III. Преждевременные роды.

Преждевременными называют роды до окончания полных 37 недель беременности (или ранее 259 дней от первого дня последней менструации).

Существует три категории преждевременных родов:

1.Искусственные (избирательные, индуцированные), проводимые по показаниям со стороны матери или плода.

2.Осложненные, когда преждевременные роды (ПР) осложнены дополнительными неблагоприятными факторами, такими как предродовое кровотечение или разрыв плодных оболочек.

3.Самопроизвольные - без дополнительных осложнений.

A.Частота. Влияние на перинатальную смертность.

Частота ПР в развитых странах колеблется от 5 до 10% от общего числа родов. По Ярославской области частота ПР в 2000 г. составила 7,5%, в 2001 г. – 6,2%. ПР являются одной из основных причин перинатальной заболеваемости и смертности: 60% перинатальной смертности, не связанной с наличием врожденной патологии. Подавляющее большинство случаев перинатальной смертности приходится на ПР в сроках до 30 недель или при массе плода менее 1500,0. В 10-15% случаев ПР характер оказания акушерской помощи не имеет никакого влияния на перинатальный исход ввиду смерти плода до начала родов или его врожденных аномалий, несовместимых с жизнью. C этими 10-15% случаев связано более половины всей перинатальной смертности, сопровождающей ПР.

B.Факторы риска.

•Низкое социально-экономическое положение.

•Принадлежность к народам Азии и Африки.

•Возраст моложе 18 и старше 40 лет.

•Низкая масса тела до беременности.

•Многоплодная беременность (10 % всех ПР при частоте 1-2% от всех беременностей) и многоводие.

•Выкидыши во II триместре беременности в анамнезе.

•Преждевременные роды в анамнезе (риск повторных ПР составляет 17-37 %).

•Пороки развития матки.

•Предлежание плаценты

•Инфекции во время беременности: гонорея, сифилис, листериоз.

•Употребление кокаина, курение.

Убольшинства женщин не удается выявить ни одного фактора риска. В большин-

стве случаев этиология ПР остается неизвестной.

13

C.Прогноз и профилактика.

Возможные биохимические признаки ПР: повышение содержания в цервикальной слизи α-ФП (более 4,4 нг/мл), фетального фибронектина, бета-субъединицы человеческого хориального гонадотропина, повышенное содержания в амниотической жидкости (признак хориоамнионита) интерлейкинов (1,6 и 8) и металлопротеазы-8 (более 10 нг/мл), повышение в сыворотке крови матери (признак децидуального кровоизлияния) комплексов антитромбин-тромбин (более 3,9 мкг/л) являются предметом научного исследования, а их диагностическая значимость не доказана.

Бактериальный вагиноз (БВ) рассматривается как фактор риска ПР. Однако, лечение бессимптомного БВ во время беременности не снижает риск ПР. Скрининг на

БВ при беременности не рекомендуется. Лечение БВ у беременных следует проводить во II и III триместрах только в группе высокого риска ПР (анамнез, признаки угрозы ПР).

•Метронидазол 500 мг дважды в день - 7 дней

•Метронидазол 2,0 однократно

•Метронидазол гель 0,75%дважды во влагалище - 5 дней

•Клиндамицин (далацин) крем 2% один раз во влагалище -7 дней

•Клиндамицин через рот по 300 мг дважды в день - 7 дней.

Контроль сократительной активности матки: механогистерография (МГГ), не снижает частоты ПР.

Ультразвуковое исследование: длина цервикального канала менее 25 мм, измеренная при трансвагинальном или трансперинеальном УЗИ, является наиболее достоверным ультразвуковым признаком риска ПР. Чувствительность данного критерия при проведении УЗИ в 15-24 недели беременности в отношении ПР в сроке менее 28, 30, 32 и 34 недель составляет соответственно 100 %, 83 %, 67 %, и 59 %. Специфичность для всех сроков - около 78 %. Положительная прогностическая ценность (совпадение прогноза с исходом) составляет не более 12 % - 23 %.

При выявлении истмико-цервикальной недостаточности. круговой шов на шейку матки не уменьшает частоты ПР, не улучшает показатели перинатальной смертности, но увеличивает риск преждевременного разрыва плодных оболочек (ПРПО), вследствие их инфицирования, и, поэтому, не рекомендуется к применению (категория А).

Длительный постельный режим для профилактики ПР бесполезен. Рутинная профилактическая госпитализация повышает риск ПР и рождение детей с низкой массой, не снижая перинатальной смертности. При беременности двойней частота ПР при постельном режиме возрастает.

Медикаментозная профилактика ПР (седативные, спазмолитики, гестагены) бесполезна (категория А). Профилактическое назначение β - адреномимметиков (БМ)

не рекомендуется, так как не влияет на частоту ПР и на величину перинатальной смертности (категория А). Половая жизнь при нормальной беременности, частота половых актов и оргазма не связаны с риском ПР.

На сегодняшний день не существует достоверных методов прогноза и надёжных способов профилактики ПР.

14

D. Клиника. Диагностика.

В клиническом плане выделяют угрожающие, начинающиеся и начавшиеся ПР. Угрожающие преждевременные роды (УПР) характеризуются отсутствием ре-

гулярной родовой деятельности и выраженных структурных изменений шейки матки: длина влагалищной части шейки матки более 1,5 см, наружный зев закрыт или канал шейки раскрыт менее, чем на 2 см. Типичным является присутствие следующих симптомов:

•Боли в пояснице, иногда отдающие в надлобковую область.

•Чувство давления в области влагалища, прямой кишки или промежности, что может быть связано с давлением предлежащей части.

•Растяжение нижнего сегмента матки, что может быть выявлено при влагалищном исследовании (верхняя, а иногда и средняя треть влагалища заполнена истонченным нижним сегментом, в котором располагается предлежащая часть) или при проведении УЗИ.

Начинающиеся ПР характеризуются наличием регулярных маточных сокращений: каждые 3- 5 минут. При влагалищном исследовании определяются изменения шейки матки: укорочение менее 1- 1,5 см, канал пропускает 1 палец и более, но нет прогрессирующего сглаживания и раскрытия шейки матки, что определяется при динамическом осмотре через 1 - 2 часа, в зависимости от ситуации.

Начавшиеся ПР характеризуются регулярной родовой деятельностью, ведущей к прогрессирующему сглаживанию шейки матки и раскрытию маточного зева на 2 см и более. Различие между начинающимися и начавшимися ПР определяется динамикой состояния шейки матки.

Диагностика основывается как на субъективных ощущениях беременной, так и на объективной оценке сократительной активности матки (МГГ) и изменений шейки матки при проведении влагалищного исследования. Применение МГГ при поступлении беременных в стационар позволяет снять до 70% диагнозов УПР, поставленных на догоспитальном этапе обследования без объективной оценки сократительной активности матки.

E.Врачебная тактика при угрожающих преждевременных родах.

1.Подтвердить диагноз (МГГ, влагалищное исследование)

2.Исключить преждевременное излитие околоплодных вод, преждевременную отслойку плаценты, предлежание плаценты (УЗИ).

3.Оценить состояние плода (УЗИ, КТГ):

•Определить гестационный возраст и массу плода

•Исключить аномалии развития, многоводие

•Исключить ВЗРП

•Определить биофизический профиль плода

•Оценить зрелость легких плода

•Провести нестрессовый тест (при сроке беременности 32 недели и более)

15

4.Посев мочи для выявления бессимптомной бактериурии.

5.Культуральное исследование влагалищного отделяемого и эндоцервикса (стрептококки группы В, гонорея, хламидиоз).

6.Обеспечить постельный режим на левом боку, что нормализует повышенную сократительную активность матки за счёт улучшения её кровоснабжения у 50% пациенток с УПР.

Не показаны ввиду неэффективности (категория А):

•Седативные препараты, спазмолитики, анальгетики.

•Гестагены (прогестерон и его аналоги, туринал, 17-оксипрогестерона капронат)

•Токолитики (БМ, сульфат магния, индометацин)

•Внутривенное введение жидкости при отсутствии дегидратации.

До начала регулярной родовой деятельности и при отсутствии прогрессирующих изменений шейки матки применение любых токолитиков нецелесообразно.

F.Врачебная тактика при начинающихся и начавшихся преждевременных родах.

1.Подтвердить диагноз (МГГ, влагалищное исследование)

2.Исключить преждевременное излитие околоплодных вод, преждевременную отслойку плаценты, предлежание плаценты (УЗИ).

3.Исключить инфекцию мочевыводящих путей.

4.Культуральное исследование влагалищных выделений и эндоцервикса

5.Оценить состояние плода:

•Запись КТГ при сроке беременности более 28-30 недель.

•Провести УЗИ:

BИсключить аномалии развития

BОпределить гестационный возраст и массу плода

BИсключить ВЗРП

BОценить биофизический профиль плода

BОпределить зрелость легких

BПри сомнительных данных КТГ и биофизического профиля провести допплерометрию кровотока в сосудах матки и плода

При начинающихся ПР лечебные мероприятия начинаются с постельного режима на левом боку. При неэффективности этих мероприятий в течение 2-3 часов переходят к токолизу. При сглаженной шейке матки и раскрытии маточного зева менее 3 см следует сразу начинать токолитическую терапию.

Следует помнить о необходимости профилактики сепсиса новорожденных, вызванного стрептококками группы В, которая снижает риск заболеваемости на 60% (категория А). Рекомендуется введение антибиотиков в родах: ампициллин 2,0 внутривенно с повторным введением 1,0 каждые 4-6 часов до родоразрешения. Эффективными препаратами в отношении стрептококков являются пенициллин G, цефазолин, клиндамицин, ванкомицин, эритромицин.

16