3. Анамнез заболевания

Хронологическая последовательность развития настоящего заболевания, появление во времени жалоб, которые предъявляет больной при госпитализации.

Во время сбора анамнеза перед врачом ставятся следующие задачи: изучить, при каких обстоятельствах (на фоне полного здоровья или болезненного процесса, факторы риска) возникла ведущая жалоба, и что послужило причиной обострения заболевания, если оно диагностировано у больного ранее. Отследить развитие каждой предъявляемой жалобы в хронологическом порядке, от момента ее возникновения до дня осмотра больного, в той последовательности и взаимосвязи, как они следовали одна за другой (каждый день и час при остром процессе, месяцы и годы при хроническом).

Для уточнения заболевания необходимо в хронологическом порядке провести анализ имеющихся результатов лабораторных, инструментальных методов исследования. Важно оценить результаты ранее проведенных лечеб-ных мероприятий и эффективность лекарственных препаратов при данной патологии (с указанием препаратов и доз).

Анализу истории болезни поможет изучение имеющейся у больного документации: выписок из истории болезни, направлений лечебных учреждений, амбулаторной карты, результатов лабораторных и инструмен-тальных исследований.

Если это имеет отношение к заболеванию, то уточнить или выяснить эпидемиологический анамнез, вредные привычки: курение, злоупотребление алкоголем, наркомания, гиподинамия, оценить профессиональный маршрут, условия труда и проф. вредности.

4. Анамнез жизни

Ранее перенесенные заболевания, ранения, травмы, контузии, операции, отравления и т.д.

Аллергические и псевдоаллергические реакции на лекарственные препараты, пищевые продукты и т.д.

Вопросы медико-санитарной экспертной комиссии. Стойкая утрата трудоспособности (группа инвалидности, если имеется), частота нетрудо-способности связанная с острыми и хроническими заболеваниями в течение последних лет.

Имеется ли в семье больного наследственные, врожденные, психические, онкологические, венерические заболевания, туберкулез, инфекционный гепатит, ВИЧ, заболевания, которые выявлены у самого больного.

5. ДАННЫЕ ОБЪЕКТИВНОГО ОБСЛЕДОВАНИЯ

Позволяют убедиться с помощью осмотра и физикальных методов исследования, что выявленные патологические признаки соответствуют субъективныем жалобам и подтверждают представление о патологическом процессе или отвергают его.

Начинается объективное обследование с осмотра и оценки общего состояния больного (здоров, практически здоров, для больного – удовлет-ворительное, средней степени тяжести, тяжелое, очень тяжелое). Состояние оценивается при анализе жизненно важных систем, их функции и имеющихся клинико-морфологических синдромов или симптомов.

Положение больного (активное, пассивное, вынужденное, ортопноэ)

Сознание (ясное, оглушенность, сопор, кома)

Поведение (общителен, раздражителен, спокоен, негативное поведение)

Вес и рост. Расчет массы тела по индексу Кетле ИМТ= масса тела в кг/ (рост человека в м) ². Измерение талии для выявления абдоминального ожирения (женщины не более88 см., мужчины102 см.).

Измерение температуры. Ведение температурной кривой.

КОЖА

Цвет кожных покровов, влажность, сухость, сыпь, рубцы (локализация, подвижность), наружные опухоли, состояние и форма ногтей, концевые фаланги (симптом барабанных палочек), состояние волос.

Видимые слизистые (цвет, высыпания с указанием области и их характер), подкожно-жировая клетчатка (умеренное, слабое или чрезмерное развитие)

Отеки, их консистенция, выраженность, симметричность, распростра-ненность, болезненность, состояние подкожных вен.

Подкожные опухоли (консистенция, подвижность, болезненность), наличие нежного хруста (подкожная эмфизема)

Мышцы, их тонус (нормальный, ригидный, пониженный), степень их развития (атрофия, гипертрофия), их сила, болезненность при пальпации, наличие участков уплотнения.

Лимфатические узлы (область, где они пальпируются), их величину, форму, поверхность (гладкая, бугристая), консистенцию (твердая, мягкая, эластичная), спаянность с окружающими тканями, их подвижность, болез-ненность при пальпации, состояние кожи над ними.

КОСТНО-СУСТАВНАЯ СИСТЕМА

Пропорциональность соотношений частей скелета, деформация. Конфигурация суставов, их объем движений (активные и пассивные), местная температура и болезненность при пальпации или при движениях.

Состояние позвоночника, степень подвижности во всех отделах.

Болезненность при постукивании и поколачивании грудины, трубчатых и тазовых костей.

СИСТЕМА ДЫХАНИЯ

Осмотр верхних дыхательных путей (форма носа, носовое дыхание, болезненность точек фронтальных и гайморовых пазух, осиплость голоса).

Грудная клетка. Форма (нормостеническая, астеническая, гиперстени-ческая), патологические изменения (бочкообразная, рахитическая, воронко-образная). Симметричность, участие в дыхании, углубление или выпячивание над- и подключичных областей, сужение межреберных щелей, их уплощенность.

Тип дыхания (грудной, брюшной, смешанный). Глубина, ритм и число дыхательных движений, характер одышки.

Пальпация грудной клетки ригидность, болезненность, голосовое дрожание.

Перкуссия – сравнительная (характер перкуторного звука над симмет-ричными областями грудной клетки), топографическая (определение нижних границ легких).

Аускультация – при спокойном, форсированном дыхании и покашли-вании. Характер основных дыхательных шумов дыхание везикулярное, жесткое, бронхиальное, амфорическое, ослабленное; дополнительных дыхательных шумоввлажные хрипы и их калибр (мелко-, средне-, крупнопузырчатые, крепитация), сухие свистящие, жужжащие, склеротические), шум трения плевры. Бронхофония.

СЕРДЕЧНО-СОСУДИСТАЯ СИСТЕМА

Осмотр области сердца (сердечный горб), видимая пульсация (область сердца и шеи, яремной ямки, надчревной области), набухшие шейные вены.

Перкуссия границы относительной и абсолютной сердечной тупости, ширина сосудистого пучка.

Аускультация сердца – тоны, их количество, частота, ритм, сила (ясные, глухие), соотношение силы тонов, усиление или ослабление одного из тонов с указанием локализации. Расщепление или раздвоение тонов. Дополнительные шумы (систолический, диастолический), отношение их к фазам сердечной деятельности, их характер, место максимального выслушивания, тембр, проводимость и продолжительность. Шум трения перикарда.

Исследование артерий – видимая пульсация сонных артерий в яремной ямке и артерий конечностей, состояние артерий при пальпации (мягкие, плотные, извилистость). Сравнительная пальпация обеих лучевых артерий, сонных, плечевых, бедренных, тыльной поверхности стоп с определением наполнения, направления. Пульс на лучевой артерии: ритм, частота, наполнение.

Артериальное давление (на руках справа и слева, при необходимости на ногах).

Выслушивание артерий (сонных, грудного и брюшного отдела аорты, почечных артерий, подвздошных и бедренных).

СИСТЕМА ПИЩЕВАРЕНИЯ

Осмотр полости рта: язык (окраска, влажность, наличие отеков, трещин), зубов (кариозные изменения), десен (окраска, налеты, язвы и др.), зева и миндалин (величина, цвет, консистенция, состояние лакун). Запах изо рта.

Осмотр живота конфигурация (обычная, выпячивание равномерное или неравномерное), симметричность, состояние кожи и подкожной клетчатки, выраженность и набухание вен передней стенки живота, вздутие и окружность живота, видимая перистальтика кишечника, состояние средней линии живота и пупка, участие брюшной стенки в дыхательных движениях.

Ориентировочная поверхностная пальпация проводится при глубоком дыхании животом. Оценивается напряжение, болезненность брюшной стенки с указанием локализации. Перитонеальные симптомы (симптом Щеткина-Блюмберга), грыжа белой линии живота и расхождение прямых мышц живота, паренхиматозные органы при их значительном увеличении.

Глубокая, скользящая пальпация органов брюшной полости для исследования отделов желудка, кишечника, поджелудочной железы, желч-ного пузыря, печени. Определение болевых симптомов:

Менделя – перкуторная болезненность при отрывистой перкуссии согнутым под прямым углом пальцем по симметричным участкам эпигастральной области, соответственно локализации язвы выявляется локальная, ограни-ченная болезненность. Симптом указывает на то, что язвенный дефект не ограничен слизистой оболочкой, а локализуется в пределах всей стенки органа с развитием перипроцесса.

Симптомы холецистита:

-Мерфи – во время глубокого выдоха больного осторожно погрузить кончики четырех полусогнутых пальцев правой руки под правую реберную дугу в области расположения желчного пузыря, затем больной делает глубокий вдох. Симптом положительный, если больной прерывает выдох в связи с появлением боли.

-Кера – боль в правом подреберье в зоне желчного пузыря при глубокой пальпации

-Ортнера-Грекова – появление боли при поколачивании правой реберной дуги ребром ладони

Симптомы панкреатита:

-Дежердена – расположена на 6 см. выше пупка по линии, соединяющей пупок с правой подмышечной впадиной.

-Губергрица – аналогична точке Дежердена, но расположена слева

-Мейо-Робсона – расположена на границе наружной и средней трети линии, соединяющей пупок и середину левой реберной дуги

Перкуторно определяются:

Границы печени по правой срединно-ключичной линии: верхняя - на VI ребре; нижняя - по краю правой реберной дуги; размеры печени по Курлову: по правой срединно-ключичной линии - 8-10 см, по передней срединной линии - 7-9 см, по краю левой реберной дуги - 6-8 см.

Границы селезенки по левой средней подмышечной линии: верхняя - на IX ребре, нижняя - на XI (ширина притупления - 4-7 см); края селезенки на уровне Х ребра: задний - по лопаточной линии, передний - по передней подмышечной (длина притупления - 6-8 см).

Наличие свободной жидкости.

По показаниям осматривается область заднего прохода (геморрои-дальные узлы, трещины, свищи и др.). Пальцевое исследование прямой кишки.

МОЧЕПОЛОВАЯ СИСТЕМА

Наличие отеков, пастозности на лице.

Осмотр поясничной области, выбухание или сглаженность ее контуров. Пальпация почек в положении стоя, и в положении лежа на спине и боку. Определяется смещаемость, болезненность при поколачивании поясничной области с обеих сторон на симметричных участках, а также болезненность по ходу мочеточников. Пальпируется мочевой пузырь и проводится его перкуссия.

Пальпация низа живота (придатки и матка).

ЭНДОКРИННАЯ СИСТЕМА

Осмотр и пальпация щитовидной железы, ее локализация, величина. Консистенция, однородность ткани, болезненность и подвижность.

Изучается физическое и умственное развитие соответственно возрасту, конституциональный тип, нарушение роста, телосложения, пропорцио-нальность частей тела. Вес и рост.

Степень развития и расположение подкожно-жирового слоя. Наруше-ние роста волос (подмышечные впадины, лобок, латеральные части бровей, гирсутизм).

Влажность, гиперпигментация ладоней, сосков, истончение кожи, стрии или огрубление кожи.

Наличие глазных симптомов, указывающих на симптомы гипертиреоза: Дальримпля, Мебиуса, Грефе, Штельвага, Розенбаха.

НЕРВНАЯ СИСТЕМА И ОРГАНЫ ЧУВСТВ

Симметричность лица. Органы зрения (глазные щели, косоглазие, форма, величина зрачков, реакция на свет, конвергенция, аккомодация, нистагм). Объем и сила движения в конечностях. Гиперкинезы. Клонические и тонические судороги. Нарушение поверхностной и глубокой (болевая и тем-пературная) чувствительности и их границы. Дермографизм. Гипергидроз.

СОСТОЯНИЕ ПСИХИКИ

При обследовании состояния психики обращается внимание на проявление психических расстройств:

1. Депрессия – сниженное настроение, тоска, подавленность, пессимистическая оценка себя, ситуации, будущего, интеллектуальная и двигательная заторможенность, снижение побуждений.

2. Тревога – направленные в будущее переживания опасности, неясной тревоги, дисфункция вегетативной нервной системы (сердцебиение, потливость, бледность и т.д.).

3. Стресс – профессиональные или бытовые стрессы, сильные или очень сильные, острые, хронические.

4. Симуляция – преувеличение соматической симптоматики по психоло-гическим причинам, умышленное вызывание или стимулирование симптомов или инвалидности физического и психологического характера.