Лечение:

Лютеиновая фаза цикла длится в среднем 14 дней, а различная длительность цикла связана с вариабельной фолликулиновой фазой.

После 40 лет длительность циклов вновь начинает увеличиваться:

• указывает на приближение ановуляции;

• отмечается за 2-8 лет перед менопаузой.

Не менее 20% всех женщин имеют нерегулярные циклы.

Обычная продолжительность менструального кровотечения составляет 4-6 дней.

Оценка количества теряемой крови самим пациентом и истинная величина кровопотери не соответствуют друг другу.

Кровотечение в середине цикла является следствием преовуляторного падения уровня Э, но иногда может указывать на патологический процесс.

Сокращения матки не имеют существенного значения для регуляции менструального кровотечения.

Главным для гемостаза является образование тромбина при разрушении сосудов в базальном слое эндометрия, что ведёт к образованию фибрина, активации тромбоцитов, факторов свёртывания крови и ангиогенеза.

Общие определения:

1. Олигоменорея – период между менструациями более 35 дней.

2. Полименорея – период между менструациями менее 21 дня.

3. Менорагия – длительные и обильные, но регулярные менструации.

4. Метрорагия – длительные и обильные, нерегулярные менструации.

5. Гиперменорея – менструации, длящиеся более 6 дней.

Основные виды ДМК из эндометрия являются следствием:

1. Кровотечения отмены, связанного с Э.

2. Прорывное кровотечение, связанное с Э.

3. Кровотечения отмены, связанного с гестагенами.

4. Прорывное кровотечение, связанное с гестагенами.

Кровотечение, связанное с падением уровня Э наступает:

• после удаления обоих яичников;

• после уничтожения фолликулярного аппарата радиацией;

• после прекращения введения Э

Прорывное кровотечение, связанное с действием Э:

• небольшие дозы вызывают перемежающиеся “мажущие” выделения на протяжении длительного времени, но количество теряемой крови невелико;

• высокие уровни Э, действующие достаточно длительное время, вызывают аменорею, за которой следует период короткой и обильной кровопотери

Кровотечение, связанное с падением уровня прогестерона:

• удаление желтого тела приводит к десквамации эндометрия;

• введение и последующая отмена прогестерона или синтетических прогестинов;

• условием кровотечения отмены является предварительная пролиферация эндометрия под воздействием Э;

• наступает даже при продолжении введения Э, но его можно предотвратить повышением содержания Э в 10-20 раз.

Прорывное кровотечение, связанное с действием прогестерона:

• наступает только при высоком уровне соотношения П:Э;

• приводит к перемежающемуся кровотечению различной длительности (длительный приём гестагенов, введение Норпланта и Депо-Провера).

Диагноз

Ставится методом исключения. Необходимо исключить:

• беременность и связанные с ней заболевания (внематочная беременность и выкидыш);

• возможность рака шейки матки и эндометрия, полипа эндометрия, миомы матки, инфекции, травмы половых органов, инородного тела;

• приём лекарства с эстрогенной активностью (корень жень-шеня);

• приём антикоагулянтов;

• гипо- и гипертиреоидизм, почечную или печёночную недостаточность;

• наследственный дефект коагуляции (до 20% пациентов): болезнь Виллебрандта (13%), дефицит XIфактора (4%), тромбоцитопению;

Если при правильном медикаментозном лечении кровотечение из влагалища не прекращается, диагноз ДМК исключается.

Лечение.

1. Прогестины:

• При олигоменорееназначение прогестинов (МПА 5-10 мг ежедневно) в течение 10 дней ежемесячно.

• При менометрорагиии полименорее прогестины назначаются в течение 10-14 дней с последующим кровотечением отмены (“медикаментозный кюретаж”) и дальнейшим введением прогестинов в циклическом режиме.Помните:отсутствие кровотечения отмены или продолжающиеся нерегулярные кровотечения требуют пересмотра диагноза.

• Для пациентов, которые не в состоянии правильно выполнять подобный режим лечения, можно использовать Депо-Провера: 150 мг в/м каждые 3 месяца. Возможное кровотечение прорыва контролируется введением Э.

Оральные контрацептивы (КОК):

• можно использовать любые современные низкодозированные КОКпо 1 таблетке дважды в день;

• лечение продолжается 5-7 дней, хотя кровотечение прекращается через 12-24 часа;

• при продолжающемся кровотечении необходимо исключить другие его причины: полипы, неполный аборт, злокачественное новообразование;

• через 2-4 дня после прекращения приёма КОК должно начаться обильное кровотечение, сопровождающееся схваткообразными болями;

• на 5 день этого кровотечения начинается приём КОК в обычном циклическом режиме: 1 таблетка в день;

• нет данных о преимуществе различных режимов гормонального гемостаза. Вариант при тяжёлом кровотечении:

  • 4 таблетки в день в течение 4 дней

  • 3 таблетки в день в течение 4 дней

  • 2 таблетки в день в течение 4 дней

  • 1 таблетка в день до полных 2 месяцев с начала лечения

  • после кровотечения отмены применение КОК в течение 4 месяцев в обычном циклическом режиме

• рекомендуется приём КОК в течение не менее 3 циклов: с каждым последующим циклом уменьшаются болевые ощущения и количество теряемой крови во время менструации (на 60%), уменьшается толщина эндометрия

• при обильных менструациях у женщин с овуляторными циклами может быть полезным ежедневное назначение гестагенов или КОК в течение недели перед менструацией.

Эстрогены:

• при длительном кровотечении, приводящем к истончению эндометрия, лечение прогестинами не даёт эффекта;

• при обильном кровотечении применяется введение Э в высоких дозах:

  • 25 мг конъюгированных Э (КЭ) в/в через 4 часа до прекращения кровотечения, но не более 24 часов;

  • 1,25 КЭ или 2 мг эстрадиола через рот каждые 4 часа в течение суток. Далее, ежедневно снижая дозу до 2 мг эстрадиола в сутки, 7-10 дней.

• при менее интенсивном кровотечении лечение начинается с низких доз Э в течение 7-10 дней: 1,25 мг КЭ или 2 мг эстрадиола ежедневно;

• любая схема лечения Э должна завершаться назначением гестагенов, чтобы обеспечить кровотечение отмены: 7 - 10 дней – чистые Э, 7 - 10 дней – комбинация Э и прогестинов;

• при отсутствии эффекта от лечения Э в течение 1-2 суток необходимо переходить к остановке кровотечения путём выскабливания полости матки; Помните:выскабливание полости матки не излечивает женщин с ДМК и должно дополняться гормональным лечением.

• Э полезны для контроля эпизодов прорывного кровотечения при использовании гестагенов в форме депо (у 25% пациентов при длительном введении Депо-Провера или применении Норпланта) или при оральной контрацепции:

  • приём контрацептива не следует отменять;

  • назначить в течение недели 1,25 КЭ или 2 мг эстрадиола ежедневно.

• Следует учесть:у пациентов с личным или семейным анамнезом венозной тромбоэмболии применение высоких доз Э не рекомендуется.

Лечение антипростагландинами:

• гистологическое исследование ткани матки после воздействия НПВП выявило вазоконстрикцию и повышение аггрегации тромбоцитов;

• при менорагии кровопотеря снижается примерно на 40-50%;

• терапия начинается с началом кровотечения и продолжается 3-4 дня;

• кроме кровотечения уменьшаются и другие неприятные симптомы во время менструации.

ВМК, содержащие прогестины в виде прогестерона или левоноргестрела:

• существенно снижают менструальную кровопотерю: примерно на 96% через год применения, а у некоторых пациентов возникает аменорея;

• результаты их применения сравнимы по эффективности с аблацией эндометрия: у 20% пациентов развивается аменорея, у 50% количество теряемой крови становится ниже нормы;

• подобная тактика ведения целесообразна:

  • у пациентов с непрекращающимся маточным кровотечением ввиду тяжёлой экстрагенитальной патологии (почечная недостаточность);

  • у здоровых женщин с обильными менструациями.

Лечение агонистами ГтРГ:

• для контроля маточного кровотечения на короткий период времени (после трансплантации печени на фоне иммуносупрессивной терапии);

• для подготовки к аблации эндометрия;

• при планируемом длительном применении агонистов ГтРГ через 2-4 недели необходимо назначить 1-2 мг эстрадиола и 2,5-5 мг МПА

Аблация эндометрия:

• альтернатива удалению маткипри неэффективности консервативных методов терапии маточного кровотечения;

• методики: проводится с помощью лазера, петли резектоскопа или электрода в виде шара/валика, радиоволн, вызывающих термическое повреждение ткани, ведением в полость матки на 10-15 минут баллона, наполненного горячим (85^оС) физраствором;

• результаты:положительный эффект аблации отмечается у 90% пациентов, но только у 40-50% возникает аменорея;

• подготовка:предварительное воздействие на эндометрий высоких доз прогестинов, агонистов ГтРГ, даназола;Следует отметить:ввиду неполного удаления ткани эндометрияпри высоком риске рака эндометрия данный метод лечения не рекомендуется.

Другие методы лечения:

• применение антифибринолитических средств (транэксамовая кислота-Трасамча) связано с большим числом побочных эффектов (венозный тромбоз);

• даназолэффективно снижает менструальную кровопотерю, но ввиду необходимости применения высоких доз в течение длительного времени, что связано с высокой стоимостью лечения и побочным действием препарата, обусловленного его андрогенными эффектами, егоприменение считается нецелесообразным.