, аритмичный, может быть слабого наполнения, малый;

- систолическое артериальное давление нормальное или понижено, диастолическое - нормальное или повышено, пульсовое - понижено.

Оцените данные ЭКГ-исследования.

На ЭКГ при ХЛН обнаруживаются следующие изменения:

- нарушение ритма и проводимости;

- уменьшение амплитуды зубца Т и интервала ST;

- изменения, характерные для основного заболевания.

Оцените данные рентгенологического исследования

При рентгенологическом исследовании выявляют:

- усиление легочного рисунка;

- расширение корней легких;

- в тяжелых случаях - гидроторакс.

Оцените данные ЭхоКГ.

При ЭхоКГ регистрируют следующие изменения:

- дилатация полости левого желудочка и левого предсердия;

- уменьшение ударного объема левого желудочка;

- ЭхоКГ-признаки основного заболевания.

Оцените данные спирографии.

Данные спирографии при ХЛСН:

- снижение ЖБЛ;

- снижение РОвд.;

- увеличение ЧД; -

- снижение ДО;

- увеличение МОД;

- рестриктивный тип дыхательной недостаточности;

- в случае развития «застойного» бронхита из-за присоединения обструктивного компонента возможно появление смешанного типа дыхательной недостаточности.