Министерство здравоохранения и социального развития

ГОУ ВПО Иркутский государственный медицинский университет

Л.П. Ковалева

История болезни

Учебное пособие

Иркутск

2011 Г.

Утверждено ФМС Иркутского медицинского университета 11.12.2006 г.

протокол № 3

Рецензент:

Р.И. Черных, к. м. н., ассистент кафедры госпитальной терапии № 2 с циклом проф. болезней.

Редактор серии: зав. кафедрой факультетской терапии, проф., д.м.н. Козлова Н.М.

Ковалева Л.П. История болезни. Иркутск: Издательство ИГМУ; 2009 г. 20 с.

Учебное пособие посвящено правилам заполнения и ведения истории болезни и предназначено для студентов медицинских ВУЗов, интернов, клинических ординаторов.

Издательство: Иркутск ООО “Форвард”

© Л.П. Ковалева, 2008.г. Иркутский государственный медицинский университет

«Познание болезни – есть половина лечения»

М.Я. Мудров

СХЕМА ИСТОРИИ БОЛЕЗНИ

• Паспортная часть

• Жалобы больного при поступлении

• Анамнез заболевания

• Анамнез жизни больного

• Данные объективного обследования

• Предварительный диагноз (формулировка)

• Обоснование предварительного диагноза

• План обследования

• План лечения

• Дневники наблюдений

• Осмотр заведующего отделением, консультанта.

• Этапный эпикриз (с обоснованием клинического диагноза и оценкой состояния больного)

• Выписной эпикриз (с обоснованием заключительного клинического диагноза, формулировка заключительного клинического диагноза)

• Посмертный эпикриз

• Паталого-анатомический диагноз

ОБЩИЕ ПРАВИЛА НАПИСАНИЯ ИСТОРИИ БОЛЕЗНИ

1. Отражаются в основном патологические изменения

2. История пишется от руки

3. Почерк должен быть разборчивым

4. Помнить о юридической ответственности врача.

1. Паспортная часть

1. Кем направлен больной, дата и время поступления в клинику, дату выписки/смерти.

2. Фамилия, имя, отчество.

3. Возраст, образование, место работы на момент госпитализации, профессия, группа инвалидности.

4. Домашний адрес, телефон служебный или домашний.

5. Направительный диагноз.

6. Диагноз врача приемного отделения

7. Клинический диагноз (с указанием даты постановки и подписи врача его поставившего)

8. Диагноз заключительный (при выписке).

9. Также обязательно должно быть отражено: группа крови, перенесенные инфекции (вирусный гепатит, ВИЧ и др.), санобработка, непере-носимость лекарственных средств.

Пример титульного листа истории болезни стационарного больного

Код формы по ОКУД
Код учреждения по ОКПО

_______Клиническая больница № 3__________________________________

Министерство здравоохранения РФ МЕДИЦИНСКАЯ ДОКУМЕНТАЦИЯ

Страховой полис «Капитал»00205/016086 Форма № 003/у