Лечение
Диетотерапия
Физические нагрузки
Пероральные сахароснижающие препараты (ПСП)
Инсулинотерапия.
Таблица 5. Цели лечения СД (АDА, 2007)
|
Гликемический контроль (самоконтроль глюкозы в капиллярной крови): НbA1c % < 7 % Гликемия натощак 5 - 7.2 ммоль/л Постпрандиальная гликемия <10.0 ммоль/л |
|
Достижение гликемических целей:
постпрандиальная гликемия может быть целевой |
|
АД < 130/80 ммHg |
|
Липиды: холестерин ЛПНП <2.6 ммоль/л холестерин ЛНВП >1.0 ммоль/л Триглицериды < 1.7 ммоль/л |
Диета
ограничиваются продукты, содержащие легкоусвояемые углеводы (сахар, мед, сладкие кондитерские изделия, варенья, сладкие напитки);
суточная калорийность должна покрываться за счёт:
углеводов на 55 - 60%
белков на 15 - 20%
жиров на 20 - 25%
ограничение насыщенных жирных кислот - до 10%, замена насыщенных жиров моно- и полиненасыщенными (соотношение 1: 1: 1);
необходимо документировать следующие продукты (считать хлебные единицы ): зерновые, жидкие молочные продукты, некоторые сорта овощей (картофель, кукуруза), фрукты.
Физические нагрузки
Режим физических нагрузок должен быть сугубо индивидуальным, т.к.:
физические упражнения повышают чувствительность к инсулину и снижают уровень гликемии, что может приводить к развитию гипогликемии;
риск гипогликемии повышается во время физической нагрузки и в течение 12 - 40 ч после периода длительных и тяжелых физических нагрузок.
При легких и умеренных физических нагрузках продолжительностью не более 1 ч требуется дополнительный прием углеводов до и после занятий спортом (15 г легко усваиваемых углеводов на каждые 40 мин занятий спортом).
При умеренных физических нагрузках, продолжительностью более 1 ч и интенсивном спорте, необходимо снижение на 20 - 50% дозы инсулина, действующего во время и в по следующие 6 - 12 ч после физической нагрузки.
Уровень глюкозы в крови нужно измерять до, во время и после физической нагрузки.
Инсулинотерапия при СД1
Для лечения СД1 и профилактики сосудистых осложнений препаратами выбора являются генноинженерные инсулины человека.
Ориентировочное распределение дозы инсулина:
перед завтраком и обедом - 2/3 суточной дозы;
перед ужином и сном - 1/3 суточной дозы.
Коррекция дозы инсулина должна осуществляться ежедневно на основании данных самоконтроля гликемии в течение суток.
Таблица 6. Инсулины (Алгоритмы специализированной медицинской помощи больным сахарным диабетом, 2006).
|
Типы |
Препараты |
Начало действия |
Пик действия - через, ч |
Длительность действия, часы |
|
Ультракороткого действия |
Хумалог (ЛизПро), Новорамид (аспарт) |
Через 15 мин |
0,5-2 |
3-4 |
|
Короткого действия |
Актрапид НМ, Хумулин R, Инсуман рапид |
Через 30 мин |
1-3 |
6-8 |
|
Средней продолжительности действия |
Протафан |
Через 1,5 ч |
4-12 |
24 |
|
Хумулин Н |
Через 1 ч |
4-8 |
18-20 | |
|
Инсуман базал |
Через 1 ч |
3-4 |
11-20 | |
|
Длительного действия |
Лантус |
Через 1 ч |
Нет |
24-29 |
|
Детемир |
Через 2 ч |
10-14 |
16-24 |
Таблица 7. Режимы инсулинотерапии (Алгоритмы специализированной медицинской помощи больным сахарным диабетом, 2006).
|
Перед завтраком |
Перед обедом |
Перед ужином |
Перед сном |
|
КИ (А) + ПИ |
КИ(А) |
КИ(А) |
ПИ |
|
КИ(А) |
КИ(А) |
КИ(А) |
ПИ |
|
КИ (А) + ПИ |
КИ(А) |
КИ (А) + ПИ |
– |
|
КИ (А) + ДИ |
КИ (А) |
КИ(А) |
– |
|
КИ (А) |
КИ (А) |
КИ(А) |
ДИ |
Примечание. КИ - инсулин короткого действия; ПИ - инсулин средней продолжительности действия; А - аналоги инсулина (ультракороткого действия); ДИ – инсулин длительного действия.
Таблица 8. Суточная потребность в инсулине (Алгоритмы специализированной медицинской помощи больным сахарным диабетом, 2006).
|
|
Дебют диабета |
"Медовый месяц" |
Длительный диабет |
Декомпенсация (кетоацидоз) |
Препубертат |
Пубертат |
|
Суточная потребность в инсулине, ед/кг массы тела |
0,5-0,6 |
<0,4 |
0,7-0,8 |
1,0-1,5 |
0,6-1,0 |
1,0-2,0 |
Таблица 9. Мониторинг больных СД1 без осложнений. (Алгоритмы специализированной медицинской помощи больным сахарным диабетом, 2006).
|
Показатель |
Частота обследования |
|
Самоконтроль гликемии (3 - 4 р/день) |
В дебюте и при декомпенсации - ежедневно! |
|
Гликированный гемоглобин НвA1с |
1 раз в 3 мес |
|
Биохимический анализ крови (белок, холестерин, триглицериды, билирубин, ACT, АЛТ, мочевина, креатинин, К, Na, Са) |
1 раз в год |
|
Общий анализ крови |
1 раз в год |
|
Общий анализ мочи |
1 раз в год |
|
Микроальбуминурия |
1 раз в год после 5 лет от начала заболевания |
|
Контроль АД |
При каждом посещении врача |
|
ЭКГ |
1 раз в год |
|
Осмотр ног |
При каждом посещении врача |
|
Осмотр офтальмолога (прямая офтальмоскопия с широким зрачком) |
1 раз в год после 5 лет от начала заболевания, по показаниям - чаще |
|
Консультация невропатолога |
По показаниям |
При появлении признаков хронических осложнений сахарного диабета, присоединении сопутствующих заболеваний, появлении дополнительных факторов риска вопрос о частоте обследований решается индивидуально.
Лечение СД2
Таблица 10. Пероральные сахароснижающие препараты.
|
Группа препаратов |
Механизм действия |
|
сульфонилмочевины: глибенкламид (манинил), гликлазид, гликвидон, глимепирид |
Стимуляция секреции инсулина |
|
Меглитиниды: репаглинид натеглинид |
Стимуляция секреции инсулина |
|
Бигуаниды метформин (сиофор) |
Снижение продукции глюкозы печенью Снижение инсулинорезистентности тканей |
|
Тиазолидиндионы: пиоглитазон, росглитазон |
Снижение инсулинорезистентности мышечной и жировой ткани Снижение продукции глюкозы печенью |
|
Ингибиторы а-глюкозидазы акарбоза |
Снижение всасывания глюкозы в кишечнике |
|
Комбинированные метформин+ глибенкламид (глибомет) |
Стимуляция секреции инсулина Снижение продукции глюкозы печенью Снижение инсулинорезистентности тканей |
Рисунок 2. Тактика лечения сахарного диабета 2 типа (Национальные стандарты, 2002; Алгоритмы специализированной медицинской помощи больным сахарным диабетом, 2006).
Таблица 11. Дозы пероральных сахароснижающих препаратов.
|
Препарат |
Суточная доза, мг |
Кратность приема, раз/день |
Длительность действия, ч |
|
СУЛЬФОНИЛМОЧЕВИНА | |||
|
Глибенкламид (манинил 5 мг) |
2,5-20 |
1-2 |
16-24 |
|
Глибенкламид микронизированный (манинил 1.75, 3.5 мг) |
1,75-14 |
1-2 |
16-24 |
|
Гликлазид MB |
30-120 |
1 |
24 |
|
Гликвидон |
30-120 |
1-3 |
8-12 |
|
Глимепирид |
1–8 |
1 |
24 |
|
Глипизид |
2.5–30 |
1–2 |
16–24 |
|
МЕГЛИТИНИДЫ | |||
|
Репаглинид |
0,5-16 |
3-4 |
3-4 |
|
Натеглинид |
120-480 |
3-4 |
3-4 |
|
БИГУАНИДЫ | |||
|
Метформин |
500-3000 |
3 |
8-12 |
|
ГЛИТАЗОНЫ (ТИАЗОЛИДИНДИОНЫ) | |||
|
Пиоглитазон |
15-45 |
1 |
16-24 |
|
Росиглитазон |
2-8 |
1-2 |
12-24 |
|
ИНГИБИТОРЫ а-ГЛИКОЗИДАЗЫ | |||
|
Акарбоза |
150-300 |
3 |
6-8 |
Рекомендуемые комбинации препаратов:
сульфонилмочевина + бигуаниды или тиазолидиндионы или акарбоза;
меглитиниды + бигуаниды или тиазолидиндионы;
бигуаниды + тиазолидиндионы.
Нежелательные комбинации препаратов:
комбинация различных препаратов сульфонилмочевины;
сульфонилмочевина + меглитиниды.
Инсулинотерапия при СД2
Показания:
Неэффективность диеты и максимальной дозы ПСП:
НвА1с >7.5%;
Гликемия натощак >8 ммоль/л при ИМТ <25 кг/м2
Кетоацидоз.
Оперативные вмешательство (возможна временная инсулинотерапия).
Возможны два варианта перехода к инсулинотерапии:
1 - добавление инсулина к ПСП, 2 - моноинсулинотерапия с отменой ПСП.
Таблица 12. Комбинация инсулина и пероральных сахароснижающих препаратов (ориентировочные дозы). (Алгоритмы специализированной медицинской помощи больным сахарным диабетом, 2006).
|
Этап |
Вид инсулина |
Стартовая доза, ед. |
Время введения |
Коррекция дозы |
|
1 |
Инсулин средней продолжительности действия |
8-12 |
Перед сном |
Коррекция дозы инсулина ( +2 +4 ед) через каждые 2 - 3 дня до достижения цели - гликемия |
|
2 |
Инсулин средней продолжительности действия |
8-12 |
Перед завтраком и перед сном | |
|
3 |
Отмена ПСП и назначение смешанных инсулинов (30/70) |
12 |
Перед завтраком и ужином |
В случае не достижения цели переход от 1 этапа к последующим!
Таблица 13. Монотерапия инсулином на фоне отмены пероральных препаратов
(ориентировочные дозы). (Алгоритмы специализированной медицинской помощи больным сахарным диабетом, 2006).
|
Этап |
Вид инсулина |
Стартовая доза, ед. |
Время введения |
Коррекция дозы |
|
1 |
Смешанный инсулин 30/70 |
12 |
Перед завтраком |
Коррекция дозы инсулина ( +2 +4 ед) через каждые 2 - 3 дня до достижения целевой гликемии |
|
8 |
Перед ужином | |||
|
2 |
Инсулин средней продолжительности действия |
8 |
Перед завтраком и перед сном | |
|
Инсулин короткого действия |
6 |
Перед основными приемами пищи |
Таблица 14. Мониторинг больных СД2 без осложнений.(Алгоритмы специализированной медицинской помощи больным сахарным диабетом, 2006).
|
ПОКАЗАТЕЛЬ |
ЧАСТОТА ОБСЛЕДОВАНИЯ |
|
Самоконтроль гликемии |
В дебюте заболевания и при декомпенсации - ежедневно! |
|
Гликированный гемоглобин НbА1с |
1 раз в 3 -4мес |
|
Биохимический анализ крови (общий белок, холестерин, триглицериды, билирубин, ACT, АЛТ, мочевина, креатинин, К, Na, Ca) |
1 раз в год (при отсутствии изменений) |
|
Общий анализ крови |
1 раз в год |
|
Общий анализ мочи |
1 раз в год |
|
Микроальбуминурия |
2 раза в год с момента диагностики диабета |
|
Контроль АД |
При каждом посещении врача |
|
ЭКГ |
1 раз в год |
|
ЭКГ с нагрузочными тестами при наличии >2 факторов риска |
1 раз в год
|
|
Консультация кардиолога |
1 раз в год |
|
Осмотр ног |
При каждом посещении врача |
|
Консультация офтальмолога (прямая офтальмоскопия с широким зрачком) |
1 раз в год с момента диагностики диабета, по показаниям - чаще |
|
Консультация невропатолога |
1 раз в год с момента диагностики диабета |
|
R грудной клетки |
1 раз в год. |