Геморрагический шок

является основной и непосредственной причиной смерти рожениц и родильниц, продолжает оставаться наиболее опасным проявлением различных заболеваний, определяющих летальный исход. У многих женщин при беременности на фоне позднего токсикоза, соматических заболеваний имеется "готовность" к шоку вследствие выраженной исходной гиповолемии и хронической циркуляторной недостаточности. 

Геморрагический шок - клиническая категория, обозначающая критическое состояние, связанное с острой кровопотерей, в результате которой развивается кризис макро - и микроциркуляции, синдром полиорганной и полисистемной недостаточности. 

В современном акушерстве термином "геморрагический шок" обозначается состояние, связанное с острым и массивным кровотечением во время беременности, родов и послеродовом периоде, выражающееся в резком снижении ОЦК, сердечного выброса и тканевой перфузии вследствие декомпенсации защитных механизмов.

К развитию шока обычно приводят геморрагии, превышающие 1000 мл, т.е. потеря более 20% ОЦК. 

Продолжающееся кровотечение, которое превышает 1500 мл (более 30% ОЦК), считается массивным и представляет непосредственную угрозу жизни женщины. 

ОЦК у женщины в среднем составляет 6,5% от массы тела.

Причины:

- преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты,

- предлежание плаценты,

- разрыв матки,

- нарушение отделения плаценты в III периоде родов,

- шеечная беременность,

- кровотечения в последовом и раннем послеродовом периоде (гипотония и атония матки)

- повреждения   мягких   тканей   родовых   путей   {разрывы   тела   и   шейки   матки, влагалища, половых органов);

- повреждения   сосудов   параметральной   клетчатки   с   формированием   больших гематом;

- коагулопатическое кровотечение;

Классификация 

по стадиям:          

- I стадия - компенсированный шок

- II стадия - декомпесированный обратимый

- III стадия- необратимый шок.

по тяжести:

- 1-я и 2-я ст. тяжести соответствуют          I стадии

- 3-я ст. тяжести - II стадии 

- 4-я ст. тяжести -- III стадии шока.

Клиника

I степень тяжести - дефицит ОЦК - 15% ( 700 мл потери крови). 

• состояние ближе к удовлетворительному; 

• бледность кожных покровов; 

• АД около 100 мм рт. ст., 

• умеренная тахикардия 80-100 уд. в мин., 

• концентрация Hb 90 г/л. 

Прогноз - состояние легко обратимо.

II степень тяжести - дефицит ОЦК до 30% (1000-1200 мл). 

• состояние средней тяжести

• бледность кожных покровов,

• беспокойное поведение,

• жалобы на слабость, головокружение, потемнение в глазах

• артериальная гипотония 80-90 мм рт ст.,

• снижение ЦВД ( менее 60-70 мм вод ст.), 

• тахикардия 100-120 уд. в мин., 

• концентрация Hb 80 г/л и менее. 

• снижение диуреза менее 40 мл/час

III степень тяжести - дефицит ОЦК 30-40% (1200-2000 мл). 

• Состояние тяжелое,

• одышка, 

• акроцианоз на фоне бледности кожных покровов, 

• холодный пот, 

• глухость сердечных тонов, 

• общая заторможенность, 

• спутанность сознания,

• гипотермия, 

• АД снижено до 60-70 мм рт ст, 

• снижение ЦВД, 

• уменьшение амплитуды пульсового давления, 

• выраженная тахикардия до 140 уд. в мин., 

• олигоурия ( снижение почасового диуреза менее 30 мл/час)

IV ст. тяжести - дефицит ОЦК 40-60% (более 2000 мл). 

• сознание отсутствует,

• гипорефлексия,

• АД и ЦВД практически не определяются ( АД < 60 мм рт ст), 

• расстройства внешнего дыхания( дыхание частое и поверхностное),

• бледность или мраморность кожных покровов, 

• резкое похолодание конечностей, 

• анурия. 

При прогрессировании шока развиваются тяжелые полиорганные нарушения: 

- «шоковое легкое» - респираторный дисстрес-синдром взрослых (РДВС); 

- «шоковая почка» и «шоковая печень» -  острая почечно-печеночная недостаточность (ОППН); 

- некроз аденогипофиза, 

- острая сердечно-сосудистая недостаточность, 

- отек головного мозга,

- ДВС-синдром.

Диагностика

- "шоковый"индекс - отношение частоты Ps в мин. к величине систолического АД ( в норме - 0,5, при снижении ОЦК на 20-30% - до 1,0, при потере 30-50% - 1,5).

- почасовой диурез ( < 15 мл/час - необратимый декомпенсированный шок).

- ЦВД - в норме 50-120 мм вод ст ( ЦВД < 50 мм вод ст - выраженная гиповолемия, повышение ЦВД > 140 мм вод ст на фоне восполнения кровопотери и низкого АД - говорит о декомпенса¬ции сердечной деятельности и требует кардиальной терапии и увеличения объемной скорости вливания)

- показатель гематокрита - в норме 0,43 ( снижение Ht < 30% является угрожающим симптомом, < 25% - тяжелая степень кровопотери, повышение Ht при III стадии шока - необратимость ГШ).

Лечение 

Для обеспечения успеха терапии необходимо объединение усилий акушера-гинеколога, реаниматолога, гематолога-коагу¬лопатолога. Общие принципы терапии:

-своевременность начала (как можно раньше);

- комплексно;

проводится с учетом этиологического фактора.

Основные направления лечения ГШ:

* остановка кровотечения

* нормализация гемодинамики

* коррекция нарушений гемостаза.

Родовой травматизм матери