Пороки аортального клапана Аортальная недостаточность

Частота аортальной недостаточности составляет 14% среди всех пороков, в 55-60 % случаев сочетается со стенозом устья аорты, чаще порок развивается у мужчин. Аортальная недостаточность может развиваться вследствие либо деформации, разрушения, сморщивания аортальных клапанов, либо при растяжении аортального кольца, что может быть следствием растяжения корня аорты либо значительной дилятации левого желудочка.

4 наиболее частые причины аортальной недостаточности:

1. Ревматический эндокардит

2. Инфекционный эндокардит

3. Сифилис (гуммозный)

4. Идиопатическое расширение устья аорты, которое чаще наблюдается у больных с высокой длительной артериальной гипертензией ( самый частый вариант).

5. Среди редких причин аортальной недостаточности нужно отметить болезнь Марфана - врожденная генетически обусловленная патология, характеризующаяся дисплазией основного вещества соединительной ткани. Это очень высокие люди с астенической грудной клеткой, паукообразными кистями рук, у них часто наблюдается расслоение аорты, разрывы ее, недостаточность аортального клапана.

Также аортальная недостаточность нередко встречается, при некоторых коллагенозах: системная красная волчанка, анкилозирующий спондилоартрит.

Гемодинамика. Во время диастолы кровь поступает в левый желудочек не только из левого предсердия, но и из аорты за счет обратного кровотока. Это приводит к переполнению и растяжению левого желудочка в период диастолы. Во время систолы левому желудочку приходится сокращаться с большей силой для того, чтобы выбросить в аорту увеличенный ударный объем крови. Уси­ленная работа левого желудочка приводит к его гипертрофии, а увеличение си­столического объема крови в аорте вызывает ее дилатацию (рисунок 7).

Для аортальной недостаточности характерно резкое колебание давления крови в аорте во время систолы и диастолы. Увеличенный по сравнению с нор­мой объем крови в аорте во время систолы вызывает повышение систолическо­го давления, а поскольку в период диастолы часть крови возвращается в желудо­чек, диастолическое давление быстро падает.

Рисунок 7. Внутрисердечная гемо­динамика в норме (а) и при не­достаточности клапана аорты (б).

Диагностика.Ощущение биения сердца, особенно на левом боку в положении лежа, что связано с периодом декомпенсации порока: одышка, эпизоды сердечной астмы, обмороки, головокружения - связаны с недостаточностью эффективного кровотока и гипоксией головного мозга, по мере дилятации левого желудочка появляются кардиалгии длительные, ноющие.

Объективное исследование.

Усиление верхушечного толчка и смещение его вниз и влево, смещение влево левой границы сердца. Пульс быстрый, увеличивается пульсовое давление за счет преимущественно роста систолического давления и затем снижения диастолического давления. По мере увеличения пульсового давления у больного развиваются следующие симптомы:

1. Вагонный симптом. Пациент закидывает ногу на ногу, верхняя нога начинает ритмично в такт пульсу поддергиваться.

2. Симптом Мюссе - качание головы в такт пульсу

3. Капиллярный пульс Квинке - ритмическое покраснение и побледнение ногтевого ложа или конъюнктивы

4. Шум пистолетного выстрела - при аускультации a.femoralis выслушивается громкий хлопающий тон – двойной тон Траубе, а при надавливании фонендоскоп появляется двойной шум Виноградова - Дюрозье

5. Значительная асимметрия систолического давления при измерении на руках и ногах. В норме эта разница составляет 20-30 мм рт.ст., здесь же 80-100 мм рт.ст. выше. Это связано с тем, что калибр бедренной артерии в 2-3 раза более плечевой артерии (симптом Хилла)

6. Пульсация сонных артерий ( «пляска каротид»), подключичных артерий, пульсация в яремной ямке, височных и плечевых артерий

Вся остальная симптоматика связана с развитием сердечной недостаточности, преимущественно левожелудочковой.

Аускультация: выявляется диастолический шум (прото) – мягкий, дующий над аортой, проводится к верхушке сразу после второго тона и снижается к концу диастолы, лучше выслушивается в третьем- четвертом межреберьях у левого края грудины. Также аускультативными признаками служат ослабление или исчезновение второго тона, ослабление первого тона, пресистолический шум Флинта на верхушке, систолический шум во втором межреберье справа.

Дополнительные методы исследования.

ЭКГ - гипертрофия левого желудочка.

Рентгенограмма грудной клетки: очень ранее увеличение размеров левого желудочка за счет дилятации.

ЭхоКГ - гипертрофия и дилатация левого желудочка, вибрация закрытых митральных клапанов.

Лечение

1. Терапия основного заболевания (причины развития порока). Терапия этиотропная.

2. Хирургическое вмешательство - протезирование аортального клапана, а в ряде случаях вальвулопластика. Показания к хирургическому вмешательству: признаки ГЛЖ по ЭКГ; пульсовое давление >80 мм рт.ст; симптомы коронарной, церебральной недостаточности; регургитация >50% УО; КДД более 15 мм рт.ст.

3. Терапия сердечной недостаточности, ограничение нагрузки

Осложнения аортальной недостаточности:

1. Левожелудочковая сердечная недостаточность.

2. Коронарная недостаточность.

3. Нарушение ритма.

4. Вторичный инфекционный эндокардит.

Показания для протезирования клапана (ACC/AHA, 2006)

• Симптомы с выраженной регургитацией.

• Выраженная регургитация при показаниях для КШ, хирургии аорты или других клапанов.

• Без симптомов с выраженной регургитацией и систолической дисфункцией ЛЖ (ФВ<0.5).

• Без симптомов с выраженной регургитацией, ФВ>0.5 и выраженной дилатацией ЛЖ (КСР>55 мм или КДР>75 мм).