Медицинская карта № 3297 стационарного больного

Дата и время поступления________12.05.06_____________________________________

Дата и время выписки_____________24.05.06_____________________________________

Отделение…………………терапия………………………….палата № 405

Переведен в отделение…………………………………………………………………………..

Проведено койко-дней……………12 койко-дней…………………………………………

Виды транспортировки: на каталке, на кресле, может идти(подчеркнуть)

Группа крови……0(1) сСДее……………Резус-принадлежность…положительный

Побочное действие лекарств (непереносимость)…новокаин, анальгин………………

……………………………………(отек Квинке, крапивница)……………………………

Название препарата, характер побочного действия

1. Фамилия, имя, отчество………Иванов Иван Иванович………………………………

…………………………………………………………2. Пол………мужской………………

3. Возраст…78..(полных лет, для детей до 1 года – месяцев, до 1 месяца – дней)

4. Постоянное место жительства: город, село (подчеркнуть)

…г.Иркутск, ул. Богдана Хмельницкого, д.13, кв. 13……………………………

Вписать адрес, указав для приезжих – область, район, нас. пункт, адрес родственников

…………сын Иванов Олег Петрович, с/т 890413434567……

и № телефона

5.Место работы, профессия или должность………….пенсионер………………………

Для учащихся – место учебы; для детей – название детского учреждения, школы; для инвалидов –

………………………………………………………………………………………………………………

год и группа инвалидности, ИВО - да, нет – подчеркнуть

6. Кем направлен больной…………поликлиника № 9……………………………..……………

Название лечебного учреждения

7. Доставлен в стационар по экстренным показаниям; да. нет, через…..часов после начала заболевания, получения травмы; госпитализирован в плановом порядке (подчеркнуть)

8. Диагноз направившего учреждения Гипертоническая болезнь……………………

9. Диагноз при поступлении… Гипертоническая болезнь

10. Диагноз клинический дата установления

Гипертоническая болезнь, 2 степень, III стадия, риск 4, ХСН 2 А. ФК 3. …………………………………………………………………………………...................

11. Диагноз заключительный клинический:

а) основной Гипертоническая болезнь, 2 степень, III стадия, риск 4

б) осложнение основного: ХСН 2 А ст., ФК 3, ХБП 2 степени

2. Жалобы больного при поступлении

(пример сбора жалоб)

Опрос желательно начать с внимательного, доброжелательного прослу-шивания имеющихся на момент поступления жалоб больного. Затем приступить к анализу каждой жалобы в отдельности, уточняя ее отдельные характеристики.

Например, больной предъявляет жалобы на боль в правом подреберье. Анализируя эти жалобы, выясняем, связь боли с нарушением в питании (жирное, жаренное и т.д.), частоту, длительность, иррадиацию боли. Несколько раз были эпизоды интенсивных болей в правом подреберье, вынуждающие больного обращаться за медицинской помощью, купированные приемом спазмолитиков. Спрашивая, чем еще сопровождаются эти боли, выясняем, что горечью во рту и зудом кожных покровов. Проведенный анализ конкретной жалобы позволяет перейти к синтезу (боли в правом подреберье с подобными характеристиками, вероятнее всего, имеют отношение к патологии желчевыделительной системы). Уже на этом этапе расспроса надо пытаться провести предварительный дифференциальный диагноз.

Жалобы профессиональным языком записываются в историю болезни, при этом вначале описывают детально основные жалобы, которые и нужно проследить во время наблюдения в стационаре за больным. Далее коротко перечисляются другие жалобы, которые не укладываются в клинику основного заболевания.