71. Флегмонозная ангина (паратонзиллярный абсцесс).

Флегмонозная ангина, или острый паратонзиллит - острое гнойное воспаление околоминдаликовой клетчатки, возникающее первично или вторично, как осложнение через 1-3 дня после фолликулярной или лакунарной ангины.

Причина и патогенез флегмонозной ангины. В качестве этиологического фактора выступают гноеродные микроорганизмы, чаще всего стрептококки, которые проникают в паратонзиллярную клетчатку и другие экстратонзиллярные ткани из глубоких лакун небных миндалин, находящихся в состоянии воспаления при нарушении целости миндаликовой псевдокапсулы. Флегмонозная ангина может возникнуть и в результате поражения заминдаликовой клетчатки при дифтерийной и скарлатинозной ангине.

Различают три формы паратонзиллита: отечная; инфильтративная; абсцедирующая.

В сущности, эти формы при полном развитии перитонзиллярного абсцесса выступают как стадии единого заболевания, завершающегося абсцессом или флегмоной. Однако возможны и абортивные формы перитонзиллита, завершающиеся на первых двух стадиях.

Чаще всего флегмонозная ангина локализуется в области верхнего полюса миндалины, реже - в заминдаликовом пространстве или позади миндалины в области задней дужки. Различают также двусторонние флегмонозные ангины, абсцесс в области надминдаликовой ямки или внутри паренхимы миндалины.

Симптомы и клиническое течение флегмонозной ангины. Отмечаются резкие боли в горле с одной стороны, которые вынуждают больного отказаться от приема даже жидкой пищи. Голос становится гнусавым, речь невнятная, больной придает голове вынужденное положение с наклоном вперед и в сторону абсцесса, из-за пареза мягкого неба жидкая нища при ее попытках проглатывания вытекает из носа. Возникает контрактура височно-нижнечелюстного сустава на стороне абсцесса, из-за чего больной может раскрывать рот только на несколько миллиметров. Изо рта ощущается неприятный запах с примесью запаха ацетона, обильное слюнотечение, проглатывание слюны сопровождается вынужденными вспомогательными движениями в шейном отделе позвоночника. Температура тела повышается до 40°С, общее состояние средней тяжести, сильная головная боль, резкая слабость, разбитость, боли в суставах, за грудиной, регионарные лимфатические узлы резко увеличены и болезненны при пальпации.

На 5-7-е сутки обнаруживается отчетливое выпячивание мягкого неба, чаще всего над верхним полюсом миндалины. При этом осмотр глотки становится все более затруднен из-за контрактуры височно-нижнечелюстного сустава. При фарингоскопии отмечают резкую гиперемию и отек мягкого неба. Миндалина смещена к средней линии и книзу. В области формирующегося абсцесса определяется резко болезненный инфильтрат, который выпячивается в сторону ротоглотки. При созревшем абсцессе на вершине этого инфильтрата слизистая оболочка и стенка абсцесса истончаются и через нее просвечивает гной в виде бело-желтого пятна. Если в этот период производится вскрытие абсцесса, то из полости его выделяется до 30 мл густого, зловонного гноя зеленого цвета.

После самопроизвольного вскрытия абсцесса образуется свищ, состояние больного быстро нормализуется, становится стабильным, свищ после рубцовой облитерации полости абсцесса закрывается, и наступает выздоровление. При оперативном вскрытии абсцесса состояние больного также улучшается, однако на следующий день в связи со слипанием краев разреза и накоплением гноя в полости абсцесса температура тела вновь повышается, вновь усиливается боль в глотке, и общее состояние больного вновь ухудшается. Разведение краев разреза вновь приводит к исчезновению болей, свободному раскрыванию рта и улучшению общего состояния.

Осложнения флегмонозной ангины. Грозным осложнением перитонзиллярного абсцесса является тромбофлебит пещеристого синуса, проникновение инфекции в который осуществляется посредством связей миндаликовых вен с указанным синусом через крыловидное венозное сплетение, вены, проходящие в полость черепа через овальное и круглое отверстия, или же ретроградно через внутреннюю яремную вену и нижний каменистый венозный синус.

Одним из наиболее опасных осложнений перитонзиллярного абсцесса и боковой флегмоны шеи являются аррозионные кровотечения (но данным А.В.Беляевой - в 0,8% случаев), которые возникают в результате разрушения сосудов, питающих небные миндалины, или более крупных кровеносных сосудов, проходящих в парафарингеальном пространстве. Другим не менее опасным осложнением являются окологлоточные абсцессы.

Лечение. Неоперативные методы лечения не влияют на развитие воспалительного процесса, а лишь проблевают мучения больного, поэтому необходимо сразу прибегать к полухирургическим или хирургическим методам лечения.