- •Профилактика инфекций в амбулаторной практике
- •Антибиотикотерапия инфекций дыхательных путей в амбулаторной практике: цель должна оправдывать средства
- •Ошибки антибактериальной терапии инфекций дыхательных путей в амбулаторной практике
- •Неспецифические инфекции верхних дыхательных путей
- •Острые синуситы
- •Острые фарингиты
- •Острые бронхиты
- •Inge c. Gyssens
- •1. Введение
- •2. Как оценить качество антибактериальной терапии?
- •3. Критерии оценки качества применения антибиотиков
- •4. Кто может влиять на качество назначения антимикробных препаратов? Каково значение качества?
- •5. Аудит – процесс глобальной оценки качества лечения
- •6. Достаточно ли данных медицинских записей для оценки качества антибактериальной терапии?
- •7. Есть ли у пациента критерии инфекции? Показана ли антибиотикотерапия?
- •8. Адекватен ли выбор антимикробного препарата?
- •9. Адекватен ли режим дозирования?
- •10. Адекватна ли продолжительность лечения?
- •11. Адекватны ли сроки назначения антибактериальных препаратов?
- •12. Обсуждение
Неспецифические инфекции верхних дыхательных путей
Проанализировав материалы 7 контролируемых исследований, авторы убедились, что при данной патологии назначение антибиотиков нецелесообразно, т.к. в большинстве случаев инфекции верхних дыхательных путей носят вирусных характер, а бактериальные осложнения возникают очень редко.
Острые синуситы
Большинство острых синуситов вызываются вирусами, и только около 0,2-2% из них осложняются бактериальной инфекцией. У многих пациентов с ОРВИ имеются симптомы синусита, которые проходят самостоятельно за 7-10 дней. Если заболевание длится более 7 дней, можно заподозрить синусит бактериальной природы. В Кокрановской библиотеке есть мета-анализ, посвященный назначению антибиотиков при синуситах и показавший достоверную, но незначительную пользу от применения антибактериальных препаратов. По клиническим проявлениям практически невозможно отличить вирусный синусит от бактериального, а культуральное исследование не информативно, за исключением случаев, когда материал для исследования получают при пункции синуса, что производится редко.
В обычных ситуациях нет необходимости проводить рентгенологическое обследование или компьютерную томографию придаточных пазух. Культура, полученная из секрета полости носа, не является информативной, а антибиотики должны назначаться только в случае персистирования инфекции более 7 дней или при появлении стойких симптомов бактериального синусита, таких как гнойное отделяемое из носа и боли в области лица.
Надо принять во внимание, что различия в рекомендациях по применению антибиотиков между ACP/ASIM и CDC незначительны: при синусите бактериальной природы необходимо назначать амоксициллин, доксициклин или ко-тримоксазол. CDC не заявляют о преимуществе какого-либо антибиотика, но они утверждают, что лучше использовать антибиотики узкого спектра действия, обладающие активностью против S.pneumoniaеиH.influenzae. В рекомендациях ACP/ASIM не проводится теоретическая оценка чувствительности к антибиотикам основных возбудителей синусита, но, тем не менее, на достаточно высоком уровне анализируются данные, полученные в результате контролируемых клинических исследований, что более предпочтительно в этом случае.
Острые фарингиты
Единственным клиническим случаем, когда необходимо назначать антибиотики, является фарингит, вызванный стрептококком группы А (5-15% всех фарингитов у взрослых).
Клиническими критериями бактериальной этиологии фарингита являются: воспаление миндалин, увеличение шейных лимфатических узлов, лихорадка и отсутствие кашля. Если у пациента присутствуют все 4 критерия, то антибактериальная терапия может назначаться эмпирически. Наличие двух или трёх из перечисленных критериев + положительный тест на стрептококк группы А являются показанием к назначению антибиотиков. Пациентам, у которых был один из указанных критериев или не было ни одного, не требуется постановка теста на стрептококковый антиген и проведение антибактериальной терапии.
Выбор антибиотика достаточно прост: пенициллин или эритромицин, если в анамнезе присутствуют указания на аллергические реакции на β-лактамы.