a5cdff79_metodichesie_rekomendatsii_dlya_studentov_3_-_4_kursy

3.Больной 42 лет доставлен в хирургическую клинику с симптомами ущемленной паховой грыжи. Во время гигиенической ванны в приемном покое грыжа самостоятельно вправилась. Больной почувствовал себя совершенно здоровым и настаивает на том, чтобы его отпустили домой.

Ваша тактика?

4.Больному 42 лет была сделана операция по поводу ущемленной паховой грыжи. В грыжевом мешке оказались 2 петли тонкой кишки. После рассечения ущемляющего кольца обе петли приняли нормальный вид, пульсация сосудов брыжейки хорошая. Обе петли погружены в брюшную полость, произведена пластика пахового канала. Через сутки после операции больной повторно оперирован по поводу разлитого перитонита. Во время операции обнаружена перфорация некротизированной петли кишки.

Какой вид ущемления имел место у больного? Какая допущена ошибка во время операции?

ЭТАЛОНЫ ОТВЕТОВ К ТЕСТОВЫМ ЗАДАНИЯМ

ЭТАЛОНЫ ОТВЕТОВ К СИТУАЦИОННЫМ ЗАДАЧАМ

1.– Ущемленная паховая грыжа, срочная операция.

2.– Двухсторонняя приобретенная вправимая полная паховая грыжа, устранить причины затрудненного мочеиспускания, провести грыжесечение поочередно с обеих сторон поочередно с разницей по времени 3-4 месяца.

3.– Госпитализация для наблюдения, при перитоните-операция.

4.– Ретроградный тип ущемления, не осмотрена промежуточная петля кишки в брюшной полости.

КОНТРОЛЬНЫЕ ВОПРОСЫ

1.Понятие о наружных и внутренних грыжах, понятие об эвентрации и выпадении.

2.Классификация грыж

3.История хирургического лечения грыж

4.Анатомия пахового канала

5.Анатомия бедренного канала

18

6.Методы объективного обследования больных с грыжами 7.Показания к операции грыжесечения и методы операций, современные принципы паховой герниопластики 8.Ведение послеоперационного периода 9.Осложнение грыж 10.Лечения осложнения грыж

11.Особенности операции при ущемленной грыже

12.Осложнения во время и после операций

РЕКОМЕНДУЕМАЯ ЛИТЕРАТУРА Основная литература:

1.Кузин, М.И. Хирургические болезни./ М.И. Кузин //Учебное пособие. – Москва: Медицина, – 2000 – 640 с.

2.Савельев, В.С. Хирургические болезни./В.С.Савельев, А.И. Кириенко//Учебное пособие. – Москва: Медицина, 2005. – Т. 1. - 608 с.

3.Савельев, В.С. Хирургические болезни./В.С.Савельев, А.И. Кириенко//Учебное пособие. – Москва: Медицина, 2005. – Т. 2. - 400 с.

Дополнительная литература:

1.Щербатых, А.В. Клинические лекции по факультетской хирургии со стандартами лечебно-диагностической помощи при острой хирургической патологии. Ч. 1 / А. В. Щербатых; ГОУ ВПО ИГМУ Росздрава. – Иркутск,

2010. – 168 с.

2.Григорьев, Е.Г. Клинические лекции по хирургии. Ч. 2 / Е.Г. Григорьев, А. В. Щербатых; ГОУ ВПО ИГМУ Росздрава. – Иркутск, 2010. – 220 с.

3.Лалетин, В.Г. Клинические лекции по онкологии. Ч. 3 / В.Г. Лалетин, А. В. Щербатых; ГОУ ВПО ИГМУ Росздрава. – Иркутск, 2010. – 149 с.

ОСТРЫЙ И ХРОНИЧЕСКИЙ ХОЛЕЦИСТИТ

ЦЕЛЬ ЗАНЯТИЯ:

На основе клинического разбора больных с типичной формой хронического холецистита и по возможности, с острой формой холецистита, изучить этиологию и патогенез, клинику и дифференциальную диагностику заболевания, показания к оперативному лечению, методы операции.

ПЕРЕЧЕНЬ ВОПРОСОВ ДЛЯ САМОСТОЯТЕЛЬНОЙ ПОДГОТОВКИ К ЗАНЯТИЮ:

19

Анатомия желчевыделительной системы.

Физиология пищеварения.

Этиология и патогенез заболеваний желчевыделительной системы.

Классификация острого и хронического холецистита.

Диагностика заболеваний желчевыделительной системы.

Консервативное и хирургическое лечение острого и хронического холецистита.

СТУДЕНТ ДОЛЖЕН ЗНАТЬ:

Причины развития желчнокаменной болезни

Клиническую классификацию заболевания

Клинику неосложненной желчнокаменной болезни

Клиническую картину и лабораторные показатели при механической желтухе

Методы дооперационной диагностики желчнокаменной болезни, показания к их использованию, разрешающую способность

Показания к оперативному вмешательству при желчнокаменной болезни

Виды операций при желчнокаменной болезни и ее осложнениях

Методы интраоперационной диагностики поражений внепеченочных желчных протоков

Метод эндоскопической папиллотомии в лечении поражений внепеченочных желчных протоков и патологии БСД

Этиологию и патогенез острого холецистита

Клинико-морфологическую классификацию заболевания

Клинику различных форм острого холецистита и его осложнений

Методы диагностики острого холецистита

Показания к консервативному лечению острого холецистита

Показания к оперативному лечению острого холецистита

Виды операций при остром холецистите

Особенности предоперационной подготовки и послеоперационного ведения больных с острым холециститом

СТУДЕНТ ДОЛЖЕН УМЕТЬ:

Собрать анамнез у больного желчнокаменной болезнью, острым холециститом

Наметить и обосновать план обследования больного, правильно оценить результаты лабораторных и инструментальных методов обследования

Формулировать и аргументировать диагноз

Ставить показания к операции у больных желчнокаменной болезнью

Обосновать тактику лечения больного острым холециститом

20

Представить схему лечения больного острым холециститом

Обосновать показания к экстренному, срочному вмешательству, отсроченной операции

Определить объем оперативного вмешательства (холецистэктомия, холецистостомия)

ОРИЕНТИРОВОЧНАЯ ОСНОВА ДЕЙСТВИЙ СТУДЕНТА:

Тесты

1.Для холангита характерными являются:

1)Лихорадка, проявляющаяся нередко высокой температурой гектического типа

2)Потрясающие ознобы

3)Повышение потливости, жажда, сухость во рту

4)Увеличение селезенки

2.К симптомам, характерным для обтурационной желтухи, возникшей на почве калькулезного холецистита, относятся все перечисленные, кроме::

1)Приступообразных болей типа печеночной колики

2)Быстрого развития желтухи после болевого приступа

21

3)Желчный пузырь чаще не пальпируется, область его резко болезненна

4)Похудания, резкой слабости

5)Неинтенсивного зуда кожи

3.При ущемленном камне в области большого дуоденального сосочка следует:

1)Сделать дуоденотомию, извлечь камень и ушить кишку

2)Наложить холедоходуоденоанастомоз

3)После дуоденотомии и извлечения камня дренировать холедох через культю пузырного протока

4)Вскрыть холедох и попытаться удалить камень; при неудаче произвести дуоденотомию, удалить конкремент, наложить швы на рану двенадцатиперстной кишки и дренировать общий желчный проток

5)Наложить холедохоэнтероанастомоз

4.Рациональным лечением желчно-каменной болезни является:

1)Диетическое

2)Медикаментозное

3)Хирургическое

4)Санаторно-курортное

5)Лечение минеральными водами

5.Перемежающуюся желтуху можно объяснить:

1)Камнем пузырного протока

2)Камнями в желчном пузыре с окклюзией пузырного протока

3)Вклиненным камнем большого дуоденального соска

4)Вентильным камнем холедоха

6.При операции по поводу острого холецистита, осложненного панкреатитом (отечная форма) наиболее целесообразной тактикой хирурга следует считать:

1)Типичную холецистэктомию

2)После удаления желчного пузыря дренировать холедох через культю пузырного протока

3)После холецистэктомии дренировать общий желчный проток Т-образ- ным дренажем

4)После холецистэктомии дренировать сальниковую сумку

5)Наложить холецистостому

7. К наиболее частым причинам, обуславливающим острую желчную гипертензию, относятся:

1)Опухоли гепатопанкреатикодуоденальной области

2)Стеноз большого дуоденального сосочка

3)Холедохолитиаз, как осложнение желчнокаменной болезни и холецистита

4)Дуоденальная гипертензия

22

5)Глистная инвазия

8.Во время операции по поводу желчнокаменной болезни обнаружен сморщенный желчный пузырь, набитый камнями и расширенный до 2.5 см общий желчный проток.

Больному следует:

1)Произвести холецистэктомию

2)Произвести холецистэктомию, затем холангиографию

3)Сразу произвести холецистэктомию и ревизию протока

4)Наложить холецистостому

5)Произвести дуоденотомию с ревизией большого дуоденального сосочка

9.Острый холецистит необходимо дифференцировать:

1)С прободной язвой желудка

2)С пенетрирующей язвой двенадцатиперстной кишки

3)С правосторонней базальной пневмонией

4)С острым аппендицитом при атипичном расположении червеобразного отростка

10.Острый деструктивный холецистит может привести к следующим осложнениям:

1)Разлитому желчному перитониту

2)Ограниченным гнойникам брюшной полости (поддиафрагмальный, подпеченочный и др.), абсцессу печени

3)Холангиту

4)Водянке желчного пузыря

11.Больная 50 лет, страдает калькулезным холециститом, сахарным диабетом и стенокардией напряжения.

Наиболее целесообразно для нее:

1)Диетотерапия, применение спазмолитиков

2)Санаторно-курортное лечение

3)Плановое хирургическое лечение

4)Лечение сахарного диабета и стенокардии

5)Хирургическое лечение только по витальным показаниям

1)Холедохолитиаза

2)Обтурации камнем или слизистой пробкой пузырного протока

3)Отека головки поджелудочной железы

4)Холангита

5)Глистной инвазии общего желчного протока

23

1)Абсцесс печени

2)Внутрипеченочный сосудистый блок

3)Билиарный цирроз печени

4)Непроходимость желчных путей при механической желтухе

5)Хронический гепатит

14.Распознаванию причины механической желтухи более всего способствует:

1)Пероральная холецистография

2)Внутривенная холецистохолангиография

3)Ретроградная (восходящая) Холангиография

4)Сцинтиграфия печени

5)Прямая спленопортография

15.Возникновение гнойного холангита наиболее часто связано:

1)С желчнокаменной болезнью

2)Со стенозирующим папиллитом

3)С забросом кишечного содержимого через ранее наложенный билиодигестивный анастомоз

4)С псевдотуморозным панкреатитом

5)С опухолью головки поджелудочной железы

16.Желчный камень, вызвавший обтурационную кишечную непроходимость, попадает в просвет кишки чаще всего через фистулу между желчным пузырем и:

1)Слепой кишкой

2)Малой кривизной желудка

3)Двенадцатиперстной кишкой

4)Тощей кишкой

5)Ободочной кишкой

17.Общий желчный проток должен быть обследован у всех больных:

1)Механической желтухой

2)Панкреатитом

3)При расширении общего желчного протока

4)С клиникой холедохолитиаза

18.К осложнениям, обусловленным холелитиазом, следует отнести:

1)Гангрену и эмпиему желчного пузыря

2)Острый панкреатит

3)Желтуху

4)Холангит

19.Впервые в медицинской практике выполнил холецистэктомию:

24

1)Курвуазье Л.

2)Лангенбух К.

3)Монастырский Н.Д.

4)Федоров С.П.

5)Кер Г.

20.Рубцовая стриктура внепеченочных желчных протоков сопровождается всем перечисленным, кроме:

1)Развития желчной гипертензии

2)Застоя желчи

3)Образования конкрементов и замазки

4)Развития обтурационной желтухи

5)Дуоденостаза

21.Желчные камни чаще всего состоят:

1)Из холестерина

2)Из цистина

3)Из оксалатов

4)Из солей желчных кислот

5)Из мочевой кислоты

Задачи

1.У больной 58 лет после приема жирной пищи впервые появились сильные

боли в правом подреберье с иррадиацией в правое плечо и лопатку. Поднималась температура до 38,50, была однократная рвота. При пальпации в правом подреберье определялась болезненность и напряжение мышц, положительный симптом Щеткина-Блюмберга. Лейкоцитов крови 12000. После назначения спазмолитиков, антибиотиков, новокаиновой блокады состояние улучшилось. Температура снизилась до нормы, боли уменьшились, напряжение мышц стало меньше и к концу 3-х суток полностью исчезло. Небольшая болезненность осталась в области желчного пузыря. Лейкоцитов в крови стало

6000.

Ваш диагноз и дальнейшая тактика лечения?

2.У больного 46 лет, в течение 5 лет страдающего приступообразными болями

в правом подреберье, очередной приступ болей сопровождался рвотой, повышением температуры до 38,50, напряжением мышц в правом подреберье, небольшой иктеричностью склер. Положительный симптом ЩеткинаБлюмберга в правом подреберье. Проводимые консервативные мероприятия (антибиотики, спазмолитики, новокаиновая блокада) не дали в течение 3 суток каких-либо положительных результатов. Лейкоцитоз колеблется от 15 000 до

18000.

Ваш диагноз и тактика лечения?

25

3.Больная 43 лет, эмоционально лабильная женщина, в течение 3 лет страдает периодически появляющимися кратковременными приступами сильных болей в правом подреберье, иррадиирующими в правое плечо и лопатку. Периодически бывают поносы, сменяющиеся запорами. Боли не сопровождаются повышением температуры, не связаны с приемом пищи, желтухи никогда не было. При пальпации правого подреберья определяется небольшая болезненность в области желчного пузыря. Лейкоцитов в крови 6000. Все три порции, полученные при дуоденальном зондировании, без отклонений от нормы. При холецистографии камни не обнаружены, пузырь несколько растянут, после приема желтков медленно сокращается.

Ваш диагноз и тактика лечения?

4.Больную 38 лет три раза за последние 2 года доставляют в клинику с острым холециститом. Поступила с явлениями раздражения брюшины, которые постепенно нарастают. Выражена и становится интенсивнее желтушность кожных покровов. Билирубин крови 2,27 мг%. Кал частично обесцвечен. К концу 2-х суток решено больную оперировать.

Ваш диагноз?

Какая операция в данном случае будет выполнена?

К какой интраоперационной диагностике следует обязательно прибегнуть

ЭТАЛОНЫ ОТВЕТОВ К ТЕСТОВЫМ ЗАДАНИЯМ

ЭТАЛОНЫ ОТВЕТОВ К СИТУАЦИОННЫМ ЗАДАЧАМ

1.– Острый холецистит, консервативная терапия.

2.– Острый холецистит, операция – холецистэктомия.

3.– Дискинезия желчных путей, консервативная терапия.

4.– Обострение хронического рецидивирующего холецистита, камень холедоха: Холецистэктомия, холедохотомия с ревизией общего желчного протока: интраоперационная холангиография.

КОНТРОЛЬНЫЕ ВОПРОСЫ

1.Анатомия и физиология желчного пузыря и желчных протоков

2.Определение сущности заболевания

26

3.Причины заболевания, роль инфекции, нарушения обмена веществ, вегетативных расстройств, конституционального фактора

4.Классификация холециститов

5.Клинические особенности острого холецистита

6.Симптомы острого холецистита, осложнённого перитонитом

7.Холангит, причины, клиника

8.Дифференциальный диагноз острого холецистита

9.Клиническая симптоматология хронического холецистита

10.Виды желтух, причины желтухи при холецистите

11.Дифференциальный диагноз желтух

12.Дополнительные методы обследования при холецистите

13.Методы рентгенологического исследования желчного пузыря и желчных протоков, симптомы холецистита

14.Показания к оперативному лечению острого холецистита, виды оперативного вмешательства

15.Показания к оперативному лечению хронического холецистита, виды оперативных вмешательств

16.Показания к холедохотомии, показания к глухому шву, дренажу, билиодигестивному анастомозу

17.Особенности послеоперационного ведения больных

18.Рекомендации больному – диета, медикаментозное лечение, санаторное лечение, трудоспособность.

РЕКОМЕНДУЕМАЯ ЛИТЕРАТУРА Основная литература:

1.Кузин, М.И. Хирургические болезни./ М.И. Кузин //Учебное пособие. – Москва: Медицина, – 2000 – 640 с.

2.Савельев, В.С. Хирургические болезни./ В.С.Савельев, А.И. Кириенко//Учебное пособие. – Москва: Медицина, 2005. – Т. 1. - 608 с.

3.Савельев, В.С. Хирургические болезни./ В.С.Савельев, А.И. Кириенко//Учебное пособие. – Москва: Медицина, 2005. – Т. 2. - 400 с.

Дополнительная литература:

1.Щербатых, А.В. Клинические лекции по факультетской хирургии со стандартами лечебно-диагностической помощи при острой хирургической патологии. Ч. 1 / А. В. Щербатых; ГОУ ВПО ИГМУ Росздрава. – Иркутск,

2010. – 168 с.

2.Григорьев, Е.Г. Клинические лекции по хирургии. Ч. 2 / Е.Г. Григорьев, А. В. Щербатых; ГОУ ВПО ИГМУ Росздрава. – Иркутск, 2010. – 220 с.

27