КАРДИОЛОГИЯ

1. Нарушение сердечного ритма: нарушение частоты,ритмичноти,последовательности возбуждения и сокращения сердца.

Этиология.

1. Заболевания сердца(ИБС,ГБ,ХСН,пороки,миокпрдит)

2. Нарушение электролитного равновесия крови(гипер-гипо К)

3. Повреждение клеток сердца (токсическое, аутоиммунное, электрическое, механическое)

4. Нарушение регуляции деятельности сердца, экстракард.заболевания (ХОБЛ, СД, анемия, опухоли и пр.)

Основные механизмы патогенеза. (нарушении образования,и проведения импульса)

Усиление автоматизма эктопических очагов(начинает работать с СА узлом на ровне)

Повторный ход возбуждения (ре-ентри),дважды!

классификация. (наруш.ритма)

Нарушение образования импульса

Синусовые-тахикардии,брадикадии,аритмия,миграция источника

Наруш.проводимости

Блокады(Синоатриальная,внутрипредсердная,а-в 1,2,3 степень,блокады ветвей ножек пучка Гиса)

Комбинированные(слабость синусового узла)

Клиника.

Сердцебиение,утомляемость,головокружение,обмороки,одышка,иногда боли.

Диагностика.

ЭКГ, монитор по Холтеру,чрезпищеводная электрофизическое исследование,электофизиологическое исследование((инвазивно)

Лечебная тактика.

• Медикаментозные

• Электрические(имплантация дефибрилляторов)

• Хирургические(пересечение доп.пров.путей)

• Рефлекторные

Классификация антиаритмических препаратов.

• Класс 1 – блокаторы натриевых каналов

1А- новокаинамид,хинидин

1Б- лидокаин

1С- пропафенон

• Класс 2 – блокаторы β-адренорецепторов(атенолол,пропронолол)

• Класс 3 – блокаторы калиевых каналов(амиодарон)

• Класс 4 – блокаторы медленных кальциевых каналовверапамил,дилтиазем)

Прогноз. Проверить холтером: устранение эпизодов ЖТ

Подавление парной ЭС не менее чем на 90%,и общее снижение на 50%

2.Экстрасистолия- преждевременное возбуждение отделов сердца от патологических импульса,либо ре-ентри.

Этиология: Экстрасистолия органического характера возникает при поражениях миокарда: ИБС, кардиосклерозе, инфаркте миокарда, перикардитах, миокардитах, кардиомиопатиях, хронической недостаточности кровообращения, легочном сердце, пороках сердца, Тиреотоксикозе!

Классификация. Наджелудочковые(Син-предс Р+, предс Р-,А-В Р нет),

Желудочковые(деформированный QRS,широкий,нет Р,компенсаторная пауза) :0-отсутствие,1-ЭС менее 30 в час, 2-ЭС более 30 в час,3-полиморфные,4А-парные,4б- 3 и более(групповые),5- ранние, R садится на Т

Единичные,парные,групповые

Алгоритмичные ЭС:би(НЭС,НЭС),три(ННЭС,ННЭС),квадро(НННЭС,НННЭС)

Мономорфные(похожи,из одного очага),полиморфные(не похожи,разные очаги)

Клинические

Наджелудочковые ЭС у 60% здоровых,не влияют на прогноз,не требуют лечения)

Желудочковые ЭС(часто встречается при органич.поражениях.

Клинически:перебои,головокружение,обмороки,)

Особенности врачебной тактики, показания к назначению антиаритмиков.

Показания к применению 1А,1С: Восстановление синусового ритма при наджелудочковых пароксизмальных тахиаритмиях

Восстановление синусового ритма при желудочковых нарушениях ритма

Показания к применению 1Б: Восстановление ритма при пароксизмальных желудочковых аритмиях, желудочковой экстрасистолии высоких градаций

Профилактика желудочковых аритмий

Показания к применению 2,3,4(наджелудочковых)

Урежение ЧСС, Профилактика желудочковых и наджелудочковых аритмий, Восстановление ритма при пароксизмальных желудочковых аритмиях

Прогноз. Проверить холтером: устранение эпизодов ЖТ,по наличию органических поражений

Подавление парной ЭС не менее чем на 90%,и общее снижение на 50%

Профилактика: отказ от курения, употребления алкоголя и крепкого кофе, умеренная физическая активность

3.Мерцание(суправентрикулярная тахиаритмия,характеризующаяся некоординированной активацией предсердий,приводящее к снижению их сократ.способности.) и трепетание предсердий( более организованная активность)

Этиология. пороках сердца(митральный стеноз), кардиосклерозе, ревмокардите, тиреотоксикозе,опухоль

Патогенез.множественные волны ре-ентри в предсердии—сокращение отдельных участков

Классификация.

Впервые выявленная(раньше могла быть бессимптомно)

Пароксизмальная(проходит без вмешательств до 7 суток)

Постоянная(всегда, персистирующая,сама не проходит,длится более недели,нужна кардиоверсия. Наиболее опасна,т.к тромб отрывается!!!!!!!!!!)

По частоте: брадисистолич.форма(менее 60)

Нормосист(60-90)

Тахисистолич(более 90)

Клиника бессимптомно. Сердцебиение,перебои,боли,одышка,головокружение,утомляемость. особенности гемодинамики, утяжеление СН,снижение серд.выброса,развитие кадиомиопатий т.к асинхронно,нерегулярное сокращение желудочков,высокая ЧСС

Тромбообразование,тромбоэмболия. Выявление при чреспищеводн. ЭХОКС

Диагностика.

ЭКГ:нерегулярный, несинусовый,волны волны

фибрилляции,ЭХОКС,функц.щит.железы,нагруз.пробы,холтер,чрезпищеводное,электрофиз.

Лечение пароксизмальной формы мерцательной аритмии(в зависимости от того сколько длится)

До 48часов

А)снижаем ЧСЖ до 100-110 в мин: верапамил 5-10мг в-в стр,В-адр.бл метопролол,дигоксин 0,5-0,75 мг в-в

Б)кардиоверсия медикаментозно(1а- новокаинамид, 1с- пропафенол,3класс- амиодарон 150мг)

Электрическая(анестезия,угнетение сознания): неэф.мед,ОКС,симптом.гипотезии, ОСН(отек легких),синдр.предвозб.желуд.

В) Предупреждение повт.пароксизмов(3 клас,1с)

Более 48 часов

А)снижаем ЧСЖ до 100-110 в мин: верапамил 5-10мг в-в стр,В-адр.бл метопролол,дигоксин 0,5-0,75 мг в-в

Б)антитромбическая терапия(в теч.3 недел до и 4 недель после кардиоверсии)

-непрямые антикоагулянты(варфарин,МНО 2,0-3,0)

-аспирин

В)кардиоверсия(мед или электр)

Профилактика: убрать кофе,крепкий чай,алкоголь.

Антиаритмики:амиодарон 200-400 мг.сут,контроль чсс,проф.тромбоэмб.осложнений

4.Постоянная форма мерцания предсердий. Суправентрикулярная

тахиаритмия,характеризующаяся некоординированной активацией предсердий,более 2 недель

Этиология.

 Ревматические пороки сердца (до 48% всех случаев МП)

 ИБС (около 43%)

 Тиреотоксическое

 Кардиомиопатии (3%)

Патогенез нарушений гемодинамики. множественные волны ре-ентри в предсердии—сокращение отдельных участков-нерегулярно,неэффективно—уменьшает наполнение желудочков,застой крови в предсердиях---снижение серд.выброса.

Клиника. бессимптомно. Сердцебиение,перебои,боли,одышка,головокружение,утомляемость.

Лечение.

контроль чсс

дигоксин(если тахиаритмия сохраняется то) показан и при СН

В-адреноблокаторы(метопролол,бисопролол,рег ос)

Заменить препараты на:

Антагонисты Са(недигидропирид.ряда: верапамил,дилтиазем,осторожно с СН)

Гепарин 20 000под контролем АЧТВ 28-35 с

Хир.:радиочастотная абляция центров эктопич.активности. Операция коридор(насечки),имплантация постоянного ЭКС

Показания

если аритмия является основным фактором острой СН(отек легких), гипотензии или ухудшения симптоматики у больных с ИБС( ОКС), восстановление синусового ритма следует проводить немедленно.

Синдром предвозбуждения желудочков

При длит.существующей возможно,при неэф.мед-электрич.

противопоказания к кардиоверсии при МА

Абсолютные:

неорганизованный внутрипредсердный тромб

Повторные эмболии в анамнезе

Невозможность сохранение синусового ритма(раньше восстан)

Онко,псих.заболевания, тиреотоксикоз,алкоголизм

Постоянная МА

Относит.: Пороки сердца

Прогноз. Смертнов 2 раза,инсульты!

5.Фибрилляция желудочков.

это аритмичные, некоординированные и неэффективные сокращения отдельных групп мышечных волокон желудочков с частотой 240-280 в 1 мин. сокращения желудочков при этом неэффективны и сердечный выброс практически отсутствует. насосная функция сердца прекращается., является основной причиной внезапной сердечной смерти.

Клинические и ЭКГ-проявления.

теряют сознание, что часто сопровождается судорогами, непроизвольными мочеиспусканием и дефекацией. Зрачки расширены и не реагируют на свет. Развивается диффузный цианоз, отсутствуют пульсация на крупных артериях - сонных и бедренных - и дыхание.

Синусоидальная или зигзагообразная кривая, отсутствие QRS и зубец Т

Неотложные мероприятия сердечно-легочной реанимации(если больной не реагирует на внешние раздражители, и его дыхание нарушено. )

Руки крест на крест, вдох 1 секунда, 30:2,на твердой поверхности,погружаясь 3-5 см,локти выпрямлены.

дефибрилляция, 150-200 Дж. Нанести второй и последующие разряды с энергией 150-360 Дж

Разряд

СЛР(2 мин) проверка ритма, если показано то еще разряд

Мелковолновая фибрилляция(асистолия,фибрилл??) компрессию!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!

Ввести 1 мг адреналина внутривенно, если после второго разряда фибрилляция желудочков желудочковая тахикардия сохраняется. Повторять введение адреналина каждые 3-5 минут ,если сохраняется. Оценка

после 3 разрядов сохраняется, ввести 300 мг амиодарона в виде болюсной инъекции.

Если сохраняется,то последующая доза в 150 мг может быть введена в случае рецидива фибр. за ней следует инфузия 900 мг в течение 24 ч. ……………..либо лидокаин 1мг/кг.,но без амиодарона!

6.Пароксизмальная тахикардия- приступы учащения серд.ритма,внезапно начинающиеся и заканчив. из-за эктопической активности и ре-ентри.На фоне инфаркта,АГ,кардиомиопатий,и без них(идиопатическая)

Классификация. Наджелуд:син-предс,предс,АВ(подряд 3 и более надж.экстр), желуд(более 5экстрасист)

Неустойчивая(длится менее 30с) и устойчивая, мономорфная(комплексы одинаковые) полиморфные.

Клинические и ЭКГ-проявления.

Приступ от неск сек,до нескольких суток, с высоким ЧСС,снижением АД,головокружением,потеря сознания.

ЧСС140-220,праильный ритм, несинусовый предсердн (Рснижен,деформирован,двухфазный,отрицательный),желудочк(деформация и расширение QRS более 0.12)

Лечение, показания к электроимпульсной терапии.

Оценка гемодинамики, снижено САД ниже 90мм.рт.ст---кард.астма,отек легких---наруш.гемодинамики—дефибриляция, немедленное проведение ЭИТ

Тактика купирования ПТ(а-в)

1. Вагусные пробы-урежают пульс(вальсави)натуживание,массаж каротидного

синуса,надавл.на глазн яблоки

2. ПТ сохраняется а)АТФ(аденозин)10мг в-в в течение 3-5секунд

Б)верапамил 5-10 мг за 1-2мин

3) Пт сохраняется а)аап 1 класса:новокаинамид 20-30мг.Мин в-в в теч.30-50мин при желуд.Лидокаин 100-2оомг

Пропафенон 1-2 мг-кг 1мг в мин

Амиодарон 150мг(6мг в мин)

Б)ЧПЭКС(электростим.прав.предс)

В)при гемодинам.нарушениях показана ЭИТ прогноз.

Без забол.сердца-благоприятный, недавний инфаркт -75%,инфаркт со снижением выброса ЛЖ-менее 40% неблагоприятный прогноз (2года 30%)