- •Он живет с сердцем своей дочери.
- •Предложив свое тело хирургам, убийца избежал смертной казни.
- •Запчасти для человека.
- •Половые органы.
- •Волосы.
- •Печень, почки, сердце, легкие и селезенка.
- •Руки и ноги.
- •Кровь, кости, суставы и сосуды.
- •Глаза и уши.
- •Головной мозг.
- •Доживет ли Безенчук со своим промыслом до XXI века?
- •Пересадка сердца: проблемы и надежды.
- •Ни одного случая отторжения…
- •Значительный шаг в желаемом направлении.
- •Когда мы уходим…
- •Из жизни морга.
- •Хочешь почку? Только через мой труп.
- •Из досье «кп».
- •На войне, как, на войне.
- •Из досье «кп».
- •Узок круг этих людей.
- •Из досье «кп».
- •Когда угасает мозг.
- •Из досье «кп».
- •Какая карта выпадает донору.
- •Из досье «кп».
- •Из досье «кп».
- •Доступ к телу не ограничен.
- •Из досье «кп».
- •Из досье «кп».
- •Из досье «кп».
- •Из досье «кп».
- •Сердце на конвейере? Встреча за «круглым столом».
- •1. Лечебная процедура или научный эксперимент?
- •2. Проблема выбора.
- •3. Вершина на пути к новым вершинам.
- •В России заработало первое искусственное сердце.
- •Это нужно живым?
- •Трудно быть «Богом».
- •Трансплантология: право и мораль.
- •Во всем мире – закон, у нас – инструкции.
- •«Не забирайте органы на небо».
- •А готовы ли медики?
- •Заключение.
Когда мы уходим…
«Известия»
Л. Млечин: «Органы для пересадки берут у людей, которые по современным понятиям не должны считаться умершими».
Продают или не продают российские медики жизненно важные органы, взятые у трупов, зарубежным коллегам? Вопрос ввиду своей скандальности интересует многих. Но есть более важный вопрос: кто оказывается донором? У кого берутся органы – будь то на экспорт или внутри нашей страны?
Очень немногие люди завещают свои органы после смерти медицине. Остальные оказываются донорами поневоле.
Сердце, почки, другие жизненно важные органы, которые необходимы для пересадки тяжелобольным людям, врачам необходимо взять как можно скорее — у только что умершего человека. В некоторых случаях речь идет буквально о минутах.
Но что можно считать смертью человека?
Развитие медицины, особенно средств и техники реанимации, делает ответ на этот вопрос все более сложным. Трансплантационная медицина исходит из критерия, принятого примерно четверть века назад: смерть наступает со смертью мозга. Но многие врачи считают, что угасание функций мозга нельзя считать смертью человека.
Возникает конфликт между бедственным положением больных людей, нуждающихся в пересадке жизненно важных органов, и правом доноров на достойную смерть. С точки зрения современной биологии смерть — это процесс. Но общество требует указать точный момент. Долгое время смертью считалась остановка сердца. Примерно четверть века назад в хорошо оборудованных больницах врачи начали «возвращать больных с того света», то есть восстанавливать работу сердца и кровообращение. И сразу же возникли новые проблемы: у некоторых «возвращенных с того света» в момент временной остановки отмирал мозг. А деятельность остальных органов – сердца, легких, почек, печени – восстанавливалась.
Тогда, в конце 60-х годов, потребовался новый критерий момента наступления смерти. В 1968 году медики, юристы и специалисты в области этики, собравшись в Гарвардском университете, пришли к выводу, что общепризнанным критерием наступления смерти нужно считать смерть мозга.
Ученые исходили из того, что индивидуальность человека связана хотя бы с минимальным функционированием мозга. Способность к мышлению и сознание были объявлены необходимым условием бытия личности. А исчезновение этих способностей приравнено к смерти. С медицинской точки зрения смерть мозга может быть полной и частичной. Частичная — это прекращение функционирования коры головного мозга, наступающее в результате временного кислородного голодания. При полной смерти мозга поражен и мозговой ствол, среди прочего управляющий дыханием. У таких пациентов сердце продолжает биться, но дышать они не могут, их жизнедеятельность поддерживается только с помощью системы искусственного дыхания. Полная смерть мозга и считается смертью человека.
Но возникает вопрос: если мыслительные способности считаются обязательными для бытия личности, почему критерием смерти не стало прекращение деятельности коры головного мозга?
Некоторые врачи доказывают: если человек может дышать, глотать и кашлять, но не в состоянии ни думать, ни чувствовать, он мертв, и его можно хоронить. Зачем ждать момента, когда он еще и перестанет дышать?
Но эта точка зрения отвергается обществом. Бытие человека сводится не только к его интеллектуальным способностям.
Когда человек спит, падает в обморок, теряет сознание, находится в коме, мы тоже не видим следов деятельности мозга. В наших глазах человек жив до тех пор, пока его организм сохраняется как видимое единство. Поэтому предложение хоронить людей, не способных мыслить и чувствовать, но способных дышать, вызывает отвращение.
Крупнейший специалист в области этики философ Ханс Йонас предлагает различать такие понятия, как «смерть всего организма» и «смерть организма как целого». Тело как единая система может быть мертво, а отдельные части организма еще продолжают биологическую жизнь. Волосы и ногти продолжают расти и после прекращения кровообращения. Поиск критерия смерти, который отвечал бы на вопрос, какое биологическое явление следует считать человеческой жизнью, должен исходить из представления о человеческом организме как единой системе.
Разумно считать, что человек жив, пока его организм остается системой, способной к саморегулированию. Решающий критерий — не работоспособность отдельных органов, скажем, мозга, а способность организма при помощи кровообращения поддерживать равновесие между органами тела. Иначе говоря, пока сердце обеспечивает кровоснабжение жизненно важных органов, человек жив. А жизненно важными органами должны считаться те, которые обеспечивают кровообращение. Причем не имеет значения, осуществляется ли кровообращение само по себе или стимулируется медицинской техникой. Человек жив, если ему можно искусственно сохранять жизнь. Даже если врачам ясно, что их пациент уже никогда не будет в состоянии осознать свое положение, не может самостоятельно дышать, это не основание для того, чтобы признать этого человека мертвым.
Прекращение жизнедеятельности мозга — не критерий смерти, но это может считаться основанием для обсуждения вопроса о том, продолжить или прекратить меры по искусственному поддержанию жизни. Но недопустимо отключать систему искусственного дыхания из финансовых соображений или из-за необходимости воспользоваться бесчувственным телом как донором. Иначе право человека на жизнь становится в зависимость от «полезности» его существования.
Из этого не следует, конечно, что нужно отказаться от трансплантации органов. Тот, кто, находясь в полном сознании, выражает готовность стать донором, должен сделать соответствующее распоряжение на случай безвозвратной потери сознания, частичной или полной смерти мозга.
Что делать, если такого однозначно выраженного распоряжения не имеется? Родственники не могут вместо находящегося без сознания пациента дать согласие на изъятие у него какого-то органа. Никто не имеет права распоряжаться телом умирающего человека, если тот не заявил о своем согласии на это.
Размышления о том, что такое жизнь и смерть, где пролегает граница между ними и что в связи этим дозволено врачу, а что нет, остро актуальны. Эти проблемы вышли за рамки узкоспециальных дебатов. В самом деле: сегодня ты полон жизни и сил, а завтра станешь, может быть, жертвой ошибки при определении, жив ли ты. В искусстве тема уже нашла воплощение — фильмы «Кома», «О, счастливчик!», «Вердикт».
Да что кино! Недавно газеты сообщили: в клинике «Шаритэ» в Берлине велась торговля незаконно изъятыми органами. Упорные разговоры о возможности подобного у нас ведутся давно, хотя за руку не пойман никто.
В Египте, как известно, можно продать для пересадки свой глаз или почку. Хотя подобная практика, а также любая продажа и купля органов у нас теперь и запрещены законом, есть еще множество и щепетильных вопросов.
Мировые авторитеты говорят: смерть всего мозга, всех отделов, включая ствол, — четкий критерий биологической (необратимой) смерти всего организма. Он известен еще как гарвардский критерий. Смерть мозга должна быть точно диагностирована: делать это можно только в тех учреждениях, где работают высококвалифицированные специалисты, получившие специальную лицензию на сей вид деятельности...
Если сделать экскурс в историю, то еще в средние века было немало казусов, когда и опытные врачи принимали остановку дыхания и отсутствие пульса за окончательную смерть. Такие случаи описывал знаменитый Амбруаз Паре: один мнимый покойник ожил, когда хирург собирался начать вскрытие. Впервые же отсутствие дыхания и остановка сердца были достоверно отринуты как критерий смерти не 25 лет назад, а гораздо раньше. Первые успешные попытки «запустить» остановившееся сердце относятся к концу прошлого и началу нынешнего века. Далее, в 30-е годы молодой советский врач Владимир Неговский (ныне академик медицины, отец реаниматологии) начал — впервые в мире систематически — изучать процесс умирания и возможности оживления человеческого организма. В военных госпиталях во время Великой Отечественной войны Неговский и его сотрудники, работая бригадами, вернули жизни многим, кто умирал от шока, боли, потери крови, внезапной остановки сердца и иных причин. Смерть клиническая оказалась обратимой.
Неговский не просто сделал это открытие, он превратил реаниматологию из чуда в медицинскую специальность, в реальную жизнь больницы. В начале 60-х годов американский сенатор Хэмфри изучил у нас этот опыт и доложил о нем конгрессу США.
После этого там реаниматология стала бурно развиваться, и, как водится, американцы сделали более надежную аппаратуру, а обучение простейшим методам реанимации стало у них действительно массовым.
Однако возможности реаниматологии не бесконечны. Бывает, что результатом ее усилий оказывается существо с работающим сердцем, но необратимой гибелью всего мозга или его важнейших отделов.
И тут мы подходим к драматическому конфликту, который, по мнению ряда авторитетов, возник в сознании общества именно как следствие успехов реаниматологии и близких ей медицинских дисциплин.
Общество в целом, пишет известный американский ученый и врач из Университета Нью-Мехико Эрл Уолкер, не готово к пониманию смерти как смерти мозга. Надо этому пониманию смерти учить и врачей, и широкую общественность. Из-за путаницы в понятиях, говорит исследователь, происходит много неприятностей.
«Когда диагностика основывалась на констатации факта прекращения дыхания и сердцебиения, — пишет Эрл Уолкер, — родственники могли увидеть скончавшегося неподвижного больного. Но теперь, при бьющемся сердце и ритмично расширяющейся с помощью респиратора грудной клетке, когда основным признаком смерти является утрата функций мозга, кончина больного... для его родственников не столь очевидна».
Критерии смерти мозга, пишет в одной из научных статей наш крупнейший специалист Любовь Попова, достаточно ясно определены, как и диагностические процедуры, устанавливающие это явление. Среди них наряду с необратимым прекращением всех функций головного мозга врачи выделяют исследование кровообращения сосудов головного мозга, дающие наиболее объективную картину. Если кровоток в головном мозге остановился, то, несмотря на искусственное поддержание деятельности сердца и искусственное дыхание, смерть в обычном понимании наступает очень скоро. Ни о каком надежном регулировании жизни после гибели головного мозга не может быть и речи.
Существуют подробные и четкие инструкции правил определения смерти мозга. Только при полном их выполнении подчеркивает профессор Александр Гурвич, врачами-реаниматологами и невропатологами (участие трансплантолога категорически исключается) можно с уверенностью сделать заключение о необратимости процесса умирания. Всю полноту ответственности за заключение несут врачи, осуществляющие процесс лечения. Нашим Минздравом в 1985 году утверждена первая соответствующая инструкция. Академик медицины Неговский стал вместе с Гурвичем и Поповой одним из авторов нашей инструкции о смерти мозга. Разделяя все ее положения, он придает большое значение сохранению когнитивных свойств мозга.
Инструкция подразумевает безукоризненную точность выполнения, отличную квалификацию и высокие этические принципы врачей. Профессор Любовь Попова считает, что недавно изданный у нас закон «О трансплантации органов и тканей человека» страдает серьезными изъянами. Там говорится, в частности, что изъятие у умершего органов для пересадки возможно, если он при жизни не высказывал против этого возражений, родные не возражают после его смерти. Но, говорит профессор, умерший при жизни мог не знать и не думать о том, как будут после смерти обращаться с его телом.
До утверждения закона «О трансплантации органов и тканей человека», считает Любовь Попова, надо было принять закон о смерти мозга, как это делается во многих странах мира.
Профессор Александр Гурвич убежден, что закон о трансплантации органов и тканей пока не может стать мощным барьером против беззакония. В самом деле: не определено даже, какова конкретно ответственность врача за нарушение инструкции по установлению смерти.
Сумеем ли мы на деле защитить права и достоинства человека при жизни и после смерти? Недавняя выборочная проверка изъятия органов для пересадки в нескольких столичных клиниках показала, что в половине случаев были допущены нарушения инструкций. Сигнал более чем тревожный.
И зарубежные врачи, как показывает история с «Шаритэ», порой не на высоте. А вот интересная статья в «Журнале американской ассоциации врачей» Стюарта Янгнера и соавторов. В нескольких госпиталях Кливленда они провели репрезентативный опрос медиков – реаниматологов, хирургов, медсестер этих отделений — о том, что такое смерть, каковы ее подлинные критерии. Только треть опрошенных точно ответила на вопросы. Правда, в группе людей, принимающих решение об изъятии органов, этот процент уже около 70, но — только около 70...
Чтобы работали законы, защищающие больного от ошибки при установлении смерти (а законы в конечном счете защищают и врача), нашим крупным клиникам нужны активно работающие этические советы. За рубежом они есть: входят в них обычно независимый врач, социальный работник, священник, порой журналист... Роль этих советов огромна.
Чтобы технические новации, прогресс медицины шли в ногу с гуманностью, нужен неослабевающий контроль общества. Такого общества, где неустанно утверждают и поддерживают традиции защиты прав и достоинства человека.