Синдром диссеменированного внутрисосудистого свертывания

Причины: 

• врожденные и приобретенные дефекты системы гемостаза, 

• массивная кровопотеря при гипо- или атонии матки;

• преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты;

• эмболия околоплодными водами;

• длительное (более 2-х недель) пребывание мертвого плода в матке;

• тяжелый гестоз;

• сепсис;

• геморрагический шок, обусловленный разными причинами.

Пусковым механизмом в развитии ДВС-синдрома является активация кровяного или тканевого тромбопластина за счет гипоксии и метаболического ацидоза любого происхождения, травмы, поступления в кровеносное русло токсинов. 

1 фаза - образование активного тромбопластина  

2 фаза – тромбинообразование, 

3 фаза – фибринообразование. 

Течение ДВС бывает: 

- острое, 

- затяжное, 

- хроническое 

- латентное. 

ДВС-синдром протекает в виде последовательных 4-х стадий:

I стадия – гиперкоагуляция, связанная с появлением большого количества активного тромбопластина, что активирует первую фазу свертывания, проявляющуюся в повышении концентрации фибриногена, в образовании тромбов в мелких сосудах, что в свою очередь вызывает значительную ишемизацию тканей различных органов. Эта стадия как правило  кратковременна − несколько минут. Практически никогда не удается провести его лабораторное подтверждение.  

II стадия – гипокоагуляция (коагулопатия, связанная с уменьшением прокоагулянтов и активацией фибринолиза). Происходит истощение факторов свертываемости крови (фибриногена, протромбина) что приводит к развитию кровотечения из основного источника, а также возможны кровотечения из других сосудов - в слизистые, в жировую клетчатку, в конце этой стадии активизируется фибринолитическая система.

III стадия – гипокоагуляция с генерализованной активацией фибринолиза, вторичный фибринолиз (развитие афибриногенемии). Фибринолиз начинается как защитная реакция, но в результате расплавления сгустков кровоточащих сосудов происходит усиление кровотечения, которое приобретает профузный характер. Эту стадию распознают по клиническим проявлениям: все ткани, как губка, начинаются кровоточить. 

IY стадия – восстановительная (происходит постепенная нормализация состояния свертывающей системы крови, однако именно в этой стадии могут развиться острая почечная и печеночная, дыхательная недостаточности, острое нарушение мозгового кровообращения).

Клиника

Ведущий симптом – нарастание объема кровопотери и тяжести геморрагического шока. 

• безрезультатность мероприятий, направленных на лечение гипо- и атонии матки,

• профузные кровотечения из матки, при этом матка плотная, хорошо контурируется,

• кровь, вытекающая из родовых путей, яркая, образует, рыхлые сгустки или не свертывается,

• кровоизлияния в кожу, слизистые оболочки, в местах инъекций, в области операционных ран и матки,

• изменения со стороны ЦНС в виде нарушения сознания, эйфории, дезориентации, комы, нарушение функции жизненно важных органов в виде полиорганной дисфункции или недостаточности.

• тромботические проявления (ишемия конечностей, инфарктные пневмонии, тромбозы магистральных сосудов),

• нарушение функции внешнего дыхания (одышка, цианоз, тахикардия).

Лечение - обязательный мониторинг за 

АД, 

ЦВД,

почасовым диурезом,

гематокритом, 

концентрацией гемоглобина и эритроцитов крови, 

основными показателями гемостаза, 

КОС, 

сатурацией О².

Неотложная терапия направлена на:

предотвращение или выведение из геморрагического шока,

устранение причин, вызвавших нарушение коагуляции,

комплекс противошоковой терапии,

восстановление свертывающего потенциала крови с учетом стадии ДВС-синдрома. 

Цель терапевтических мероприятий − остановка внутрисосудистого тромбообразования.

Все перечисленные мероприятия выполняются быстро и одновременно.

1. Катетеризация 2-х вен, одна из которых – центральная; катетеризация мочевого пузыря.

2. Эктренное лабораторно-клиническое обследование.

3. Лечение ДВС – пофазное применение криоплазмено-антиферментного комплекса:

свежезамороженная плазма (800-1000 мл), 

ингибитор протеазной активности плазмы (контрикал – 80 000-100 000 ЕД),

гепарин 2 500 – 5 000 ЕД подкожно или НМГ; 

4. Инфузионно-трансфузионная терапия с целью восполнения ОЦК, устранения тканевой гипоксии, нормализации КОС и газового состава крови. 

Основу акушерской тактики составляет экстренное оперативное лечение 

– экстирпация матки. 

Особенности оперативной помощи роженицам и родильницам с кровотечениями и ДВС-синдромом состоят в следующем:

- показана нижнесрединная лапаротомия

- лигирование без предворительного ушивания

- тампонада операционного поля после радикальной операции при продолжающемся кровотечении

- ушивание лапаротомной раны после нормализации гемодинамики и гемостаза

- обязательное дренирование брюшной полости

Геморрагический шок в акушерстве