•Ампициллин 2 г в/в каждые 4-6 час в комбинации с гентамицином: 100 мг (2мг/кг) в/в - первая доза, затем 100 мг (1,5 мг/кг) - каждые 8 час.

•При тяжелой инфекции рекомендуется ампициллин 2 г в/в каждые 4-6 час в комбинации с гентамицином 100 мг (1,5 мг/кг) каждые 8 час и клиндамицином (далацин) 600 мг в/в каждые 6 час или цефалоспорины III поколения:

цефотаксим (клафоран), цефоперазон (цефобид), цефтриаксон (роцефин) в/в до 4 г в сутки.

•При абдоминальном родоразрешении лечение начинается после пережатия пуповины. Ампициллин 2 г в/в через 4 ч в комбинации с гентамицином 1,5 мг/кг в/в через 8 ч и клиндамицином 900 мг в/в через 8 ч. При наличии бактерий в АЖ антибиотикотерапия продолжается в течение 5- 7 дней.

Новорожденный.

•При начале антибиотикотерапии после пережатия пуповины берется материал для бактериологического исследования (нос, зев, наружный слуховой проход, пупок, паховые складки). Антибиотикотерапия: ампициллин 75 мг/кг и гентамицин 5 мг/кг через 12 часов. При отрицательном результате микробиологического исследования и отсутствии клинических признаков инфекционного заболевания антибиотики отменяются, максимально - через 3 суток. При положительных результатах посева или при наличии клинических признаков инфекции (пневмония, сепсис и др.) лечение продолжается не менее 10 дней.

•В случаях анте- и интранатальной антибактериальной терапии бактериологическое обследование новорожденного не показано, а проводится 10-дневный курс

его лечения антибиотиками.

Сепсис новорожденного, развивающийся в первые 24-36 часов после родов, обусловлен материнскими факторами (хориоамнионитом, инфекцией половых путей). Сепсис новорожденных, развивающийся в более поздние сроки, чаще имеет другие причины: некротический энтероколит, инвазивные вмешательства, инфицирование пупочной раны и т.д.

F.Выжидательная тактика ведения беременных с ПРПО

Включает следующие мероприятия:

•Не следует проводить влагалищных исследований.

•Беременная находится на постельном режиме и не должна принимать душ или ванну.

•Каждые 3-4 часа измеряется температура тела и определяется частота пульса.

•Каждые 12 час определяется лейкоцитоз. При нарастании лейкоцитоза - исследование формулы крови.

•Нестрессовый тест – ежедневно. При тазовом предлежании - каждые 12 час (опасность выпадения пуповины).

•Биофизический профиль плода и ИАЖ – ежедневно: оценка риска инфекции плода и компрессии пуповины.

27

•Длительный постельный режим повышает риск тромбоза глубоких вен и тромбоэмболии лёгочной артерии. Рекомендуется лечебная физкультура, специальные чулки или эластические бинты.

Ведение в зависимости от срока гестации. Беременность 34-36 недель.

•Рекомендуется наблюдение в течении 24-48 часов после ПРПО до развития самопроизвольной родовой деятельности (категория А).

•В подавляющем большинстве случаев в этом сроке легкие плода бывают зрелые, а ПРПО ускоряет созревание легких плода.

•Токолитическая терапия не показана (категория А).

•Профилактика СДР не используется (категория А).

•Антибактериальная терапия не проводится. Возможна профилактика сепсиса новорожденного при наличии во влагалище культуры стрептококков группы В (категория А).

Беременность 28-34 недели.

Наиболее благоприятные исходы для плода наблюдаются при пролонгировании беременности на срок от 2 до 7 суток. Возможна пролонгация и на более длительный срок.

1.Антибактериальная терапия увеличивает время до начала родовой деятельности, снижает неонатальную и материнскую заболеваемость, снижает частоту хориоамнионита и неонатального сепсиса при безводном промежутке более 7 суток (категория А).

•Пример 1: ампициллин по 2 г каждые 6 час и эритромицин по 250 мг каждые 6 час внутривенно в течение 48 час. Далее перорально амоксициллин по 250 мг каждые 8 час и эритромицин по 333 мг каждые 8 час в течение 5 дней. Всего 7 дней терапии.

•Пример 2: ампициллин/сульбактам по 3 г каждые 6 час в/в в течение 48 часов. Далее амоксициллин клавуланат перорально по 250 мг каждые 8 час

втечение 5 дней. Всего 7 дней терапии.

•При аллергии к пенициллинам можно использовать клиндамицин (далацин).

•Длительность лечения более 7 суток не имеет преимущества и может способствовать развитию резистентных форм микроорганизмов.

2.Глюкокортикоиды.

•Должны назначаться всем беременным в сроке менее 32 недель (при отсутствии клинического хориоамнионита): уменьшение риска СДР, внутрижелудочковых кровоизлияний, некротического энтероколита и смерти новорожденного (категория А).

•Вопрос применения в сроках 32-34 недели должен решаться индивидуально

взависимости от зрелости легких плода.

•Риск инфекции для матери и новорожденного не увеличивается (категория А).

28

•Противопоказаны при любых признаках инфекции.

•Вызывают выраженное повышение количества лейкоцитов (в среднем на 4000 в мкл) с легким сдвигом лейкоцитарной формулы влево и уменьшение количества моноцитов и лимфоцитов.

3.Токолиз может использоваться для продления беременности на срок, необходимый для завершения курса профилактики СДР глюкокортикоидами (категория С).

Беременность 25-28 недель.

Почти 60 % женщин с ПРПО до 28 нед. рожают в пределах 1 нед., и только у 20 % удается продлить беременность до 1 месяца. Риск хориоамнионита в эти сроки выше: 40 % случаев. Эта информация должна быть предоставлена пациентке, которая выбирает тактику ведения беременности. Выжидательная тактика изложена выше.

Беременность менее 25 недель.

Прогноз неблагоприятный. Хориоамнионит наблюдается в 30-60 %. Выживаемость новоророжденных не более 40 %. Только в 40 % случаев выжидательная тактика позволяет продлить беременность до рождения жизнеспособного новорожденного. Большинство новорожденных тяжело больны: легочная гипоплазия, лицевые уродства, контрактуры конечностей, синдром деформации. В данном сроке завершение беременности более целесообразно, чем выжидательная тактика.

ПРПО у женщин с круговым швом на шейке матки.

Шов следует немедленно снять. Сохранение шва сокращает время до родов и повышает риск внутриутробной инфекции и перинатальной смертности (категория В).

Высокий разрыв плодного пузыря.

Термин используется для определения излития АЖ, вызванного разрывом плодных оболочек над нижним сегментом матки. Такой разрыв, как правило, закрывается самостоятельно и при нем отмечается небольшая потеря АЖ. При динамическом УЗИ определяется нормальное или слегка уменьшенное количество околоплодных вод. При высоком разрыве плодного пузыря обычно не наблюдается тех осложнений, которые возникают при локализации разрыва плодных оболочек в непосредственной близости от внутреннего зева шейки матки.

"Хориальная киста".

Редкое состояние, когда при неоспоримых доказательствах сущетвования ПРПО в родах обнаруживаются неповрежденные плодные оболочки. Такие случаи объясняются накоплением АЖ между амнионом и хорионом ("хориальная киста"). Сначала клиническая картина не отличается от ПРПО, но если наблюдение продолжается несколько дней, то подтекания АЖ не обнаруживается, а ее количество при УЗИ оказывается нормальным. Такое состояние не является опасным, поскольку истинный амниотический мешок остается неповрежденным. Во многих случаях разрыв хориальной кисты принимают за ПРПО, что ведёт к ненужному вмешательству в течение беременности.

29

VII. Родоразрешение

Выбор способа родоразрешения зависит от состояния плода. При наличии дистрес-

са плода показано кесарево сечение. Во всех остальных случаях предпочтение должно отдаваться родоразрешению через влагалище.

•Для плодов, с массой 800-1500 г. как при головном, так и при тазовом предлежании преимущества кесарева сечения не доказаны. Кесарево сечение не снижает частоту гипоксии, родовой травмы, энцефалопатии или неонатальной смертности при ПР (категория В).

•Кесарево сечение при ПР является исключением, а не правилом, как при тазовом, так и при головном предлежании плода (категория С).

•Влагалищные роды должны проводиться под мониторным контролем за состоянием плода (КТГ). Полезным дополнением может быть оценка КОС или содержания лактата в крови плода (категория С).

•Оптимальным положением матери является положение на левом боку.

•Ведение родов с ПРПО при отсутствии признаков инфекции не отличается от ведения родов у беременных с подобным сроком гестации.

•Обезболивание ПР предполагает ограничить применение наркотических анальгетиков, чтобы избежать медикаментозной депрессии новорожденных (категория С).

•Определяющим фактором риска внутрижелудочковых кровоизлияний у недоношенных новорожденных является гестационный возраст: наблюдаются у детей, рожденных до 28 недель в 70 %, у детей, рожденных после 33 недель – в 10 % случаев. Более 90 % всех кровоизлияний наблюдается при гестационном возрасте до 35 недель.

•Бесполезны и должны быть оставлены мероприятия, направленные на предупреждение компрессионного воздействия мягких тканей на головку плода в периоде изгнания: эпидуральная аналгезия, пудендальная анестезия, профи-

лактическое наложение акушерских щипцов, ведение 2-го периода в специальных зеркалах, использование ранней эпизио-перинеотомии (категория С).

•С целю профилактики внутричерепных кровоизлияний у новорожденных всем роженицам с ПР рекомендуется в/м введение 0,5-1,0 мг витамина К за 1 час до рождения ребенка (категория В).

•Укорочение второго периода родов путем эпизиотомии неоправданно, т.к. длительность второго периода не влияет на состояние новорожденного (категория А).

•У недоношенных новорожденных отсрочка пережатия пуповины сопровождается увеличением объема эритроцитов крови на 50 %. Более половины этой плацентарной трансфузии наблюдается на первой минуте после родов. Доказано, что раннее пережатие пуповины уменьшает риск гипербилирубинемии, но не влияет на другие неонатальные показатели. Решение о том, когда пережимать пуповину,

должно основываться на наличии показаний к срочной реанимации ребенка

(категория С).

30

VIII. Оценка состояния новорожденного

Должна проводиться неонатологом и включать следующие моменты:

•Оценку новорожденного на 1-ой, 5-ой и 10-ой минутах жизни по шкале Апгар.

•Оценку КОС крови пуповины (или лактата), взятой до первого вдоха.

•Оценку новорожденного по шкале Сильвермана: при рождении и каждые 3 часа на протяжении первых суток.

•Профилактику гипотермии: температура воздуха в родильном зале 24-25 ˚С, первичная реанимация проводится под источником лучистого тепла.

•Забор материала для бактериологического и вирусологического исследования при подозрении на внутриутробную инфекцию: плацента, кровь из пуповины, мазок из зева и ануса.

•Оценку гестационного возраста: внешний осмотр, антропометрия, рефлексы.

•Клинический анализ крови, гематокрит.

•Оценку возможной гипогликемии, гипокальциемии при рождении.

•Нейросонографию в первые сутки жизни.

31

IX. Литература

1.Энкин М., Кейрс М., Ренфью М., Дж. Нейлсон. Руководство по эффективной помощи при беременности и родах. (Перевод с англ. под редакц. Э. Энкин)// С-Петер- бург, 1999.

2.К. Нисвандер, А. Эванс. Акушерство. Справочник Калифорнийского университета. (Перевод с англ.) // Практика. М. 1999.

3.ACOG. Practice Bulletin. Premature rupture of membranes. Clinical management guidelines for obstetrician-gynecologists. Number 1, June 1998. American College of Obstetricians and Gynecologists.

4.ACOG.Practice Bulletin: Clinical management guidelines for ObstetricianGynecologists:Premature rupture of membranes. 2001.

5.ACOG. Revises Guidelines on Recurrent Miscarriage. 2001.

6.Antenatal Corticosteroids Revisited: Repeat Courses. National Institutes of Heals Consensus development Conference Statement.USA. August 17–18, 2000.

7.Cabero L. Premature Rupture of the Membranes. 2001.

8.Davis M. A. Recurrent Spontaneous Abortion. 2000.

9.Martin J.N. Conference Report Update in Obstetrics From the American College of Obstetricians and Gynaecologists. 2001.

10.RCOG.Beta-agonists for the care of women in preterm labour. London: Royal College of Obstetricians and Gynaecologists. January 1997.

11.Royal College of Obstetricians and Gynaecologists.Miscarriage Guidelines and Audit.2001

12.Speroff L., Glass R. H., Kase N. G. Clinical gynecologic endocrinology and infertility

– 6th edition, 1999.

32

X. Приложение

Ведение женщин с привычным невынашиванием

33