81. Хронический тонзиллит. Консервативное и хирургическое лечение.

82. Тонзиллэктомия. Показания. Техника операции.

Хронический тонзиллит представляет собой активный с периодическими обострениями хронический воспалительный очаг инфекции в небных миндалинах с общей инфекционно-аллергической реакцией.

Выделяют две клинические формы хронического тонзиллита: простую и токсико-аллергическую двух степеней выраженности.

Простая форма хронического тонзиллита

Для нее характерны только местные признаки и у 96% больных - наличие ангин в анамнезе.

Местные признаки:

• жидкий гной или казеозно-гнойные пробки в лакунах миндалин (могут быть с запахом);

• миндалины у взрослых чаще небольшие, могут быть гладкими или с разрыхленной поверхностью;

• стойкая гиперемия краев небных дужек (признак Гизе);

• отечны края верхних отделов небных дужек (признак Зака);

• валикообразно утолщенные края передних небных дужек (признак Преображенского);

• сращение и спайки миндалин с дужками и треугольной складкой;

• увеличение отдельных регионарных лимфатических узлов, иногда болезненных при пальпации (при отсутствии других очагов инфекции в этом регионе).

К сопутствующим заболеваниям относят те, которые не имеют единой инфекционной основы с хроническим тонзиллитом, патогенетическая связь - через общую и местную реактивность.

Токсико-аллергигеская форма I степени

Для нее характерны местные признаки, свойственные простой форме, и общие токсико-аллергические реакции.

Признаки:

• периодические эпизоды субфебрильной температуры тела;

• эпизоды слабости, разбитости, недомогания; быстрая утомляемость, сниженная трудоспособность, плохое самочувствие;

• периодические боли в суставах;

• увеличение и болезненность при пальпации регионарных лимфатических узлов (при отсутствии других очагов инфекции);

• функциональные нарушения сердечной деятельности непостоянны, могут проявляться при нагрузках и в покое, в период обострения хронического тонзиллита;

• отклонения от нормы лабораторных данных могут быть неустойчивыми и непостоянными.

Сопутствующие заболевания такие же, как при простой форме. Не имеют единой инфекционной основы с хроническим тонзиллитом.

Токсико-аллергигеская форма II степени

Для нее характерны местные признаки, присущие простой форме, и общие токсико-аллергические реакции.

Признаки:

• периодические функциональные нарушения сердечной деятельности (больной предъявляет жалобы, регистрируются нарушения на ЭКГ);

• сердцебиение, нарушения сердечного ритма;

• боли в области сердца или суставах бывают как во время ангины, так и вне обострения хронического тонзиллита;

• субфебрильная температура тела (может быть длительной);

• функциональные нарушения инфекционной природы в работе почек, сердца, сосудистой системы, суставов, печени и других органов и систем, регистрируемые клинически и с помощью лабораторных методов.

Сопутствующие заболевания могут быть такими же, как при простой форме (не связаны с инфекцией).

Сопряженные заболевания имеют с хроническим тонзиллитом общие инфекционные причины.

Местные заболевания:

• паратонзиллярный абсцесс;

• парафарингит.

Общие заболевания:

• острый и хронический (нередко с завуалированной симптоматикой) тонзиллогенный сепсис;

• ревматизм;

• артрит;

• приобретенные пороки сердца;

• инфекционно-аллергической природы заболевания мочевыделительной системы, суставов и других органов и систем.

В возникновении хронического тонзиллита основную роль играют нарушение реактивности организма, патогенность микрофлоры в лакунах миндалин, бактериальная сенсибилизация и связанные с ними аутоиммунные процессы. Вирусной инфекции придают большое значение в развитии заболевания у детей раннего возраста.

Патогенез очаговой инфекции в миндалинах рассматривают по трем направлениям: локализация очага, характер инфекции и воспаления и защитные механизмы. Одним из факторов, объясняющих исключительную активность метастазирования инфекции из хронического тонзиллярного очага (по сравнению с другими локализациями очаговой инфекции), считают наличие широких лимфатических связей миндалин с основными органами жизнеобеспечения, по которым непосредственно распространяются инфекционные, токсические, иммуноактивные, метаболические и иные патогенные продукты из очага инфекции.

Особенностью тонзиллярной очаговой инфекции считают свойства микрофлоры очага, которые играют решающую роль в интоксикации и формировании токсико-аллергической реакции в организме, что в конечном счете и определяет характер и тяжесть осложнений хронического тонзиллита. Среди всех микроорганизмов, встречающихся в миндалинах при хроническом тонзиллите и вегетирующих в криптах, только В-гемолитические и в какой-то мере зеленящие стрептококки способны формировать агрессивный по отношению к отдаленным органам очаг инфекции. В-Гемолитический стрептококк и продукты его жизнедеятельности тропны к отдельным органам: сердцу, суставам, мозговым оболочкам - и тесно связаны со всей иммунологической системой организма. Другую микрофлору в криптах миндалин рассматривают как сопутствующую.

В патогенезе хронического тонзиллита существенную роль играют нарушения защитного механизма, отграничивающего очаг воспаления. Когда частично или полностью утрачена барьерная функция, очаг воспаления превращается во входные ворота для инфекции, и тогда поражение конкретных органов и систем определяется реактивными свойствами всего организма и отдельных органов и систем.

Для клинической картины хронического тонзиллита характерна повторяемость ангин, чаще 2-3 раза в год, нередко один раз в несколько лет, и только у 3-4% больных ангин вовсе не бывает. Для ангин другой этиологии (не как обострение хронического тонзиллита) характерно отсутствие их повторяемости.

При хроническом тонзиллите наблюдают умеренно выраженные симптомы общей интоксикации, такие, как периодическая или постоянная субфебрильная температура тела, потливость, повышенная утомляемость, в том числе умственная, нарушение сна, умеренные головокружение и головная боль, ухудшение аппетита и др.

Хронический тонзиллит часто становится причиной развития других заболеваний или утяжеляет их течение. Многочисленные исследования, проведенные за последние десятилетия, подтверждают связь хронического тонзиллита с ревматизмом, полиартритом, острым и хроническим гломерулонефритом, сепсисом, системными заболеваниями, дисфункцией гипофиза и коры надпочечников, неврологическими заболеваниями, острыми и хроническими заболеваниями бронхолегочной системы и др.

Таким образом, основой клинической картины хронического тонзиллита считают симптомокомплекс, связанный с формированием очага хронической инфекции в небных миндалинах.

Лечение хронического тонзиллита

Немедикаментозное лечение

Назначают сантиметровую волновую терапию аппаратами «Луч-2», «Луч-3» или ультразвуковое воздействие с помощью аппарата «ЛОР-1А», «ЛОР-3», «УЗТ-13-01-Л». Отдельным курсом проводят ультрафиолетовое облучение миндалин. Одновременно на регионарные лимфатические узлы назначают 10 сеансов УВЧ.

Применяют также воздействие на миндалины магнитным полем с помощью аппарата «Полюс-1», что способствует стимуляции антителопродукции в миндалинах и факторов неспецифической резистентности.

Наряду с другими физическими методами применяют аэрозоли и электроаэрозоли с биологически активными препаратами: соком каланхоэ, 3% водно-спиртовой эмульсией прополиса, улучшающими барьерные функции миндалин и оказывающими бактерицидное действие. Используют также низкоэнергетические гелий-неоновые лазерные установки в красном и инфракрасном диапазоне и установки низкоинтенсивного некогерентного красного света («ЛГ-38», «ЛГ-52», «Ягода» и др.).

Медикаментозное лечение

При простой форме заболевания проводят консервативное лечение в течение 1-2 лет 10-дневными курсами. Если местные симптомы плохо поддаются терапии или возникло обострение (ангина), можно провести повторный курс лечения. Однако отсутствие явных признаков улучшения и тем более повторные ангины считают показанием к удалению небных миндалин.

При токсико-аллергической форме I степени хронического тонзиллита консервативное лечение не следует затягивать, если не наблюдают существенного улучшения. Токсико-аллергическая форма II степени хронического тонзиллита опасна быстрым прогрессированием и необратимыми последствиями.

Лечение необходимо начинать с санации полости рта, носа и околоносовых пазух, глотки и др. По показаниям следует провести общеукрепляющее лечение (витамины, физиотерапевтические процедуры, иммуностимулирующая терапия, десенсибилизация).

Наиболее распространенным консервативным методом лечения хронического тонзиллита считают промывание лакун миндалин по Н.В. Белоголовину различными растворами (сульфацетамид, перманганат калия, мирамистин*. аскорбиновая кислота и др.), а также иммуностимулирующими средствами: левамизолом, интерфероном, лизоцимом и др. Курс лечения состоит из 10 процедур промывания, обычно верхних и средних лакун. Более эффективным считают промывание под отрицательным давлением с помощью приборов «Утес» и «Тонзиллор». Затем поверхность миндалин смазывают раствором Люголя или 5% раствором колларгола*.

При благоприятных результатах курсы консервативной терапии проводятся 2-3 раза в год. Консервативное лечение хронического тонзиллита используют лишь в качестве паллиативного метода. Вылечить хронический тонзиллит можно лишь за счет полной элиминации хронического очага инфекции посредством двусторонней тонзиллэктомии.

Хирургическое лечение

Хирургическое лечение (тонзиллэктомия) проводят при неэффективности консервативной терапии и при токсико-аллергической форме II степени хронического тонзиллита.

82. Тонзиллэктомия – операция по удалению небных миндалин.

Показаниями к оперативному лечению хронического воспаления миндалин являются:

1-Часторецидивирующий тонзиллит (7 документированных обострений в течение года, либо по 5 обострений в год в течение 2 лет, либо по 3 обострения в год в течение 3 лет);

2-Декомпенсированная форма хронического тонзиллита;

3-Хронический тонзиллит с токсико-аллергическими явлениями, повышающими риск развития сердечно-сосудистых и/или почечных осложнений, а также уже развившиеся заболевания инфекционно-токсикоаллергической природы (ревматизм, инфекционный неспецифический полиартрит, заболевания сердца, желчных путей, почек, щитовидной железы, некоторые заболевания нервной системы, кожи);

4-Синдром апноэ во сне, нарушение глотания и дыхания вследствие увеличения размеров небных миндалин;

5-Гнойные осложнения (интра-, паратонзиллярный абсцесс, парафарингеальная флегмона) [1].

В первых четырех случаях операция проводится в периоде ремиссии, после стихания обострения, при отсутствии признаков острого воспалительного процесса в миндалинах. В последнем случае (гнойные осложнения) тонзиллэктомия выполняется в острый период заболевания под прикрытием высоких доз антибиотиков.

Тонзилэктомия может проводиться с помощью одного из следующих видов хирургических вмешательств на небных миндалинах:

1-Иссечение ткани миндалин ножницами и проволочной петлей (экстракапсулярная тонзиллэктомия) – наиболее широко применяемая методика, которая выполняется как под местным, так и под общим обезболиванием. Позволяет удалять миндалины вместе с их капсулой и вскрывать паратонзиллярные гнойные очаги (инфильтраты, абсцессы).

2-Электрокоагуляция – иссечение ткани миндалин при помощи электрического тока высокой частоты. Типична малая кровопотеря, однако в послеоперационном периоде могут возникнуть осложнения, связанные с тепловым воздействием тока на ткани, окружающие миндалины.

3-Иссечение тканей миндалин при помощи ультразвукового скальпеля – характерны минимальные повреждения окружающих миндалины тканей и малая кровопотеря.

4-Радиочастотная абляция – удаление миндалин при помощи энергии радиоволн. Операция проводится под местным обезболиванием, вызывает минимальные болевые ощущения в послеоперационном периоде. Чаще применяется для уменьшения объема миндалин, чем для их полного удаления.

5-Применение инфракрасного лазера (метод термической сварки) – характеризуется минимальным отеком тканей и кровотечением, практически полным отсутствием боли в послеоперационном периоде. Выполняется под местным обезболиванием.

6-Применение углеродного лазера (испарение, вапоризация миндалины) – имеет те же преимущества, что и инфракрасный лазер. Часто процедура проводится в амбулаторных условиях, под местным обезболиванием. Больной быстро возвращается к привычному для него образу жизни.

7-Биполярная радиочастотная абляция (коблация) – использование преобразованной в ионную диссоциацию радиочастотной энергии. Данная методика позволяет «рассекать» ткани путем разъединения молекулярных связей без применения тепловой энергии. Требуется общее обезболивание, однако операция сопровождается минимальной травматизацией тканей, характеризуется коротким восстановительным периодом и минимальным количество осложнений. В настоящее время считается наиболее перспективным методом вмешательства на миндалинах.

84. Диспансеризация больных хроническим тонзиллитом как метод снижения заболеваемости в детском возрасте. Все больные хроническим тонзиллитом обязательно подлежат диспансерному учету. Отбор больных для диспансеризации осуществляется при массовых периодических осмотрах организованного детского населения, на амбулаторном приеме. Затем 1 раз в 3 месяца производятся осмотр, оценка состояния, планирование и проведение лечения. Детей снимают с диспансерного учета через 3 года после последнего курса лечения при достижении благоприятных результатов и через 6 мес. после тонзиллэктомии. Раннее систематическое лечение позволяет предупредить развитие хронического тонзиллита, а при хроническом воспалении миндалин служит профилактикой осложнений, развивающихся во внутренних органах.

Больные ХТ группируются во вторую и третью группы диспансерного учета. Вторую группу составляют больные, страдающие простой формой ХТ. К третьей группе учета относятся больные токсико-аллергической формой I и II степени. Обследование больных ХТ проводят не реже 1 раза в год. Оно включает в себя общий анализ крови, мочи, консультацию терапевта, стоматолога, при показаниях — ревматолога, эндокринолога. Лечение больных ХТ в зависимости от формы и течения заболевания может быть хирургическим и консервативным. Консервативному лечению подлежат больные, страдающие простой безангинной формой ХТ и токсико-аллергической I степени. Эти больные обследуются 1 раз в год, лечение проводится не реже 2 раз в год. Опыт показывает, что благоприятные результаты могут быть достигнуты при консервативном лечении простой формы заболевания, при этом длительность наблюдения больных можно ограничить двумя годами. Больных токсико-аллергической формой I степени при достижении стойкого терапевтического эффекта после 1—2 курсов терапии на протяжении 2 лет можно перевести во вторую группу учета. Если у больных этой группы не удалось добиться стойкого клинического эффекта, то они так же, как и больные хроническим тонзиллитом токсико-аллергической формы II степени, нуждаются в хирургическом лечении. После тонзиллэктомии больные наблюдаются по поводу имеющегося сопряженного заболевания у профильного специалиста