7.Крепитация

^{Крепитация - отрывистые звуки, выслушиваемые на высоте вдоха, напоминающие треск волос при растирании их вблизи уха. Крепитация в отличие от влажных хрипов возникает в альвеолах:}

1. ^{При накоплении в них небольшого количества жидкого секрета, вследствие чего на выдохе альвеолы слипаются, а на вдохе разлипаются с большим трудом (крупозная пневмония I и III стадий, застойные явления в малом круге кровообращения, инфаркт легкого, инфильтративный туберкулез).}

2. ^{При наличии спадения альвеол, когда их воздушность частично сохранена:}

^{а) у здорового человека после сна;}

^{б) у пожилых, находящихся на длительном постельном режиме;}

^{в) при компрессионном ателектазе.}

^{Физиологическая крепитация отличается от патологической тем, что исчезает после нескольких глубоких вдохов.}

^{Следует дифференцировать крепитацию от влажных мелкопузырчатых хрипов. Крепитация возникает на высоте вдоха и не исчезает после кашля. Влажные хрипы выслушиваются как на вдохе, так и на выдохе, усиливаясь или исчезая после покашливания}

8.Кашель

^{1. Кашель (tussis) - это сложнорефлекторный акт, защитный рефлекс, направленный на самоочищение дыхательных путей от инородных тел, мокроты, раздражающих веществ.}

^{Кашлевые рецепторы расположены между клетками эпителия. Наиболее чувствительные рефлексогенные зоны располагаются в межчерпаловидном пространстве, в задней стенке глотки и гортани, в области бифуркации трахеи, в местах ветвления главного и долевых бронхов, в плевре.}

^{Существует два типа кашлевых рецепторов: быстрореагирующие рецепторы (А5 - рецепторы) реагируют, в первую очередь, на вдыхаемые с воздухом механические или химические поллютанты, термические раздражители; медленно реагирующие рецепторы (С - рецепторы) возбуждаются, в большей степени, эндогенными медиаторами воспаления (брадикинин, субстанция Р, ПГЕ}₂^).

^{Кашель может вызываться раздражением рефлексогенных зон, расположенных вне дыхательных путей (при заболеваниях сердца, опухоли средостения, аневризме аорты, раздражении среднего уха), что, однако, наблюдается редко. Импульсы от кашлевых рецепторов по афферентным волокнам верхнего гортанного или блуждающего нервов поступают в кашлевой центр, локализованный в продолговатом мозге, откуда в случае порогового раздражения через вагус, диафрагмальный нерв и спинальные эфферентные волокна команда поступает на мышцы гортани, диафрагмы, мускулатуру брюшной стенки и тазового дна.}

^{В первую фазу кашлевого акта происходит спазм голосовой щели при одновременном сокращении дыхательных мышц. Резко повышается внутригрудное и внутрибрюшное давление. Во вторую фазу открывается голосовая щель, и воздух с высокой скоростью изгоняется из дыхательных путей, увлекая с собой индукторы кашлевого рефлекса (мокроту, инородные частицы и др.)}

^{К защитным дыхательным рефлексам, кроме кашля, также относятся чихание и апноэ (кратковременная рефлекторная задержка дыхания, обусловленная вдыханием сильных раздражающих веществ в высоких концентрациях).}

^{а) Характер кашля:}

^{Сухой кашель (непродуктивный), без выделения мокроты, наблюдается при ларингите, в начальной стадии бронхита, пневмонии, при плеврите, при сдавлении главных бронхов увеличенными бифуркационными, лимфатическими узлами (метастазы рака, лимфогранулематоз, туберкулез и др.), при поражении средостения и других органов, в которых представлены рецепторы блуждающего нерва.}

^{Влажный кашель (продуктивный), с выделением мокроты, отмечается при многих заболеваниях органов дыхания (бронхит, пневмония, абсцесс легкого, бронхоэктатическая болезнь, гангрена легкого, туберкулез и др.). При этом следует уточнить характер мокроты, ее цвет, запах, количество, в какое время суток и в каком положении она лучше отходит. б) Время появления кашля:}

^{«Утренний» кашель появляется у больных с наличием полости в легком (абсцесс легкого, гангрена легкого, бронхоэктатическая болезнь, кавернозный туберкулез), при хроническом бронхите и объясняется тем, что при изменении положения тела скопившаяся за ночь мокрота перемещается в соседние участки бронхов, раздражает рефлексогенные зоны и вызывает кашлевой рефлекс.}

^{«Вечерний» кашель характерен для острого бронхита, пневмонии (кашель беспокоит больного в течение дня, однако к вечеру усиливается).}

^{«Ночной» кашель наблюдается при лимфогранулематозе, туберкулезе, злокачественных новообразованиях, которые сопровождаются увеличением лимфатических узлов, раздражающих рефлексогенную зону бифуркации трахеи, особенно ночью в период повышения тонуса блуждающего нерва, что вызывает кашлевой рефлекс.}

^{Кашель, связанный с приемом пищи, свидетельствует о наличии трахеопищеводного свища, грыжи пищеводного отверстия диафрагмы или дивертикула пищевода.}

^{в) Громкость и тембр кашля}

^{Тихий и короткий кашель встречается при плевритах, в начальной стадии пневмонии, при неврозах.}

^{Громкий «лающий» кашель - при набухании ложных голосовых связок, ларингите, коклюше, поражении надгортанника.}

^{Громкий «металлический» кашель - при заболеваниях трахеи, крупных бронхов.}

^{Сиплый кашель - при воспалении голосовых связок (истинных и ложных).}

^{Беззвучный кашель - при разрушении голосовых связок, при параличе их мышц, вследствие недостаточного замыкания голосовой щели.}

^{Кашель, сопровождающийся «свистящим» дыханием, вызван бронхоспазмом и наблюдается при бронхиальной астме.}

^{г) Продолжительность кашля}

^{Постоянный кашель наблюдается редко и встречается при хронических заболеваниях гортани, трахеи, раке легкого.}

^{Периодический кашель.}

^{в виде покашливания (небольших единичных кашлевых толчков), наблюдается при неврозах, начальной стадии туберкулеза.}

^{легочно-бронхиальный кашель - в виде отдельных, следующих друг за другом кашлевых толчков, встречается при пневмонии, бронхите, туберкулезе легких.}

^{приступообразный кашель (в виде сильных, иногда продолжительных приступов кашля), наблюдается при бронхиальной астме, коклюше, при попадании инородного тела в верхние дыхательные пути.}

^{д) Осложнения кашля:}

^{Рвота - наблюдается при сильном судорожном кашле, вследствие распространения раздражения с кашлевого центра на близлежащий - рвотный.}

^{Кровоизлияния в конъюнктиву глаз, кожу, слизистые оболочки, вследствие разрыва венозных капилляров из-за застоя в них крови, который является следствием затруднения опорожнения вен в правое предсердие в связи с повышением внутригрудного давления при кашле.}

^{Обморок (кашле-обморочный синдром, беттолепсия). Механизм этого синдрома:}

1. ^{создание значительного внутригрудного давления при сильном приступе кашля приводит к уменьшению венозного возврата к сердцу, в результате чего уменьшается сердечный выброс и нарушается кровоснабжение мозга.}

2. ^{при резком повышении давления в грудной клетке происходит возбуждение центра блуждающего нерва, что способствует развитию выраженной брадикардии.}

3. ^{сильный кашель приводит к раздражению рефлексогенных зон дыхательных путей, импульсы поступают в головной мозг, что усугубляет гипоксию.}

^{Разрыв эмфизематозных участков легких (булл) при сильном кашле}