Авторы:

профессор, д.м.н. M.Б.Охапкин, доцент, к.м.н. М.В.Хитров, асс. И.Н.Ильяшенко

(кафедра акушерства и гинекологии Ярославской Государственной медицинской академии - заведующий кафедрой профессор М. Б. Охапкин).

Рецензент: профессор, д.м.н. Т.Н. Николаева, заведующая кафедрой факультетской педиатрии.

Методическое пособие рекомендовано Методическим советом по последипломному образованию Ярославской Государственной медицинской академии. Утверждено цен- трально-координационным советом академии. Рекомендовано Правлением Ярославской ассоциации акушеров-гинекологов.

Оглавление

I.Самопроизвольный аборт. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 3

II.Привычный аборт (привычное невынашивание) . . . . . . . . . . . . . . . . 6

III.Преждевременные роды. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 13

A.Частота. Влияние на перинатальную смертность. . . . . . . . . . . . . 13

B.Факторы риска. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 13

C.Прогноз и профилактика. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 14

D.Клиника. Диагностика. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 15

E.Врачебная тактика при угрожающих преждевременных родах. . . . . 15

F.Врачебная тактика при начинающихся и начавшихся преждевременных родах. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 16

G.Токолиз. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 17

A.Общие положения. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 23

B.Этиология. Факторы риска. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 23

C.Диагностика. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 23

X.Приложение . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 33

2

I.Самопроизвольный аборт.

Самопроизвольный аборт (СА) - это самопроизвольное прерывание беременности, которое заканчивается рождением незрелого и нежизнеспособного плода при сроке до 20-ой нед., либо рождение плода массой менее 500 г.

Возможность беременности до её клинического подтверждения определяется в соответствии с двумя критериями:

1.Концентрация хориального гонадотропина (ХГ) в сыворотке, определяемого радиоиммунологическим методом, между 5 и 100 MIU/ml (концентрация 5 MIU/ml указывает на имплантацию и активность торофобласта)

2.Менструация наблюдается не позднее 7 дня после ожидаемой даты. Клиническим подтверждением СА считается:

•наличие плодного яйца в полости матки при проведении УЗИ в сочетании с положительным тестом на наличие беременности по данным определения ХГ,

•или присутствие хориальной ткани в материале, полученном из полости матки при кюретаже.

Статистика невынашивания.

•Частота СА составляет 15-20 % среди диагностированных беременностей у женщин в возрасте от 15 до 44 лет.

•Частота СА при многоплодной беременности до 12 нед.:

-При двойне 36%

-При тройне 52%

-При четырех плодах 65%

•Истинная частота прерывания беременности в ранних сроках приближается к 50% ввиду большого числа нежизнеспособных оплодотворённых яйцеклеток, которые прекращают своё развитие в первые 2-4 недели после зачатия.

•При использовании высокочувствительных методик оценки ХГТ доказано, что потери беременности между имплантацией и 6 неделей после последней менструацией достигают 30%.

•Примерно 15% всех беременностей между 4 и 20 неделями заканчиваются клинически подтверждённым самопроизвольным выкидышем.

•Примерно 80% самопроизвольных абортов происходит до 12 недель беременности, при этом до 70% этих абортов являются следствием аномалий хромосом.

•Частота выкидыша составляет примерно 12% у беременных женщин моложе 20 лет, но возрастает до 26% у женщин старше 40 лет. Общая частота выкидышей (диагностированных и не диагностированных) достигает у женщин старше 40 лет примерно 75%. При положительном результате ЭКО, подтверждённом УЗИ, частота самопроизвольных выкидышей у женщин старше 40 лет достигала 29%.

3

Таблица 1: Частота встречаемости хромосомных нарушений при самопроизвольных абортах.

Взависимости от срока беременности аборты подразделяются на:

•ранние (до 12 нед.),

•поздние (от 12 до 20 нед.).

Взависимости от клинической формы:

•угрожающий,

•аборт в ходу,

•неполный,

•полный,

•несостоявшийся,

•инфицированный,

•привычный аборт.

Угрожающий аборт.

Приблизительно от 20 до 30 % женщин в течение первых 20 нед. беременности отмечают наличие кровянистых выделений и только половина из них имеет СА.

Диагностика. Типичным является появление в первой половине беременности кровянистых выделений из половых путей и схваткообразных внизу живота. Обычно присутствуют признаки беременности: тошнота, рвота, слабость, нагрубание и болезненность молочных желез, учащенное мочеиспускание, увеличение матки.

4

Дифференциальная диагностика:

1.Патология шейки (эктопии, полипы цервикального канала),

2.Ановуляторные маточные кровотечения на фоне аменореи,

3.Пузырный занос,

4.Эктопическая беременность.

Тактика. Большинство авторов считают, что СА в 1 триместре в 90% случаев является проявлением естественного отбора.

УЗИ для контроля ранней беременности является первым мероприятием, определяющим дальнейшую тактику:

•определить наличие эмбриона

•жизнеспособность эмбриона (сердцебиение, шевеления)

•наличие и размер желточного мешка (при его отсутствии прогноз неблагоприятный)

•соответствие теменно-копчикового размера плода (ТКР) сроку беременности

•локализацию хориона (плаценты)

•исключить наличие маркеров хромосомных нарушений (толщина воротникового пространства, количество сосудов пуповины и т.д.).

Лечение.

Эффективность медикаментозного лечения не доказана. Следует помнить, что из-

за тератогенного действия в период органогенеза (18-55 сут. с момента зачатия) противопоказаны многие лекарственные препараты.

•Не имеется никаких доказательств, что гормоны (эстрогены, прогестерон, человеческий хорионический гонадотропин), а также индометацин, токолитики, антиспастические препараты, инъекции матери отцовских лимфоцитов сохраняют беременность.

•Прогестагены противопоказаны: повышают риск несостоявшегося аборта, вызывают вирилизацию плодов женского пола, возможно, повышают риск атрезии пищевода, пороков сердца, нервной системы и невральной трубки.

•Основу лечения составляет психологическая поддержка.

•Как правило, беременным назначают постельный режим, седативные препараты и рекомендуют воздержаться от половых сношений, но эффективность этих мероприятий не доказана. По современным понятиям угрожающий аборт не требует госпитализации и проведения медикаментозного лечения.

Прогноз в 50-75% случаев благоприятный при отсутствии лечения. При сохранении беременности риск преждевременных родов и перинатальной гибели плода не повышается. Один СА не считается фактором риска привычного аборта.

При аборте в ходу, аборте неполном, несостоявшемся, инфицированном показано инструментальное удаление остатков плодного яйца с последующей ревизией полости матки (кюретаж). Описание этих осложнений беременности не входит в цели данного пособия.

5

Необходимо помнить, что после выскабливания полости матки всем женщинам с Rh-отрицательной кровью показана профилактика изоиммунизации: при сроке до 13 недель доза анти-Rh (D) иммуноглобулина составляет 50 мкг внутримышечно, при сроке более 13 недель - 300 мкг (1500ME).

II. Привычный аборт (привычное невынашивание)

Диагноз ставится при трех и более СА подряд.

Статистика.

•Привычный СА составляет около 3-4% всех СА и встречается у 1 из 200 женщин, желающих иметь ребенка.

•У 20-60% плодов выявляются хромосомные аномалии, и подавляющее большинство из них (около 95%) погибают до 8 недель беременности, хотя могут задерживаться в матке достаточно долго.

•При регистрации на УЗИ сердцебиения эмбриона у женщин с бесплодием или без него частота аборта составляет 3-5%, но у женщин с привычным невынашиванием при регистрации сердцебиения эмбриона частота аборта в 4-5 раз выше: она составляет 22-23%.

Важно запомнить, что выяснение возможных причин СА после двух последовательных выкидышей в анамнезе нецелесообразно.

Уровень дальнейших рекомендаций определяется качеством доказательств, на которых они основываются, согласно схеме NHS: Национального Общества Здоровья (США).

Категория A рандомизированные контролируемые исследования

Категория В другие экспериментальные или основанные на наблюдениях исследования

Категория С ограниченная доказательность исследования: вывод основывается на заключении экспертов.

Наследственные факторы

При кариотипировании у 3-8% супружеских пар выявляются аномалии хромосом: чаще всего сбалансированные транслокации, а также мозаицизм половых хромосом, инверсии и хромосомы в виде кольца. Кроме выкидышей эти аномалии связаны с высоким риском уродств и задержки умственного развития, поэтому исследование кариотипа (категория С) особенно показано супружеским парам при рождении новорожденного с уродством в дополнение к анамнезу невынашивания. Следует помнить, что кариотипирование распознаёт только часть беременностей с генетическими аномалиями.

Возможно существование дефекта одного гена, не проявляющегося аномалиями хромосом, и очень вероятно, что часть пациентов с необъяснимым привычным невынашиванием имеют эту патологию. Кроме того, использование для кариотипирования клеток крови не позволяет выявить нарушения мейоза, имеющие место в половых клетках.

6

При патологическом кариотипе невозможно уменьшить вероятность следующего выкидыша, однако чаще всего каждая последующая беременность имеет 50% шанс быть нормальной. При наличии в супружеской паре патологического кариотипа при каждой беременности следует настаивать на проведении амниоцентеза или биопсии хориона ввиду высокого риска уродств у новорожденного.

Примерно 70% ранних самопроизвольных выкидышей связаны с хромосомными аномалиями у плода. В дополнении к этому, хромосомные аномалии встречаются у 30% выкидышей во II триместре и у 3% мертворожденных. При известных генетических причинах можно надеяться на появление нормального новорожденного только в 32% случаев.

Риск СА возрастает в возрасте 35 лет и старше, а в возрасте 40 лет - он вдвое выше, чем в возрасте 20 лет.

Пороки развития гениталий и анатомические дефекты.

Примерно 12-15% женщин с повторными абортами имеют анатомические дефекты матки, которые можно распознать трансвагинальным УЗИ или ЯМР. Гистеросальпингография считается менее точным методом и вытесняется гистероскопией. Наиболее частым анатомическим дефектом, связанным с повторными абортами в ранних сроках, является матка с перегородкой. Хирургическое устранение этих дефектов, а также субмукозных узлов миомы, приводит к устранению невынашивания в 70-80% случаев (категория С). Однако хирургическое лечение не даст эффекта у пациента с повторными абортами, но имеющего анамнез нормальных родов. Нельзя забывать, что абдоминальная метропластика связана с существенным риском послеоперационного бесплодия (категория В). Эти осложнения менее вероятны после гистероскопической коррекции.

Современные исследования не подтвердили пользы профилактического наложения шва на шейку матки, который всё же, как последнее средство, может быть предложен в случаях повторных поздних абортов, наличия однорогой или двурогой матки, недоразвитой шейки матки (категория С). Редкой причиной повторных абортов может быть синдром Ашермана (внутриматочные синехии), лечение которого проводится при гистероскопии (категория С).

Эндометриоз. Не существует убедительных данных, указывающих на эндометриоз как причину привычного выкидыша, а также на то, что медикаментозное или хирургическое лечение эндометриоза уменьшает частоту СА (категория А).

Инфекции.

В настоящее время не существует убедительных данных о том, что бактериальные или вирусные инфекции являются причинами повторных выкидышей. Возможными инфекционными причинами невынашивания могут быть: гонорея, листериоз, первичное заражение токсоплазмой и вирусом простого герпеса. Хронические формы последних двух инфекций не влияют на исходы беременности. Не удалось доказать связь с недонашиванием для микоплазм, хламидий, вирусов гепатита А, B, С, вируса цитомегалии, краснухи и ВИЧ, а также трихомониаза и кандидоза влагалища (категория В).

7

Бактериальный вагиноз является фактором риска СА во втором триместре и преждевременных родов, но не является причиной СА в 1 триместре и привычного выкидыша.

Эндокринные факторы

Лёгкие или субклинические формы эндокринных заболеваний не являются причинами привычного невынашивания. Тяжелые заболевания щитовидной железы или сахарный диабет могут привести к прерыванию беременности, но у относительно здоровых женщин с повторными выкидышами скрининг на наличие этих заболеваний неоправдан (категория С). В то же время высокая частота гипотиреоидизма в популяции требует скрининга с измерением ТТГ.

Женщины с ПКЯ и повышенным уровнем ЛГ имеют повышенный риск самопроизвольного аборта. Однако, нет оснований считать повышенный уровень ЛГ у женщин с овуляцией фактором риска невынашивания (категория А). У женщин с привычным невынашиванием и ПКЯ угнетение секреции ЛГ введением ГтРГ перед стимуляцией овуляции не влияло на исходы беременности.

Эндокринным нарушением, которое часто связывают с повторными абортами, является недостаточность лютеиновой фазы: её частота при повторных абортах составляла 20-25-30%. Однако, как попытки связать низкий уровень прогестерона или его метаболитов в ранние сроки беременности с последующим выкидышем, так и лечение в данной ситуации прогестероном и другими прогестинами, оказались безуспешными (категория А). Попытки выявлять недостаточность лютеиновой фазы вне беременности, и начинать лечение прогестероном через несколько дней после овуляции также оказались неэффективными в отношении уменьшения частоты самопроизвольных абортов.

В настоящее время, ввиду неясности вопроса, в случаях повторных выкидышей, когда результаты биопсии эндометрия, производимой в течение двух циклов за 2-3 дня до предполагаемой менструации, указывают на несоответствие гистологических изменений норме (более 2 дней), или, когда лютеиновая фаза, согласно БТТ, длится менее 11 дней, возможно лечение кломифеном, а при наличии галактореи или гиперпролактинемии – агонистами допамина (категория С). Данный подход не имеет достаточных научных обоснований, и должен считаться эмпирическим. Следует помнить, что даже в отсутствии лечения вероятность нормальной беременности у лиц с необъяснимым привычным невынашиванием весьма высока.

Овуляторные нарушения присутствуют у 25-30% женщин с привычным невынашиванием и традиционно считаются фактором высокого риска привычного невынашивания. Однако, высокие уровни фолликулостимулирующего гормона (ФСГ), указывающие на недостаточность яичников, выявляются не более чем у 1-2 % таких женщин. В случае их стойкого повышения можно предполагать возможные овуляторные нарушения (категория С).

Современные исследования не подтвердили эффективности применения человеческого ХГ в лечении привычного невынашивания (категория В). В настоящее время не

существует убедительных доказательств эффективности ни для одного из всех известных способов гормонального лечения у женщин с привычным невынашиванием.

8

Тромбофилия. Основная причина тромбозов при беременности – наследственная предрасположенность к свёртыванию крови, особенно мутация Лейдена фактора V. Недостаточность антитромбина III, протеина С, протеина S наследуется по аутосомнодоминантному типу и связана с 10-15% случаев наследственных тромбозов. Самая частая причина венозной тромбоэмболии – мутации гена протромбина и мутация Лейдена. Последняя является причиной почти всех случаев врождённой устойчивости к действию активированного протеина С, которая является основой венозного тромбоза примерно у половины больных. Мутация Лейдена обнаружена примерно у 30% лиц с венозной тромбоэмболией.

Активированный протеин С угнетает свёртывание крови, разрушая факторы V и VIII. Одно из трёх мест расщепления фактора V изменяется мутацией, заключающейся в замене в этом месте аргинина на глутамин (аденина на гуанин в 1691 нуклеотиде в соответствующем гене). Мутация делает фактор V устойчивым к расщеплению (и активации фибринолиза). Таким образом, весь каскад реакций свёртывания крови становится устойчивым к действию системы протеина С.

Гетерозиготы по мутации Лейдена имеют восьмикратный риск венозного тромбоза, а у гомозигот риск венозного тромбоза повышается в 80 раз, при этом риск ещё более возрастает при приёме оральных контрацептивов. Наибольшая частота (3-4% всей популяции) мутации Лейдена отмечена у жителей Европы, а у других народов встречается очень редко. Это, возможно, объясняет низкую частоту тромбоэмболии в Африке, Азии и у индейцев Америки. Следующее по частоте расстройство коагуляции связано с заменой гуанина на аденин в гене, определяющем синтез протромбина. Заболевание встречается у 0,7-4% европейцев.

Влияние мутации Лейдена на частоту выкидышей II триместра остаётся недоказанным. По данным, полученным в 1997 году, у лиц с необъяснимым привычным невынашиванием не найдено преобладания расстройств коагуляции: болезни Виллебрандта, недостатка фибриногена, недостатка антитромбина, протеинов С и S, устойчивости к активированному протеину С. Не удалось доказать эффективность тромбопрофилактики у беременных с привычным невынашиванием и дефектом коагуляции, но без клинических симптомов заболевания (категория В).

Тем не менее, женщины с привычным невынашиванием, при невозможности определить явную его причину, нуждаются в гематологическом обследовании, которое особенно показано при наличии анамнеза тромбоэмболии у самого пациента или у его ближайших родственников (родители, братья и сёстры). При выявлении склонности к тромбоэмболии обычно рекомендуется лечение низкомолекулярными гепаринами, которое начинается после подтверждения наличия беременности.

Состояния, вызывающие повышение свёртываемости крови:

•Недостаточная активность антитромбина III

•Недостаточная активность протеина С

•Недостаточная активность протеина S

•Мутация Лейдена фактора V

9

•Мутация гена протромбина

•Антифосфолипидный синдром

Иммунные нарушения.

Аутоиммунизация (наличие собственных антигенов) – состояние, при котором гуморальный или клеточный иммунный ответ направлен против тканей организма самого хозяина. Основными антифосфолипидными антителами (АФА), являющимися следствием аутоиммунного заболевания, считаются волчаночный антикоагулянт (ВА), который выявлен не только при красной волчанке, и антикардиолипин (АКЛ). АФА направлены против тромбоцитов и эндотелия сосудов, вызывают тромбозы, самопроизвольные аборты и нарушение состояния плода. Они блокируют синтез PGI2 (простациклина), что приводит к избыточной активности ТХА2 (тромбоксана) и, как следствие, к сужению сосудов и тромбозу. АФА выявлены примерно у 10-16% женщин с повторными абортами, однако срининг на АФА у этих женщин во время беременности даёт значительно меньшие цифры. АФА связывают также с задержкой роста и смертью плода, в основном во II триместре, наступающей вследствие плацентарной недостаточности, вызванной тромбозом сосудов.

Следует отметить, что другие АФА не связаны с повторными абортами, хотя все АФА оказывают одинаковое действие на тесты коагуляции.

Необходимо помнить, что результаты определения АФА зависят от качества лабораторной диагностики, индивидуальных особенностей пациента и наличия инфекционных заболеваний.

Критерием постановки диагноза антифосфолипидного синдрома (АФС) наряду с обязательными клиническими признаками (невынашивание, тромбозы) является наличие у пациентки двух положительных результатов на АФА с интервалом в 6 недель. Противоречивые результаты интерпретируются по результатам третьего определения (категория С).

Несмотря на то, что истинная частота данного расстройства неизвестна, всем женщинам с повторными абортами рекомендуется обследование с определением активированного частичного тромбопластинового времени (увеличивается), ВА и АКЛ. Определение антинуклеарных, антиспермальных и лейкоцитарных антител признано бесполезным, так как они не связаны с исходами беременности.

Важно знать, что прогноз исходов беременности точнее всего определяется при сочетании анамнеза (невынашивание, мертворождение, отслойка плаценты, преэклампсия) и наличия АФА. При отсутствии отягощённого акушерского анамнеза наличие АФА слабо связано с исходами беременности.

Наиболее рациональным лечением при высоких титрах АФА является сочетание малых доз аспирина (80 мг/сутки) и малых доз гепарина, введение которых начинается сразу после подтверждения диагноза беременности (категория С). Добавление к указанному лечению глюкокортикоидов не устраняет АФА, их сочетание с аспирином по лечебному действию не отличается от плацебо, поэтому, по современным представлениям, назначение глюкокортикоидов более не рекомендуется. Эффект лечения ограничен, тем не менее, примерно

10

75% беременных с АФА при условии своевременного лечения заканчивают беременность рождением жизнеспособного новорожденного.

Следует запомнить, что лечение при наличии АФА проводится только пациентам с анамнезом повторных абортов в первом или во втором триместрах беременности.

Аллоимунизация (чужеродные антигены) описывает все случаи абортов, являющихся следствием патологического иммунного ответа матери на антигены тканей плаценты или плода. В норме развитие беременности требует образования блокирующих факторов (комплексы антиген-антитело), не допускающих отторжения матерью антигенов плода. Ранее считалось, что при повторных абортах супружеская пара имеет много общих антигенов лейкоцитов (HLA), что не позволяет иммунной системе матери формировать блокирующие антитела. На основании этой теории предлагались различные схемы иммунотерапии, направленной на формирование благоприятного для плода иммунного ответа матери. Эти схемы включали: введение лимфоцитов мужа, донорской крови, обогащённой лейкоцитами или эритроцитами (3 введения через 4-8 недель), иммуноглобулина, а также влагалищных шариков с плазмой спермы. Современные исследования не подтвердили преобладания общности антигенов системы HLA у супружеских пар при наличии привычного невынашивания. Эксперименты на животных, имеющих такую общность, не выявили её влияния на способность давать потомство. Современные клинические исследования не выявили положительного эффекта иммунотерапии (категория В). Более того, появились опасения того, что иммунизация матери может иметь повреждающее действие на плаценту и плод. Следует подчеркнуть, что

в настоящее время иммунотерапия невынашивания является клиническим экспериментом, не лишенным потенциального риска отрицательных последствий для иммунной системы матери и плода.

Признаки возможного иммунологического характера причин невынашивания.

•Много самопроизвольных абортов в анамнезе

•Отсутствие доношенной беременности

•Возраст менее 35 лет

•Нормальный кариотип плода

•Не менее одного выкидыша во II триместре

Факторы внешней среды. Риск повторного аборта повышается при курении, злоупотреблении алкоголем и кофе, хотя роль кофеина остаётся сомнительной. Риск возрастает пропорционально количеству выкуриваемых сигарет, при этом кариотип плода нормален. Газы, используемые при анестезии, и тетрахлорэтилен, применяемый для сухой чистки одежды, признаны как возможные причины аборта. В то же время, мониторы компьютеров являются в этом смысле безопасными. Физические упражнения не повышают риск самопроизвольного аборта, а постельный режим не снижает риск привычного выкидыша.

Длительный контакт на производстве с такими веществами как: мышьяк, анилин, бензин, этиленоксид, формальдегид, может увеличивать риск СА в 3 раза. Известной причиной выкидыша является изотретиноин (препарат витамина А),

11

однако работа в лаборатории или на предприятиях фармакологической промышленности не повышает риск аборта. Использование бытовых электроприборов, одеял и сидений с электроподогревом также не повышает частоту самопроизвольных выкидышей. Луче-

вая терапия является средством, вызывающим аборт. Необъяснимый привычный СА

У значительной части женщин привычный СА остается необъяснимым, несмотря на многочисленные исследования. Благоприятный прогноз для последующей беременности приближается к 75 %. Многочисленные данные указывают на значительное положительное влияние психологической поддержки, в то время как эмпирическая медикаментозная терапия должна быть отвергнута (категория С).

Врачебная тактика

Рекомендуются следующие исследования при привычном СА:

•кариотипирование обоих родителей

•кариотипирование эмбриона (плода) при каждом СА

•УЗИ малого таза, при сомнительных данных – гистероскопия с биопсией эндометрия

•АФА (два раза с интервалом в 6 недель, при противоречивых данных - 3 раза)

Значение всех других исследований не доказано.

При установленных хромосомных нарушениях показана консультация клинициста - генетика. Женщинам с неизменно положительными результатами исследований на АФА показано лечение аспирином и гепарином в низких дозах.

Следует отметить, что 35-85 % супружеских пар при привычном невынашивании, которые не получают никакого лечения, имеют успешную беременность.

Следует запомнить:

1.Выкидыши во II триместре связаны с неблагоприятным прогнозом для последующей беременности: повышен риск преждевременных родов, мертворождения, неонатальной смертности.

2.Все последующие беременности у пациентов с привычным невынашиванием требуют повышенного внимания ввиду высокого риска внематочной беременности.

3.У пациентов с повторными абортами в ранних сроках беременности выжидательная тактика не отличается по своим исходам от хирургического опорожнения матки, и не оказывает неблагоприятного воздействия на плодовитость в будущем.

4.У женщин с привычным невынашиванием возможна успешная беременность после ЭКО (60-70%), при этом наличие АФА не меняет результативность такого лечения. Эффективность лечения может повысить использование донорской яйцеклетки.

5.Не существует специфического признака самопроизвольного аборта при УЗИ

6.Не существует доказательств пользы постельного режима ни для лечения, ни для профилактики невынашивания.

12