6. Предварительный диагноз (формулировка).

Выделяется ведущий синдром (например: кардиалгия), определяется дифференциальный ряд заболеваний, при которых наблюдается данный синдром. После чего высказывается гипотеза рабочего (предварительного) диагноза.

Формулировка предварительного основного диагноза должна быть полной (нозология, форма, степень тяжести, стадия, фаза, основные клинико-морфологические синдромы, осложнения, нарушение функций), в соответствии с современной классификацией.

Пример: Гипертоническая болезнь, 2 степень,III стадия, риск 4. ХСН 2 А, ФК 3.

7. Обоснование предварительного диагноза

Например диагноз: ХОБЛ, 3 стадия, тяжелое обострение. Хроническое легочное сердце, декомпенсация. ХСН 2б стадия, ФК 3.

Обоснование диагноза осуществляется на основании клинической оценки жалоб, анамнеза и объективных данных. При обосновании диагноза врач как бы идет от обратного – защищает обоснованность диагноза, выискивает прямые и косвенные признаки, доказывающие или исключающие предполагаемую гипотезу. Обоснование диагноза позволит выявить ошибки, упущения, допущенные при опросе (жалобы, анамнез), проведении осмотра и физикальных методов исследования (надо ли вернуться к дополнительному опросу и осмотру больного), убедиться в правомочности и объективности гипотезы диагноза.

Например, доказательством ХОБЛ является прогрессирующая одышка при физической нагрузке, хронический кашель.

Дифференциальный ряд бронхообструктивного синдрома:

1. ХОБЛ

2. Бронхиальная астма

3. Хроническая сердечная недостаточность

Данные, свидетельствующие в пользу ХОБЛ: курение на протяжении многих лет, индекс курильщика более 10 пачка/лет, наличие эмфиземы (бочкообразная грудная клетка, коробочный звук, смещение границ легких до 12 ребра, ограничение подвижности н/легочного края по лопаточной линии до 3-4 см, ослабленное везикулярное дыхание с удлиненным вдохом), сухие свистящие хрипы.

Хроническое легочное сердце, стадия декомпенсации. Доказывается признаками недостаточности по правожелудочковому типу (набухание шейных вен, увеличение границ сердца вправо, пульсация в эпигастральной области, увеличенная печень, отеки нижних конечностей).

8. План обследования

План обследования составляется с учетом предварительного диагноза (основная диагностическая концепция-гипотеза) и дифференциально-диагностического ряда заболеваний со сходной клинической симптоматикой.

1. Общеклинический минимум: ОАК, ОАМ, биохимический анализ крови (глюкоза), рентгенография легких (если не проводилась в течение года), ЭКГ

2. Стандарт обследования по конкретному заболеванию (например, при ХОБЛ)

-общий анализ мокроты

-бактериологический анализ мокроты с определением чувствительности микроорганизмов к антибактериальным средам

-спирография с бронходилятационным тестом

-бодиплетизмография (по показаниям)

-тест с 6-минутной ходьбой

-ЭхоКГ (по показаниям)

-исследование газового состава крови (по показаниям)

-консультации специалистов (по показаниям)

9. ПЛАН ЛЕЧЕНИЯ

План лечения включает немедикаментозные и медикаментозные методы лечения

1. Немедикаментозное: диета - ОВД, режим включает рекомендации по физическим тренировкам вне обострения, при обострении режим в стационаре при госпитализации в зависимости от тяжести состояния, исключение факторов риска - табакокурение, профессиональные вредности, обучающие программы (базовая информация о ХОБЛ, общие подходы к терапии, навыки по самоведению и принятие решений во время обострений)

2. Медикаментозное:

-этиотропное: антибиотики (при наличии гнойной мокроты) - т. азитромицин 500 мг 1 раза в день (7 дней)

-патогенетическое: атровент 2 вдоха 3 раза/сутки.

-симптоматическое: т. амлодипин 10 мг/сутки, т. эналаприл 10 мг/сутки, т. гипотиазид 25 мг утром.