Злокачественные опухоли кожи головы и шеи

Государственное бюджетное образовательное учреждение высшего профессионального образования

ЯРОСЛАВСКАЯ ГОСУДАРСТВЕННАЯ МЕДИЦИНСКАЯ АКАДЕМИЯ Министерства здравоохранения Российской Федерации

Кафедра оториноларингологии

А.Л. Клочихин, А.Л. Чистяков, В.В. Бырихина

КЛИНИКА, ДИАГНОСТИКА И ЛЕЧЕНИЕ ЗЛОКАЧЕСТВЕННЫХ ОПУХОЛЕЙ КОЖИ ГОЛОВЫ И ШЕИ

Учебное пособие для врачей постдипломного образования

ЯРОСЛАВЛЬ 2013

УДК 617.51/53-006-07-089 ББК 56.8-55.6-54.5

Авторы:

Клочихин Аркадий Львович, доктор медицинских наук, профессор, заведующий кафедрой оториноларингологии Ярославской государственной медицинской академии

Чистяков Андрей Леонидович, кандидат медицинских наук, врач-онколог Ярославской областной клинической онкологической больницы

Бырихина Виктория Владимировна, кандидат медицинских наук, доцент кафедры оториноларингологии Ярославской государственной медицинской академии

Рецензенты:

Марков Геннадий Иванович, доктор медицинских наук, профессор кафедры оториноларингологии Ярославской государственной медицинской академии, членкорр.РАЕН

КЛИНИКА, ДИАГНОСТИКА И ЛЕЧЕНИЕ ЗЛОКАЧЕСТВЕННЫХ ОПУХОЛЕЙ КОЖИ ГОЛОВЫ И ШЕИ

Ярославль, 2013, 27 стр. Рис. 15.

Аннотация: В методическом пособии представлен материал, касающийся вопросов этиологии, клиники, диагностики и лечения рака и меланомы кожи головы и шеи. В работе дан краткий обзор факторов, способствующих развитию злокачественных опухолей кожи, представлена классификация предраковых заболеваний и рака кожи. Подробно описаны методы лечения рака кожи. Особое внимание уделено хирургическому методу лечения, представлены варианты реконстуктивно-пластических операций при различных локализациях рака кожи в области головы и шеи.

Методические материалы предназначены для врачей оториноларингологов, онкологов и хирургов общего профиля.

Рекомендовано к изданию:

Цикловой методической комиссией по хирургическим дисциплинам, протокол № 1 от 10.09.2013г.

Разрешено к печати Центрально-координационным методическим советом и редакционно-издательским советом академии (протокол №________от__________)

©Ярославская государственная медицинская академия, 2013

©А.Л.Клочихин, А.Л.Чистяков, В.В.Бырихина, 2013

Злокачественные эпителиальные опухоли кожи головы и шеи

Злокачественные опухоли кожи образуются из различных тканевых зачатков, однако чаще из эпителиальных. Опухоли из нервных, мышечных и других тканей встречаются редко. Среди злокачественных эпителиальных опухолей кожи головы и шеи наиболее часто (60-80%)

встречается базальноклеточный рак. Плоскоклеточный рак наблюдается реже (18-25%). Еще реже встречается рак из придатков кожи, из эпителия эккринных или апокринных желез. Опухоль из пигментообразующих клеток (меланома) является самой злокачественной и составляет 5% всех опухолей кожи (рис. 1).

Рис. 1. Распространенная меланома кожи верхнего века справа.

Меланома кожи является одной из самых агрессивных опухолей, для нее характерны высокая частота рецидивирования, а также повышенная склонность к гематогенному и лимфогенному метастазированию, течение заболевания считается вариабельным и непредсказуемым. До настоящего времени своевременная диагностика и адекватное лечение меланомы остаются одной из самых сложных проблем. Между тем, в случаях раннего выявления и адекватного лечения первичной опухоли больные меланомой кожи не являются безнадежными в прогностическом плане. Улучшение ранней диагностики, изучение клинического течения опухолевого процесса и дальнейшая разработка адекватных методов хирургического и комбинированного методов лечения позволяет значительно улучшить результаты выживаемости больных.

Анатомически кожа разделена на два слоя. Состоящий из клеток эпидермис образует внешний слой, а богатая соединительнотканными элементами, сосудами и нервами собственно кожа (дерма) – внутренний.

Эпидермис отделен от дермы базальной мембраной. Ткань, лежащая под дермой и содержащая жировую клетчатку, носит название гиподерма.

Эпидермис представляет собой внешний бессосудистый слой кожи,

образующийся из эмбриональной эктодермы (наружного зародышевого листка) и состоящий из напластований эпителиальных клеток

(кератиноцитов). Местами эпидермис прободают устья волосяных фолликулов и выводные протоки сальных и потовых желез. Секрет сальных желез обеспечивает защиту кожи от химических, микробных и вирусных патогенов. В коже лица содержится наибольшее количество сальных желез (400–900 на 1 см2).

В этиологии рака кожи ведущее значение имеет интенсивное и длительное ультрафиолетовое излучение. Рак преимущественно возникает у людей со светлой окраской кожи. У представителей негроидной расы эта опухоль встречается в 6-10 раз реже, чем у белых. Вероятность возникновения рака кожи выше у лиц, работающих на открытом воздухе.

Особенно часто опухоль развивается у рыбаков и людей, занятых сельскохозяйственной работой на воздухе. Этиологию злокачественных опухолей кожи связывают также с определенными типами вируса папилломы человека, химическими канцерогенами (мышьяк, хром,

углеводородные соединения, горюче-смазочные материалы и др.),

ионизирующей радиацией, токами различной частоты, термическим ожогом, иммуносупрессией, генетической предрасположенностью Рак кожи, как правило, развивается на фоне предшествующих изменений кожи. Это касается развития преимущественно плоскоклеточного рака и почти не относится к базалиомам, происхождение которых многие исследователи связывают с дисэмбриональными процессами.

Классификация предопухолевых процессов кожи:

А. С высокой частотой озлокачествления (облигатные)

1.Пигментная ксеродерма.

2.Болезнь Боуэна.

3.Эритроплазия Кейра.

4.Внутридермальная эпителиома Ядассона.

Б. С малой частотой озлокачествления (факультативные)

1.Поздние лучевые язвы кожи.

2.Кожный рог.

3.Мышьяковистые кератозы.

4.Актинические (сенильные) кератозы.

5.Туберкулезная волчанка.

6.Трофические язвы, гранулематозные поражения кожи (лепра,

сифилис, красная волчанка, глубокие микозы и др.).

Базальноклеточный рак кожи (базалиома) отличается медленным ростом, может порастать окружающие ткани, разрушая их. Практически не метастазирует. Медленный рост и отсутствие метастазов дают основание рассматривать базалиому как заболевание, промежуточное между злокачественными и доброкачественными опухолями. Базалиома встречается преимущественно у лиц старше 50 лет. В 80% случаев поражает кожу лица и шеи. Чаще базалиома локализуется на лице в области эмбриональных линий соединения лицевых складок: на крыльях носа, по ходу носогубной складки, на верхней губе, около внутреннего угла глаз, век, линии наружных углов глаз и виска. При своевременном и адекватном лечении опухоль рецидивирует редко. Однако,

распространенные упорно рецидивирующие опухоли с глубокой инвазией окружающих тканей способны метастазировать и приводить к летальным исходам (рис. 2).

Рис. 2. Рецидивирующий распространенный базально-клеточный рак кожи лица (тип морфеа).

Плоскоклеточный рак встречается реже, часто возникает на фоне предраковых заболеваний кожи. Опухоль обычно одиночная, может располагаться на любых участках тела. От базалиомы отличается быстрым инфильтрирующим ростом и способностью метастазировать. Метастазирует главным образом лимфогенным путем. Поражение лимфатических узлов встречается примерно в 10% случаев. Гематогенные метастазы крайне редки, поражают кожу и легкие. Рак кожи возникает преимущественно на открытых частях тела, более 70% опухолей развивается на лице. Излюбленными местами расположения опухоли является лоб, нос, углы глаз, височные области и ушные раковины. На туловище опухоль возникает в 5-10%, с той же частотой рак кожи поражает конечности.

Классификация рака кожи

Распространенность рака кожи головы и шеи устанавливается согласно принятой в настоящее время Международной клинической классификации злокачественных опухолей № 4 по системе TNM.

T - ПЕРВИЧНАЯ ОПУХОЛЬ

Tx – Недостаточно данных для оценки первичной опухоли.

T0 – Первичная опухоль не определяется.

Tis – Преинвазивная карцинома (carcinoma in situ)

T1 – Опухоль до 2 см в наибольшем измерении.

T2 – Опухоль до 5 см в наибольшем измерении.

T3 – Опухоль более 5 см в наибольшем измерении.

T4 – Опухоль, прорастающая в глубокие экстрадермальные структуры, хрящ, мышцы, кости.

N – РЕГИОНАРНЫЕ ЛИМФАТИЧЕСКИЕ УЗЛЫ

Nx – Недостаточно данных для оценки состояния регионарных лимфатических узлов.

N0 – Нет признаков метастатического поражения регионарных лимфатических узлов.

N1 – Регионарные лимфатические узлы поражены метастазами.

M – ОТДАЛЕННЫЕ МЕТАСТАЗЫ

Mx – Недостаточно данных для определения отдаленных метастазов.

M0 – Нет признаков отдаленных метастазов.

M1 – Имеются отдаленные метастазы.

Профилактика рака кожи

Мерами профилактики рака кожи являются:

1.Защита лица и шеи от интенсивного и длительного солнечного облучения, особенно у пожилых людей со светлой, плохо поддающейся загару кожей;

2.Регулярное применение питательных кремов с целью предупреждения сухости кожи;

3.Радикальное излечение длительно незаживающих язв и

свищей;

4.Защита рубцов от механических травм;

5.Строгое соблюдение мер личной гигиены при работе со смазочными материалами и веществами, содержащими канцерогены;

6.Своевременное излечение предраковых заболеваний кожи.

Клиническая картина

Выделяют следующие клинические формы рака кожи:

1)поверхностная;

2)инфильтрирующая;

3)папиллярная.

Это подразделение условно и между основными формами рака кожи есть много переходных. Установление клинической формы рака кожи имеет большое практическое значение для суждения о биологической активности опухоли, выбора метода лечения и определения прогноза.

Поверхностная форма - наиболее частый вариант рака кожи. Она начинается с одного или нескольких сливающихся безболезненных узелков величиной чуть больше спичечной головки. Узелок слегка возвышается над поверхностью кожи, имеет желтоватый или матово-

белый цвет и плотную консистенцию. Как правило, в этот период больные к врачу не обращаются. С течением времени опухоль увеличивается в

размерах и приобретает вид безболезненной бляшки желтого или серовато-

белого цвета с восковидным оттенком, слегка возвышающейся над кожей.

Поверхность ее гладкая или шероховатая. Края выступают в виде плотного валика с неровным фестончатым контуром. В дальнейшем в центре бляшки появляется западение, покрытое чешуйкой или корочкой.

Удаление корочки приводит к появлению капельки крови. С увеличением размеров опухоли западение превращается в эрозированную поверхность,

покрытую коркой и окруженную плотными неровными краями в виде круто выступающего, как бы срезанного валика. Описанные картины более характерны для базальноклеточного рака.

Инфильтрирующая форма имеет вид глубокого изъязвления с неровным, бугристым, покрытым корками из некротических масс дном и плотными, валикообразными краями. Опухоль быстро прорастает окружающие ткани и становится неподвижной. Такое новообразование по гистологической структуре обычно является плоскоклеточным раком.

Папиллярная форма рака кожи встречается редко. Она имеет вид плотного, возвышающегося над поверхностью, легко кровоточащего узла на широком основании. Поверхность узла бугриста, покрыта корками,

часто напоминает цветную капусту. Такая форма роста чаще наблюдается при плоскоклеточном раке.

Диагностика

Диагностика злокачественных опухолей в большинстве случаев несложна. Трудности могут возникать при доброкачественных опухолях,

опухолеподобных поражениях и различных заболеваниях кожи (грибковые поражения, дерматиты, экзема и др.), а также при дифференциальной диагностике меланом, ангиоэндотелиом. Для исключения злокачественной опухоли кожи необходимо микроскопическое (цитологическое или

гистологическое) исследование.

Цитологический анализ обеспечивает правильный ответ в 88-90%

случаев. Взятие материала для цитологического исследования является легкоосуществимой и безболезненной процедурой, не вызывает осложнений. При язвенной форме опухоли обычно делают соскоб с поверхности язвы. При инфильтративной форме можно выполнить пункцию новообразования с аспирацией опухолевой ткани. При подозрении на меланому берется мазок-отпечаток с поверхности опухоли,

это наименее травматичный способ получения материала, взятие соскоба или пунктата не рекомендуется в связи с опасностью диссеминации опухолевых клеток. При подозрении на рак кожи необходимо сделать биопсию – взятие кусочка ткани для проведения гистологического исследования. Это позволяет установить морфологическое строение опухоли и выбрать оптимальную тактику лечения. Взятие биопсии выполняется в амбулаторных условиях в специализированном кабинете, с

соблюдением правил стерильности. Осложнений практически не наблюдается. Возможно кровотечение, которое бывает незначительным и останавливается временным прижатием кровоточащего участка.

МЕТОДЫ ЛЕЧЕНИЯ РАКА КОЖИ

Лучевая терапия

В настоящее время для лечения злокачественных опухолей кожи широко применяется ионизирующее излучение. При этом используют дистанционные и контактные методы различных видов излучения: дистанционную гамматерапию, близкофокусную рентгенотерапию, внутритканевое облучение (брахитерапию). При раке кожи головы и особенно лица, по мнению многих авторов, лучевая терапия является методом выбора, обеспечивающим в большинстве случаев не только стойкое выздоровление, но и хороший эстетический результат.

При лучевой терапии рака кожи лица в связи с неровностями рельефа облучаемой поверхности в ряде случаев нельзя достигнуть