Изменение тонов сердца в основных точках аускультации.

Ослабление I тона в 1 точке аускультации выявляется при:

- недостаточности митрального клапана;

- недостаточности клапанов аорты;

- стенозе устья аорты.

Усиление I тона в 1 точке аускультации выявляется при:

- митральном стенозе;

- экстрасистолии;

- полной атриовентрикулярной блокаде;

- мерцательной аритмии;

Усиление I тона в 4 точке выявляется при стенозе правого атриовентрикулярного отверстия.

Ослабление I тона в 4 точке аускультации выявляется при:

- недостаточности трехстворчатого клапана;

- недостаточности клапанов легочной артерии;

- стенозе устья легочной артерии.

Другие аускультативные феномены в 4 точке выявляются реже, чем в 1 точке.

Ослабление II тона над аортой выявляется при:

- недостаточности клапанов аорты;

- стенозе устья аорты;

- низком артериальном давлении.

Ослабление II тона над легочной артерией выявляется при:

- низком давлении в малом круге кровообращения;

- недостаточности клапанов легочной артерии;

- стенозе устья легочной артерии.

Акцент II тона над аортой выявляется при:

- заболеваниях, сопровождающихся артериальной гипертонией;

- атеросклерозе аорты.

Акцент П тона над легочной артерией выявляется при заболеваниях, сопровождающихся повышением давления в малом круге кровообращения (первичная и вторичная легочная гипертензия).

Контрольные тесты

1. I тон оценивается; а) в 1 точке аускультации б) в 4 точке аускультации в) в 1 и 4 точках аускультации г) во 2 и 3 точках аускультации д) в 5 точке аускультации

2. II тон оценивается: а) в 1 точке аускультации б) в 4 точке аускультации в) в 1 и 4 точках аускультации г) во 2 и 3 точках аускультации д) в 5 точке аускультации

3. В механизм образования I тона не входит:

а) закрытие митрального клапана

б) закрытие трехстворчатого клапана

в) напряжение миокарда желудочков в фазу изоволюметрического сокращения

г) поступление крови в магистральные сосуды

д) закрытие клапанов аорты

4. В механизм образования II тона не входит:

а) закрытие клапанов аорты

б) закрытие клапанов легочной артерии

в) колебания стенок аорты в начале диастолы

г) колебания стенок легочной артерии в начале диастолы

д) закрытие митрального клапана

5. Наличие акцента II тона на легочной артерии не характерно для:

а) стеноза левого атриовентрикулярного отверстия

б) недостаточности митрального клапана

в) хронического легочного сердца

г) артериальной гипертонии

д) эмфиземы легких

6. Щелчок открытия митрального клапана выслушивается при:

а) недостаточности митрального клапана

б) гипертрофии левого желудочка

в) стенозе левого атриовентрикулярного отверстия

г) гипертрофии и дилатации левого желудочка

д) блокаде левой ножки пучка Гиса

7. Диасголическнй ритм галопа не характерен для:

а) миокардита

б) трансмурального инфаркта миокарда

в) недостаточности митралыюго клапана

г) миокардиодистрофии

д) стеноза левого атриовентрикулярного отверстия

8. Диастолическии ритм галопа можно выслушать:

а) в 1 и 4 точках аускультации

б) во 2 и 3 точках аускультации

в) в 5 точке аускультации

г) только в 1 точке аускультации

д) только во 2 точке аускультации

9. При аускультации сердца у больного с симптомом Мюссе и аортальной конфигурацией сердца выявляется:

а) усиление I тона на верхушке

б) акцент II тона на аорте

в) акцент II тона на легочной артерии

г) ослабление II тона на легочной артерии

д) ослабление 11 тона на аорте

10. Акцент II тона на аорте не характерен для:

а) стеноза левого атриовентрикулярного отверстия

б) гипертонической болезни

в) острого гломерулонефрита

г) атеросклероза аорты

д) коарктации аорты

Эталоны ответов

1-в	3-д	5-г	7-д	9-д
2-г	4-д	6-в	8-д	10-а

Аускультация сердца: шумы

Рекомендуемая литература.

1. Струтынский А.В., Баранов А.П., Ройтберг Г.Е., Гапоненков Ю.П. Основы семиотики заболеваний внутренних органов: Атлас. - М., 1997. - С. 128-135.

2. Шелагуров А.А. Пропедевтика внуфенних болезней. - М.: Медицина, 1975.-С. 124-142.

3. Василенко В.Х. Пропедевтика внутренних болезней. - М., 1989.-С. 155-165.

4. Лекции.

Мотивация.

Выслушивание является важнейшим методом исследования сердечно-сосудистой системы. Выявление шумов позволяет диагностировать ряд заболеваний сердца и помогает в распознавании ряда других патологий.

Цель занятия.

Научиться выявлять шумы сердца, отличать друг от друга внутри- и внесердечные шумы, органические шумы (с поражением клапанного аппарата седца) от функциональных, сопоставлять выявленные шумы с изменением тонов сердца, с другими данными обследования больного и делать предположительное заключение об имеющейся патологии.

Практические навыки.

Уметь производить аускультацию сердца, выявлять шумы и отличать внутрисердечные шумы от внесердечных, органические шумы от функциональных, диастолические шумы от систолических, выявлять точку максимального звучания шума и зоны его проведения.

Необходимая предварительная теоретическая подготовка.

1. Законы акустики (кафедра физики).

2. Анатомия и физиология здорового сердца (кафедры анатомии и физиологии),

3. Патологическая физиология сердечно-сосудистой системы (кафедра патологической физиологии).

Контрольные вопросы.

1. Что такое сердечные шумы?

2. Назовите варианты шумов по отношению к фазам сердечной деятельности.

3. Назовите варианты шумов по их громкости.

4. Назовите варианты шумов по их продолжительности.

5. Назовите варианты шумов по их тембру.

6. Что такое внутрисердечные органические и функциональные шумы?

7. Что такое внесердечные шумы? Опишите механизм их появления.

8. Перечислите варианты внесердечных шумов.

9. Назовите основные характеристики шума при стенозе левого атриовентрикулярного отверстия.

10. Какова причина возникновения шума при стенозе левого атриовентрикулярного отверстия? Назовите причины возникновения данного порока.

11. Назовите основные характеристики шума при недостаточности митрального клапана.

12. Какова причина возникновения шума при недостаточности митрального клапана? Назовите причины возникновения данного порока.

13. Назовите основные характеристики шума при стенозе устья аорты.

14. Какова причина возникновения шума при стенозе устья аорты? Назовите причины возникновения данного порока.

15. Назовите основные характеристики шума при недостаточности клапанов аорты.

16. Какова причина возникновения шума при недостаточности клапанов аорты? Назовите причины возникновения данного порока.

17. Назовите основные характеристики шума при недостаточности трехстворчатого клапана и причины его появления.

18. Назовите основные характеристики шума при стенозе правого атриовентрикулярного отверстия и причины его появления.

19. Назовите причины возникновения внутрисердечных функциональных шумов и состояния, при которых они появляются.

20. Дайте характеристику внутрисердечных функциональных шумов.

21. Дайте характеристику и назовите причины появления внутрисердечных функциональных диастолических шумов Флинта и Грехема-Стилла.

Схема ориентировочной основы действий

Целью аускультации сердца являются выслушивание и оценка звуковых явлений, возникающих при работе сердца. Иногда выслушиваются сравнительно продолжительные звуки - шумы, которые в большинстве случаев свидетельствуют о развитии патологии. Шумы возникают при турбулентном движении крови. Причинами последнего могут быть:

1) сужение клапанного отверстия или просвета сосуда;

2) увеличение линейной (или объемной) скорости кровотока;

3) уменьшение вязкости крови.

Шумы, которые можно выслушать над областью сердца, подразделяют на внутрисердечные и внесердечные. Внутрисердечные шумы подразделяются на:

1) органические, возникающие вследствие органического поражения клапанного аппарата сердца, сужения клапанных отверстий, начальных отделов магистральных сосудов или дефектов других анатомических структур сердца (например, дефекта перегородки);

2) функциональные, которые могут возникнуть при увеличении скорости кровотока, при уменьшении вязкости крови или при нарушении функционирования клапанного аппарата сердца.

Внесердечные шумы выслушиваются в области сердца. Однако источник их возникновения находится или на поверхности сердца, или на прилежащих к сердцу участках соседних органов. Внутрисердечные и внесердечные шумы связаны с деятельностью сердца и повторяются вместе с сердечными циклами.

Если при выслушивании сердца выявлен шум, следует определить его характеристики:

1) отношение шума к фазе сердечной деятельности (систоле или диастоле);

2) место лучшей слышимости шума (эпицентр);

3) зону проведения шума;

4) физические характеристики шума:

- громкость;

- продолжительность;

- особенности изменения громкости шума;

- тембр.

По отношению к фазам сердечной деятельности шумы подразделяются на:

1) систолические (между I и II тонами);

2) диастолические (между II и I тонами).

Систола и диастола, в свою очередь, условно делятся на три отдельных временных промежутка. Соответственно, систолические шумы подразделяются на протосистолические (в начале систолы), мезосистолические (в середине систолы) и поздние систолические.

Диастолические шумы подразделяются на протодиастолические (в начале диастолы), мезодиастолические (в середине диастолы) и пресистолические (в конце диастолы желудочков - во время сокращения предсердий).

По месту лучшей слышимости (эпицентру) шумы подразделяются на:

1) шумы с эпицентром над верхушкой сердца (в 1 точке аускультации);

2) шумы с эпицентром во II межреберье у правого края грудины (во 2 точке аускультации);

3) шумы с эпицентром во II межреберье у левого края грудины (в 3 точке аускультации);

4) шумы с эпицентром у основания мечевидного отростка (в 4 точке аускультации);

5) шумы с эпицентром в III межреберье у левого края грудины (в 5 точке аускультации).

По громкости звучания шумы подразделяются на громкие и тихие. Громкими являются шумы, звучащие громче, а тихими -звучащие тише нормальных (т.е. не ослабленных) тонов.

По продолжительности звучания шумы делятся на короткие и продолжительные. Продолжительными называются шумы, звучание которых занимает более половины соответствующей фазы сердечной деятельности (систолы или диастолы).

По особенности изменения громкости шума в процессе звучания выделяют:

- монотонные шумы (лентовидные);

- убывающие;

- нарастающие;

- нарастающе-убывающие (ромбовидные);

- убываюше-нарастающие.

По тембру выделяют:

- дующие шумы;

- скребущие шумы;

- рокочущие шумы;

- шуршащие шумы;

- льющиеся шумы;

- музыкальные шумы.