8.Клиническая анатомия гортани

Гортань(larynx) является расширенной частью дыхательной трубки, верхний конец которой открывается в глотку, а нижний переходит в трахею. Расположена гортань на передней поверхности шеи на уровне 4-6 шейных позвонков, у детей и молодых людей выше, у стариков ниже. Вверху гортань прикрепляется к подъязычной кости и в переднем отделе разграничена с глоткой надгортанником, по бокам располагаются черпалонадгортанные складки, а латеральнее – грушевидные синусы, по которым пищевой комок спускается назад, в пищевод. Снаружи рядом с боковыми поверхностями гортани расположены доли щитовидной железы и сосудисто-нервные пучки шеи. Задняя поверхность гортани граничит с нижним отделом глотки и верхним отделом пищевода. Остов гортани состоит из трех крупных непарных хрящей (щитовидный, перстневидный и надгортанник) и трех мелких парных (черпаловидный, рожковидный и клиновидный) хрящей, соединенных связками.Непарные хрящи гортани:

Щитовидный– самый крупный хрящ, состоящий из двух четырехугольных пластинок, соединенных спереди по средней линии и образующих выступ гортани (кадык или адамово яблоко), более заметный у мужчин. Щитовидный хрящ выполняет защитную функцию, прикрывая собой внутренние отделы гортани.

Перстневидный хрящ– самый нижний, составляющий основание гортани, к нему прикрепляется трахея. По форме он напоминает перстень, узкая часть которого – дуга – обращена вперед, а широкая – печатка – расположена сзади.

Надгортанник– самый верхний хрящ – своим свободным отделом (лепестком) прикрывает вход в гортань и защищает ее от попадания инородных тел. Узкой частью (стебельком) надгортанник прикреплен к верхней вырезке щитовидного хряща.

Парные хрящи гортани:

Черпаловидные хрящи- расположены над печаткой перстневидного хряща. К ним прикреплены голосовые связки и большинство внутренних мышц. Благодаря их подвижности суживается и расширяется голосовая щель.

Рожковидные хрящирасположены на верхушке предыдущих.

Клиновидные хрящинаходятся по сторонам от черпаловидных в толще черпалонадгортанных складок.

Хрящи гортани соединены между собой с помощью суставов и связок.

Связки гортани, обеспечивающие соединение хрящей и их подвижность, очень многочисленны.

Коническая связка– самая большая и имеющая наибольшее клиническое значение, соединяет щитовидный и перстневидный хрящ. Вверху между гортанью и подъязычной костью расположена еще одна крупная связка – щитоподъязычная.

Мышцы гортаниразделяются на наружные и внутренние.

Наружные мышцыпосредством подъязычной кости соединяются с нижней челюстью и языком вверху и с грудиной и ключицами внизу, обеспечивая подвижность гортани при глотании.

Внутренние мышцыне выходят за пределы гортани и обеспечивают дыхательную и голосообразующую функции.

Слизистая оболочка гортани является продолжением слизистой полости носа и глотки, и большая ее часть покрыта цилиндрическим мерцательным эпителием, а в области голосовых складок – многослойным плоским. Подслизистый слой бывает особенно выражен в некоторых отделах гортани (язычная поверхность надгортанника, ложные голосовые складки, подголосовое пространство), что способствует развитию отека, затруднению дыхания и глотания.

Полость гортани на фронтальном разрезе напоминает песочные часы и делится на три отдела.

Верхний – вестибулярный отдел – ограничен сверху надгортанником и черпаловидными хрящами, а по бокам – черпалонадгортанными складками.

Средний отдел– область голосовых складок, которые расположены горизонтально на уровне нижней трети щитовидного хряща. Беловатый цвет голосовых складок объясняется плотным расположением клеток плоского эпителия на поверхности и наличия под ним эластической мембраны. Щель, расположенная между голосовыми складками, называется голосовая щель. Длина ее составляет 20 мм. Свое название она оправдывает во время произношения звуков (фонации), а при дыхании она имеет треугольную форму. Над голосовыми складками параллельно им расположены более слабо развитые складки преддверия, или ложные голосовые складки. Пространство между истинными и ложными голосовыми складками называется желудочками гортани.

Нижний отдел– подголосовое пространство – имеет вид конусообразной полости, расширяющейся книзу и переходящей в трахею. Наличие у детей развитого рыхлого подслизистого слоя, способствует развитию внезапного отека и возникновению приступа «ложного крупа».

Клиническая анатомия трахеи

Трахея, или дыхательное горло, является непосредственным продолжением гортани и представляет нижний отдел дыхательных путей. Верхний край трахеи расположен на уровне 6-7 шейных позвонков. Длина ее у взрослого человека составляет 11-13 см.

Стенка трахеи состоит из 16-20 гиалиновых подковообразных хрящей, свободные концы которых обращены назад. В этом отделе расположена перепончатая часть трахеи, состоящая из эластических волокон. Хрящи соединены между собой кольцевидными связками. Слизистая оболочка трахеи покрыта цилиндрическим мерцательным эпителием и содержит большое количество слизистых желез, секрет которых обладает бактерицидным действием.

Трахея делится на два отдела: шейный и грудной.

На передней стенке шейного отдела в области 2-5 хрящевых колец расположен перешеек щитовидной железы. К задней стенке, образованной перепонкой из эластических волокон, прилежит пищевод.

В грудном отделе спереди расположена дуга аорты, а у детей до 14-16 лет – вилочковая железа. По бокам находятся общие сонные артерии.

На уровне 4-5 грудных позвонков трахея делится на два главных бронха. Это место называется областью бифуркации трахеи. Правый бронх широкий и расположен более отвесно, в связи с чем в него чаще попадают инородные тела.

Гортани присущи 3 функции: дыхательная, голосовая и защитная. Возможность дыхания обеспечивается сокращением расширяющих голосовую щель задних перстнечерпаловидных мышц. При глубоком вдохе происходит максимальное отведение голосовых связок, при спокойном дыхании голосовая щель открыта умеренно. Регулирование просвета гортани осуществляется автоматическим путем.

Защитная функция. При прохождении воздушной струи через гортань и трахею продолжается очищение, согревание и увлажнение воздух

Речь образуется исключительно в полости рта, причем различные гласные требуют определенной формы ротового отверстия. Можно петь с закрытым ртом, но нельзя при этом произнести ни одного слова. Напротив, речь возможна при отсутствии гортани, как это наблюдается у оперированных по поводу рака гортани больных, которые владеют вполне отчетливой речью. Движущей силой, вызывающей у них звуковые волны, является воздух, выталкиваемый сокращением глоточной мускулатуры.

Функция трахеи и бронховсводится к различного рода движениям. К пассивным — относятся смещения во время дыхания, изменение просвета трахеи и бронхов под влиянием колебаний плеврального давления, пульсаторные движения, как результат пульсации сердца и крупных сосудов, и укорочения и удлинения под действием эластической силы тканей. К активным движениям относятся увеличение и уменьшение просвета бронхиального дерева в результате активного действия мышечных волокон

9.Хрящи и связки гортаниСкелет, или остов, гортани по форме напоминает усечен­ную пирамиду; он состоит из хрящей, соединенных связками. Среди хрящейтри непарных:Надгортанный, щитовидный, перстневидный, иТри парных:Черпаловидные, рожковидные, клиновидные

Перстневидный хрящ. Переднюю, более узкую, его часть называют дугой, а заднюю, расширенную, - пластинкой. На боковых поверхностях перстневидного хряща имеются небольшие возвышения округлой формы с гладкой площадкой — суставные поверхнос­ти, место сочленения с щитовидным хрящом. Над передней и боковыми полуокружностями перстневидного хряща расположен самый большой щитовидный хрящ. Между дугой перстневидного хряща и щитовидным хрящом имеется широкая щель, выполненнаяконической связкой.Щитовидный хрящполучил такое название не только из-за его формы, но и в связи с той ролью, которую он играет в защите внутренней части органа. Щитовидный хрящ состоит из двух пластинок неправильной четырехугольной формы, сращенных между собой спереди по средней линии и расходящихся кзади. В области верхнего края хряща по средней линии имеется вырезка. Задние, нижние и верхние углы пластинок щитовидного хряща оттянуты в форме длинных узких отростков — рожков.Надгортанныйпо форме напоминает лепесток цветка. У него различают «лепесток» и «стебель»— широкую и узкую части. При помощи связки «стебель» надгортанника прикрепляется к внутренней поверхности угла щитовидного хряща непосредственно ниже его верхней вырезки. «Лепесток» надгортанника свободно вы­стоит над уровнем щитовидного хряща, располагаясь позади корня языка; во время глотка он прикрывает вход в гортань и направляет пищевой комок в грушевидные карманы. Перед­нюю, несколько выпуклую поверхность надгортанника, на­правленную в сторону корня языка, называют язычной по­верхностью, а заднюю, обращенную ко входу в гортань, — гортанной.Черпаловидные хрящирасположены симметрично над пластинкой перстневидного хряща по бокам от средней линии. Каждый из них имеет форму неправильной трехсторонней пирамиды, верхушка которой обращена вверх, несколько кзади и медиально, а основание располагается на суставной поверхности перстневидного хряща. Передняя поверхность черпаловидного хряща ограничивает вход в гортань сзади и имеет треугольную форму. Из углов основания хряща хорошо выражены передневнутренний, яв­ляющийся местом прикрепления голосовой мышцы и поэтому носящий название «голосовой отросток», и наружный мышечный отросток —место фиксации задней и боковой перстнечерпаловидных мышц.Клиновидные хрящирасполагаются в толще черпалонадгортанной складки. Они удлиненные, небольшие, форма и размеры их варьируют.Рожковидные хрящималенькие, конической формы, располагаются над верхушкой черпаловидных хрящей, иногда сращены с ними.Сесамовидные хрящи — разные по форме, величине и положению, маленькие, часто залегают между верхушкой черпаловидного хряща и рожковидным хрящом, между черпаловидными хрящами или в переднем отделе голосовых складок. Следует отметить, что надгортанный, клиновидные, рожковидные хрящи и голосовой отросток черпаловидных хрящей образуются из эластического хряща, а все остальные — из гиалинового, в пожилом возрасте они иногда окостеневают. Хрящи гортани у женщин тоньше и меньше, чем у мужчин.Связки гортани.

1. Щитоподъязычная срединная и боковаяявляются частями щитоподъязычной мембраны, связывающей верхний край щитовидною хряща с телом и большими рожками подъязычной кости. 2.Надгортанно-щитовиднаяприкрепляет надгортанник к верхнему краю щитовидного хряща. 3.Подъязычно-надгортаннаясоединяет переднюю поверхность надгортанника с телом и большими рожками подъязычной кости. 4.Переднетрахеальнаясвязывает перстневидный хрящ с первым кольцом трахеи. 5.Срединная перстнещитовиднаятреугольной формы, натянута между верхним краем дуги перстневидного хряща и срединной частью нижнего края щитовидного 6.Черпалонадгортанная складкарасположена между краем надгортанника и внутренним краем черпаловидного хряща. 7.Язычно-надгортанная средняя и боковые, идущие от передней поверхности надгортанника к срединной и боковым частям корня языка.

10.Мышцы гортани.

Различают наружные и внутренние мышцы гортани. К наружнымотносятся три парные мышцы, которые фиксируют орган в определенном положении, поднимают и опускают его: 1)грудино-подъязычная(m. sternohyoideus), 2)грудино-щитовидная(т. sternothyroideus), 3)щитоподъязычная(т. thyreohyoideus). Расположены эти мышцы на передней и боковой поверхностях гортани.

Движения гортани осуществляются и другими парными мышцами, которые сверху прикрепляются к подъязычной кости, а именно: 1)челюстно-подъязычной(m. omohyoideus), 2)шилоподъязычной(m. stylohyoideus) 3)двубрюшной(m. digastricus).

Внутренние мышцы гортани, их семь, по своей функции могут быть разделены на следующие группы:

1.Парная задняя перстнечерпаловидная мышцарасширяет просвет гортани при вдохе за счет смещения кзади и кнутри мышечных отростков черпаловидных хрящей.2.Три мышцы, суживающие просвет гортани и тем самым обеспечивающие голосовую функцию: а)боковая перстнечерпаловидная парная - При ее сокращении происходит движение мышечных отростков черпаловидных хрящей кпереди и внутрь, голосовые складки смыкаются в передних двух третях; б)поперечная черпаловидная непарнаярасполагающаяся между черпаловидными хрящами; при сокращении этой мышцы сближаются черпаловидные хрящи,- закрывая голосовую щель в задней трети. в)парная косая черпаловидная мышца

Две мышцы натягивают голосовые складки:

А) щиточерпаловидная,состоящая из двух частей. При сокращении этой мышцы голосовые складки (голосовые связки по старой номенклатуре) утолщаются и укорачиваются:

Б) перстнещитовидная, начинающаяся на передней поверхности перстневидного хряща сбоку от средней линии и заканчивающаяся на нижнем крае щитовидного хряща и на нижнем рожке щитовидного хряща. При сокращении этой мышцы щитовидный хрящ наклоняется вперед, натягивая тем самым голосовые складки и сужая голосовую щель.

Опускание надгортанника и наклон его кзади осуществляют две мышцы:

А)Черпалонадгортанная парная, расположенная между верхушкой черпаловидного хряща и краем надгортанника. Этой мышцей, покрытой слизистой оболочкой, формируется черпалонадгортанная складка, составляющая часть бокового отдела входа в гортань;

Б) щито-надгортанная мышца парнаяв виде удлиненной слабовыраженной пластинки, натянутая между внутренней поверхностью угла щитовидного хряща и боковым краем надгортанника.