Избранные лекции по судебной медицине. Судебно-медицинская травматология (Бедрин Л.М

Печатается по решению Центрального координационно-ме­ тодического совета ЯГМИ.

УДК 340.6

Л. №. БЕДРИН. ИЗБРАННЫЕ ЛЕКЦИИ ПО СУДЕБНОЙ МЕДИЦИНЕ.

Предлагаемые читателю «Избранные лекции по судебной медицине» включают 7 лекций, посвященных проблемам су­ дебно-медицинской травматологии: 1. Общие вопросы судеб­ но-медицинской травматологии; 2. Повреждения тупыми твер­ дыми предметами; 3—4. Повреждения при транспортной (ав­

профессор В. Н. Крюков, заведующий кафедрой травматоло­ гий, ортопедии, военно-полевой хирургии ЯГМИ, профессор

В.В. Ключевский,

(6)Ярославский Государственный медицинский институт

О Т А В Т О Р А

Традиционно в системе высшего медицинского образова­ ния одно из ведущих мест всегда занимали лекции. По на­ шему глубокому убеждению, хорошо продуманную, методи­ чески совершенную и мастерски изложенную лекцию не смо­ жет заменить никакой учебник.

Учебник выходит раз в 8—10 лет и быстро устаревает. Вследствие малого объема, материал в учебнике изложен конспективно, многие аспекты темы только намечены, описа­ ние построено по феноменологическому принципу и вопросы теории либо не излагаются вообще, либо излагаются очень кратко.

Лекция же дает возможность разобрать тему достаточно исчерпывающе, дать новейшие представления по теории воп­ роса, «привязать» изложение к проблемам краевой патологии, иллюстрировать материал наблюдениями из практики. Мож­ но широко использовать наглядные пособия и технические средства обучения.

К сожалению, в последние годы роль лекций, в учебном процессе значительно снизилась. Это определяется двумя ус­ ловиями. Во первых, по действующим в настоящее время учебным планам, количество лекций сокращено почти вдвое. Во-вторых, новым уставом высшей школы студентам предо­ ставлено право свободного посещения лекций, которое частью недостаточно добросовестных студентов трактуется как право на непосещение лекций вообще.

Учитывая сказанное, мы решились на опубликование «Из­ бранных лекций по судебной медицине», включив в них лек­ ции по судебно-медицинской травматологии. Выбирая тема­ тику, мы учитывали, что эти разделы являются ведущими. Один из старых судебных медиков сказал, что судебная ме­ дицина — это учение о травме в криминальном отношении.

Печатается по решению Центрального координационно-ме­ тодического совета ЯГМЙ.

УДК 340.6

Л. М. БЕДРИН. ИЗБРАННЫЕ ЛЕКЦИИ ПО СУДЕБНОЙ МЕДИЦИНЕ.

Предлагаемые читателю «Избранные лекции по судебной медицине» включают 7 лекций, посвященных проблемам су­ дебно-медицинской травматологии: 1. Общие вопросы судеб­ но-медицинской травматологии; 2. Повреждения тупыми твер­ дыми предметами; 3—4. Повреждения при транспортной (ав­

профессор В. Н. Крюков, заведующий кафедрой травматоло­ гий, ортопедии, военно-полевой хирургии ЯГМИ, профессор В. В, Ключевский,

(ETi Ярославский Государственный медицинский институт

О Т А В Т О Р А

Традиционно в системе высшего медицинского образова­ ния одно из ведущих мест всегда занимали лекции. По на­ шему глубокому убеждению, хорошо продуманную, методи­ чески совершенную и мастерски изложенную лекцию не смо­ жет заменить никакой учебник.

Учебник выходит раз в 8—10 лет и быстро устаревает. Вследствие малого объема, материал в учебнике изложен конспективно, многие аспекты темы только намечены, описа­ ние построено по феноменологическому принципу и вопросы теории либо не излагаются вообще, либо излагаются очень кратко.

Лекция же дает возможность разобрать тему достаточно исчерпывающе, дать новейшие представления по теории воп­ роса, «привязать» изложение к проблемам краевой патологии, иллюстрировать материал наблюдениями из практики. Мож­ но широко использовать наглядные пособия и технические средства обучения.

К сожалению, в последние годы роль лекций в учебном процессе значительно снизилась. Это определяется двумя ус­ ловиями. Во-первых, по действующим в настоящее время учебным планам, количество лекций сокращено почти вдвое.

Учитывая сказанное, мы решились на опубликование «Из­ бранных лекций по судебной медицине», включив в них лек­ ции по судебно-медицинской травматологии. Выбирая тема­ тику, мы учитывали, что эти разделы являются ведущими. Один из старых судебных медиков сказал, что судебная ме­ дицина — это учение о травме в криминальном отношении.

В определенной степени это правильно. Кроме того, как по­ казывает практика, именно судебная травматология наиболее сложна для студентов.

Мы понимаем, что коль скоро студент свободен в посеще­

рассчитывали, прежде всего, на добросовестных и пытливых студентов, желающих получить знания не столько для сдачи экзамена или зачета, сколько для своей будущей врачебной деятельности.

Объем издания не позволил включить в него многочислен­ ные примеры, которые мы приводим при чтении лекций. По этой же причине мы включаем в него только часть иллюст­ раций, используемых при чтении лекций.

Авторпонимает, что как стиль, так и фактическое содер­ жание лекций могут быть улучшены, и поэтому с благодар­ ностью примет замечания и пожелания читателей.

Профессор Л. М. Бедрин

Ярославль, декабрь, 1989.

ЛЕКЦИЯ 1

ОБЩИЕ ВОПРОСЫ СУДЕБМО-МЕДИЦИНСКОЙ ТРАВМАТОЛОГИЙ

Судебно-медицинская травматология — один из наиболее важных и сложных разделов судебной медицины. Сущность его составляет учение о повреждениях и смерти от различных видов внешнего воздействия на организм человека.

Травма вообще и механическая, в частности, является ве­ дущей причиной насильственной смерти. И среди структуры всей смертности механическая травма занимает третье место (после сердечно-сосудистых и онкологических заболеваний), а в возрасте 14—45 лет — даже первое.

Для судебных медиков важность травмы не исчерпывает­ ся тем, что она часто приводит к смерти и является, таким образом, объектом судебно-медицинской экспертизы. Не ме­ нее важно и то, что каждый вид травмы имеет присущие ему морфологические проявления, знание которых необходимо для правильного и объективного разрешения вопросов, стоящих перед судебно-медицинским экспертом.

В настоящей лекции будут рассмотрены общие вопросы судебно-медицинской травматологии, без знания которых не-

альностей: нейрохирургами, офтальмологами, стоматологами, ларингологами.и др. Очень активно изучают травму и судеб­ но-медицинские эксперты.

Но аспекты изучения травм врачами-клиницистами и су­ дебными медиками различны и эта разница предопределяет­ ся, прежде всего, особенностями целей и задач, стоящих пе­ ред клиницистами и судебно-медицинскими экспертами.

В задачи клинициста входит: установление диагноза, вы­ бор наиболее рационального метода лечения и осуществление его, с тем, чтобы осталось как можно меньше вредных пос­ ледствий от травмы; изучение травматизма и выработка ме­ роприятий по его профилактике.

Задачи судебно-медицинского эксперта иные. Он должен: установить наличие повреждения; определить объем и харак­ тер повреждения, степень его вреда для здоровья и послед­ ствия; установить, какой фактор внешней среды вызвал по­ вреждение; решить вопрос о механизме возникновения по­ вреждения; выяснить, есть ли причинная связь (прямая или опосредованная) между воздействием внешнего фактора и t расстройством здоровья или смертью пострадавшего.

Следует отметить, что решение этого вопроса в ряде слу­ чаев вызывает значительные трудности. Приведем один при­ мер из нашей экспертной практики. Гр-н И. на спуске к па­ ромной переправе через реку получил удар бампером авто­ мобиля в область поясницы, упал головой на бревна. Возни ла скальпированная рана мягких тканей головы, обильно за­ грязненная землей. С места происшествия через 40 мин. пост­ радавший был доставлен в ЦРБ, где была произведена хи­ рургическая обработка раны; введены противостолбнячная и противогангренозная сыворотки На фоне благополучного за­ живления раны через 7 дней развилась тяжелая форма столб­ няка, от которого и наступила смерть. После проведения пер-

вичной судебно-медицинской экспертизы была назначена до­ полнительная- экспертиза, проведение которой было поручено экспертной"комиссии. На разрешении экспертизы был постав­ лен один вопрос: имеется ли прямая причинная связь между скальпированной "раной Мягких тканей головы и развившимся у пострадавшего столбняком? Экспертная комиссия ответила на этот вопрос положительно. В судебном заседании, по на­ стоянию адвоката, была назначена повторная судебно-меди­ цинская экспертиза, в проведении которой приняли участие и мы. Эксперты пришли к заключению, что в рассматриваемом случае причинная связь между повреждением, столбняком и смертью имеется, но она носит не прямой, а опосредованный характер. В самом деле, повреждения ежедневно получают многие тысячи людей, но столбняк развивается в очень малой проценте случаев, причем для этого нужны особые условия; столбняк не является обязательным следствием повреждений мягких тканей.

Эксперту необходимо также установить давность повреж­ дения, а если повреждений несколько, то решить вопрос о последовательности их возникновения. При исследовании тру­ па во многих случаях приходится решать вопрос о прижиз­ ненном или посмертном происхождении повреждений. В зави­ симости от вида травмы и особенностей того или иного слу­ чая перед судебно-медицинским экспертом ставится ряд дру­ гих вопросов.

Иногда понятие «травма» трактуется очень узко; под нею понимаются только повреждения, причиняемые механически­ ми факторами. Понятие «травма» гораздо шире. В него сле­ дует включать все повреждения, возникающие от воздействия факторов внешней среды.

Все многочисленные факторы внешней среды, которые мо­ гут вызывать и вызывают повреждения, можно разделить на

4группы:

1.ФИЗИЧЕСКИЕ ФАКТОРЫ. Сюда включаются:

—механические факторы (тупые предметы, острые пред­ меты, огнестрельное оружие, боеприпасы и взрывчатые веще­ ства);

—температурные факторы (действие высокой или низкой температуры);

—электрические факторы .(действие технического или ат­ мосферного электричества);

—действие лучистой энергий;

—действие высокого или низкого атмосферного давления (баротравма.)., .

2. ХИМИЧЕСКИЕ ФАКТОРЫ, вызывающие расстройство здоровья в виде отравления и, в ряде случаев, смерть. По це­ ли применения, их можно разделить на:

1.Промышленные (органические растворители, топлива, красители и многие другие);

2.Ядохимикаты;

3.Лекарственные вещества;

4.Бытовые химикалии;

5.Боевые Отравляющие вещества.

3.БИОЛОГИЧЕСКИЕ ФАКТОРЫ (ядовитые животные, растения, микроорганизмы).

4.ПСИХИЧЕСКИЕ, среди которых можно выделить: макросоциальные (например, войны, вооруженные конфликты, массовые беспорядки и т. п.), и микросоциальные, представ­ ляющие собой отрицательное воздействие человеческих отно­ шений, чаще всего в быту.

Повреждения могут встречаться либо редко, либо чаще, в зависимости от распространения внешних факторов и усло­ вий взаимоотношения людей между собой и окружающей сре­ дой.

ность вновь возникших травм за определенный промежуток времени у определенных групп населения, находившихся в сходных условиях.

Исходя из этого определения, различают 5 видов травма­ тизма:

1. ТРАНСПОРТНЫЙ (автомобильный, мотоциклетный, железнодорожный, авиационный, тракторный, водный, гуже­ вой, велосипедный);

2.БЫТОВОЙ (умышленный, неосторожный);

3.ПРОИЗВОДСТВЕННЫЙ (промышленный, сельскохо­ зяйственный) ;

4.СПОРТИВНЫЙ (при организованных или неорганизо­ ванных занятиях спортом);

ь

5. ВОЕННЫЙ (мирного времени, военного времени).

Не все из перечисленных видов травматизма имеют одина­ ковое судебно-медицинское значение. Чаще всего судебным медикам приходится иметь дело с такими видами травм, по поводу которых возбуждаются уголовные дела и назначают­ ся судебно-медицинские экспертизы. Это, прежде всего, быто­ вые и транспортные травмы.

Говорят, что у каждого времени свои песни... Точно так же можно сказать, что травматизму вообще свойственны осо­ бенности, привносимые в него временем: уровнем цивилиза­ ции, степенью научно-технического развития, укладом жизни, состоянием морального здоровья общества и складывающей­ ся в нем криминогенной ситуацией.

Гордон (1949) считал, что несчастные случаи можно рас­ сматривать как результат взаимодействия всех сил, участву­ ющих в соревновании между человеком и окружающей его средой.

Если же говорить о травмах, вызванных не только несча­ стными случаями, то нужно добавить, что они обусловливают­ ся, кроме взаимодействия человека и окружающей его среды, взаимоотношениями людей .между собой. Один и тот же вид травматизма количественно различен в городе и деревне, сре­ ди разных социальных групп населения, отличается и по гео­ графии, по полу и возрасту пострадавших.

Вместе с тем, в последние 10—15 лет наметились особен­ ности, свойственные всем видам травматизма.

Второй особенностью, ярко проявившейся в последние го­ ды, является учащение случаев массовых катастроф, вызван­ ных как стихией (землетрясения, смерчи, тайфуны, сели и т. п.), так и самими людьми по халатности или умышленно (трагедия Чернобыля, гибель «Нахимова», железнодорож­ ные катастрофы с большим количеством жертв, массовые беспорядки и др.).

Третьей важной особенностью современного травматизма является то, что травмы нередко носят комбинированный характер (например, повреждения тупыми предметами в комбинации с действием высокой температуры, с вредным воздействием токсических продуктов горения, окиси углеро­ да и др.).

@

Эти особенности диктуют необходимость научных разра­ боток для расширения диагностических возможностей судеб­ но-медицинской экспертизы, совершенствования методической стороны исследований, а также новых форм их организации.

ПОНЯТИЕ О ТЕЛЕСНОМ ПОВРЕЖДЕНИИ

Уголовное право определяет телесное повреждение как противоправное, умышленное или неосторожное причинение вреда здоровью. Объектом преступных деяний при этом яв­ ляется, таким образом, здоровье потерпевшего.

Судебный медик, исследуя повреждение, не решает воп­ роса об умысле или неосторожности, в его обязанности вхо­ дит, прежде всего, определение наличия, характера повреж­ дения и степени причиненного вреда для здоровья (т. е. сте­ пени тяжести повреждения).

Поэтому медицинское определение понятия «телесное пов­ реждение» отличается от юридического.

С медицинской точки зрения, как устанавливают «Прави­ ла судебно-медицинского определения степени тяжести те­ лесных повреждений», «Под телесным повреждением следу­ ет понимать нарушение анатомической целости или физио­ логической функции органов и тканей, возникшее в резуль­ тате воздействия факторов внешней среды».

Хотя в этом определении прямо не говорится, что телес­ ное повреждение есть причинение вреда здоровью, это под­ разумевается само собой, ибо нарушение анатомической це­ лости или физиологической функции проявляется именно во вреде здоровью.

Другими словами, вред здоровью может проявиться либо

физиологическая функция едины: нарушение анатомической

Поэтому будет неправильно думать, что повреждение мо­ жет проявляться только в нарушении анатомической целос­ ти или только в нарушении физиологической функции. Пра­ вильнее будет говорить о преимущественно анатомических или преимущественно функциональных повреждениях. Их можно представить в следующем виде:

Преимущественно анатомические повреждения возникают тогда, когда сила, с которой действует какой-либо механиче­ ский фактор, превышает пределы прочности тканей или ор­ ганов.

Последствием воздействия какого-либо внешнего фактора на организм человека может быть не только физический вред здоровью, но также и расстройство психической дея­ тельности человека. Подтверждением этому, в частности, яв­ ляется то, что закон (ст. 108 УК РСФСР) относит душевную болезнь, обусловленную травмой, к тяжким телесным пов­ реждениям.

Телесное повреждение, в том смысле, который вложен в его определение, причиняется ЖИВОМУ человеку. Из прак­ тики, однако известно, что повреждения могут причиняться и мертвому телу. В этих случаях их называют посмертными повреждениями. Посмертные повреждения всегда носят ана­ томический характер, ибо, когда человек мертв, его орга­ низм не функционирует.

11

Повреждения трупу могут причиняться либо умышленно, либо неосторожно или случайно.

Умышленные посмертные повреждения можно разделить на повреждения, причиняемые с криминальными целями, и на повреждения без криминальных целей.

Умышленные посмертные повреждения

скриминальными целями

Вэкспертной практике встречаются случаи, когда прес­ тупник, убив свою жертву каким-либо способом (например, удавление петлей или руками, ударом по голове тупым твер­ дым предметом и др.), с целью симуляции несчастного слу­ чая подкладывает труп на рельсы перед идущим поездом, пытаясь имитировать железнодорожную травму. Встречают­ ся и такие случаи, когда преступник, уже лишив жизни свою жертву, продолжает причинять ей повреждения, в частности

колото-резаные, выкалывает глаза, отрезает половые орга­ ны и т. п.

Относительно нередкими являются расчленения трупов с целью сокрытия преступления; при этом отдельные части трупа укрываются в различных местах.

Умышленные посмертные повреждения без криминальных целей

Такие повреждения обязательно возникают при судебномедицинском или патологоанатомическом исследованиях трупа, при искусственной консервации трупа, при изъятии из трупа крови, кожи и других тканей или органов с целью трансплантации их. Все подобные случаи имеют место уже после врачебной констатации смерти. При обнаружении по­ добных повреждений вопрос об определении их возможного прижизненного происхождения не встает, поскольку эти дей­ ствия оформляются соответствующими документами.

Посмертные повреждения могут возникать, как показыва­ ет экспертная практика, при реанимационных мероприятиях, продолжающихся и после наступления биологической смер­ ти. Такие повреждения могут быть достаточно грубыми (пе­ реломы грудины, ребер, повреждение отломками ребер сер-

дечной сорочки и мышцы сердца и др.). В подобных случаях эксперт испытывает значительные трудности при установле­ нии их прижизненное™ или посмертное™, поскольку морфо­ логически повреждения, причиненные непосредственно после наступления биологической смерти, почти ничем не отлича­ ются от прижизненных.

Случайные посмертные повреждения

Подобные повреждения могут возникать при недостаточ­ но осторожном обращении с трупом во время его транспор­ тировки в морг.

Посмертные повреждения могут причиняться трупу при нахождении его в воде от ударов о камни или другие пред­ меты, а также животными, насекомыми, рыбами.

Дифференциальная диагностика прижизненных и посмертных повреждений

В большинстве случаев, когда судебно-медицинский экс­ перт исследует механические повреждения, ему приходится решать вопрос об их прижизненном или посмертном проис­ хождении и, если устанавливается, что повреждение причи­ нено при жизни, то вопрос о давности травмы.

• Общий принцип дифференциальной диагностики прижиз­ ненных и посмертных повреждений заключается в поиске и установлении изменений в органах и тканях, обусловленных функционированием живого организма после причинения по­ вреждения, являющихся реакцией на травму.

Эти -.изменения вызываются, прежде всего, деятельностью сердца, а также обменными процессами, характерными для живого организма.

Казалось бы, что, если обнаруживаются такие изменения, то вопрос о прижизненное™ травмы должен решаться одно­ значно. На самом деле это не всегда так, особенно, если пов­ реждения причиняются незадолго до наступления смерти, в момент ее и вскоре после смерти. Это объясняется тем, что органы и ткани организма человека обладают так называе­ мой способностью «переживания тканей» в течение опреде­ ленного времени после наступления смерти, причем, чем

::

старше в филогенетическом отношении та или иная ткань, тем больше время такого переживания. Переживающие тка­ ни и после смерти в течение определенного времени могут реагировать, на травму, как и живые ткани.

Универсальной ответной реакцией организма на любые виды болезнетворного раздражения, в том числе и на трав­ му, является ВОСПАЛЕНИЕ — комплекс патологических из­ менений, включающих местное повреждение тканей и орга­ нов, нарушение обмена веществ и кровообращения в них.

Поскольку любое механическое повреждение (исключая поверхностные ссадины (сопровождается повреждением со­ судов, то следствием этого является кровотечение, выражен­ ность которого (при работающем сердце) будет зависеть от калибра поврежденных сосудов, состояния свертывающей и противосвертывающей систем крови, продолжительности жизни после травмы. Поэтому наличие кровотечения и кро­ воизлияний, а также свертывание излившейся крови издав­ на считались признаками прижизненное™ повреждений.

Для прижизненного повреждения характерно не только кровоизлияние, как таковое, но и распространение его за пределы поврежденных тканей и органов и пропитывание кровью тканей. При повреждениях крупных артериальных стволов наблюдается истечение крови в виде струи (под дав­ лением), брызги крови на коже, одежде, окружающих пред­ метах.

Безукоризненным признаком прижизненности являются явления заживления (образование корочек на ссадинах, из­ менение цвета кровоподтеков, грануляции раневых поверхностей и др.).

Значительную помощь в дифференциальной диагностике прижизненных и посмертных повреждений оказывают лабо­ раторные исследования. Так, при гистологическом исследо­ вании тканей в области повреждения устанавливаются при­ жизненные реакции тканевых элементов на травму. При при­ жизненном повреждении обнаруживаются явления стаза, краевое стояние лейкоцитов в сосудах (через 30—40 минут после травмы), инфильтрация лейкоцитами (через 1—2 часа после травмы), отек тканей, образование тромбов в артери­ альных сосудах. Коллагеновые волокна гомогенизированы; в мышечных волокнах — восковидное превращение, расщеп­ ление миофибрилл, миолиз.

При прижизненных переломах длинных трубчатых костей

Биохимическими и гистохимическими исследованиями ус­ танавливается изменение активности ряда ферментов (в част­ ности, окислительно-восстановительных), которые возникают уже через 5—7 минут после травмы (В. В. Смирнов, Ю. Л. Мельников).

Диагностическое значение для установления прижизнен­ ности повреждений имеют своеобразные изменения в путях микрогемоциркуляции (Л. М. Бедрин, В. П. Левин, Я. Я. Ру­ мянцев), а также исследования тканей в полях сверхвысо­ ких частот (СВЧ — В. Н. Крюков с сотр.).

Поиски методов объективной дифференциальной диагнос­ тики прижизненных и посмертных повреждений продолжа­ ются.

Механические повреждения

- - Ранее уже указывалось,' что повреждения от механиче­ ских факторов занимают первое место по частоте среди всех повреждений. Такие повреждения принято называть МЕХА­ НИЧЕСКИМИ.

Общей особенностью механических повреждений являет­ ся то, что вызывающий их фактор (тупые, острые предметы, огнестрельное оружие) действует преимущественно местно, причиняя так называемые контактные повреждения, т. е. по­ вреждения в месте контакта орудия травмы с той или иной частью тела, или, как говорят теперь, в месте соударения. Если говорить о тупых и острых предметах, то их поражаю­

тела. Отсюда логически вытекает вывод о том, что характер, объем, морфологические особенности и клинические прояв­ ления повреждения будут зависеть как от свойств орудия травмы, так и от свойств и особенностей повреждаемой час­ ти тела. Это можно представить в виде таблицы;

свойства травмы, характер которых определяет- -направлен­ ность диагностики и лечения, а во многом ^и^исход., б соот­ ветствии с этой классификацией различаются: (таблица 3):

Т.э б.л и ц а 3

— повреждение одного участка те­ ИЗОЛИРОВАННЫЕ ПОВРЕЖ­ ла, одного внутреннего органа, одно­ ДЕНИЯ го сегмента опорно-двигательного ап­

парата

— травмы двух и более органов

одной полости (одной функциональ­ МНОЖЕСТВЕННЫЕ ПОВРЕЖ­ ной направленности), или травмы

ДЕНИЯ двух и более сегментов опорно-дви­ гательного аппарата

аппарата

— травмы, возникшие от действия

КОМБИНИРОВАННЫЕ ПОВ­ двух или более различных поврежда­ РЕЖДЕНИЯ ющих факторов (механических, тер­

мических, радиационных и др.).

Для судебно-медицинских целей этой классификации не­ достаточно. Поэтому судебными медиками разработаны клас­ сификации механических повреждений по свойствам дейст­ вующей поверхности орудия, по происхождению, по характе-' ру повреждений и по виду поврежденных тканей.

По свойствам повреждающей поверхности орудия можно выделить: