Ошибки антибактериальной терапии инфекций дыхательных путей в амбулаторной практике

Л.И.Дворецкий, С.В.Яковлев ММА им. И.М.Сеченова

   Проблема рациональной антибактериальной терапии инфекций дыхательных путей продолжает оставаться актуальной в настоящее время. Наличие большого арсенала антибактериальных препаратов, с одной стороны, расширяет возможности лечения различных инфекций, а с другой – требует от врача-клинициста осведомленности о многочисленных антибиотиках и их свойствах (спектр действия, фармакокинетика, побочные эффекты и т.д.), ориентировки в вопросах микробиологии, клинической фармакологии и других смежных дисциплинах.    Согласно И.В. Давыдовскому, "врачебные ошибки – род добросовестных заблуждений врача в его суждениях и действиях при исполнении им тех или иных специальных врачебных обязанностей".    Ошибки в антибактериальной терапии инфекции дыхательных путей имеют наибольший удельный вес в структуре всех лечебно-тактических ошибок в пульмонологической практике, оказывая существенное влияние на исход заболевания. Кроме того, ошибки в антибактериальной терапии могут иметь не только чисто медицинские, но и различные социальные, деонтологические, экономические и другие аспекты.    При планировании антибактериальной терапии в амбулаторной практике необходимо учитывать и решать как тактические, так и стратегические задачи.    К тактическим задачам антибиотикотерапии относится рациональный выбор антибактериального препарата с наибольшим терапевтическим и наименьшим токсическим потенциалом.    Стратегическая задача антибиотикотерапии в амбулаторной практике может быть сформулирована как уменьшение селекции и распространения резистентных штаммов микроорганизмов в популяции.    В соответствии с этими положениями следует выделять тактические и стратегические ошибки при проведении антибактериальной терапии инфекций дыхательных путей в амбулаторной практике (табл. 1). В настоящей работе будут проанализированы ошибки антибиотикотерапии.   

Тактические ошибки антибактериальной терапии    I. Необоснованное назначение антибактериальных средств    Особую категорию ошибок представляет неоправданное применение антибактериальных препаратов в ситуациях, при которых их назначение не показано.    Показанием для назначения антибактериального препарата является документированная или предполагаемая бактериальная инфекция. Вирусные инфекции в амбулаторной практике не требуют назначения антибиотиков.    Наиболее распространенная ошибка в амбулаторной практике – назначение антибактериальных препаратов при острых респираторных вирусных инфекциях (ОРВИ), что имеет место как в терапевтической, так и в педиатрической практике. При этом ошибки могут быть обусловлены как неправильной трактовкой имеющейся симптоматики (врач принимает ОРВИ за бактериальную бронхолегочную инфекцию в виде пневмонии или бронхита), так и стремлением предотвратить бактериальные осложнения ОРВИ. Таблица 1. Ошибки антибактериальной терапии в амбулаторной практике

Тактические	Стратегические
Необоснованное назначение	Планирование антибактериальной терапии без учета региональных тенденций резистентности возбудителей
Неправильный выбор препарата
Неадекватный режим дозирования
Необоснованная или нераци- ональная комбинация препаратов
Неправильные критерии эффекта лечения
Необоснованная продолжительность антибактериальной терапии

Таблица 2. Инфекционные заболевания дыхательных путей преимущественно вирусной этиологии, не требующие антибактериальной терапии

Инфекции верхних дыхательных путей	Инфекции нижних дыхательных путей
Ринит	Острый бронхит
Острый ларингит
Острый трахеит
ОРВИ

Таблица 3. Наиболее значимые возбудители внебольничных инфекций дыхательных путей

Тонзиллофарингит	Острый средний отит	Синусит	Обострение хронического бронхита	Пневмония
Streptococcus pyogenes	Streptococcus pneumoniae	Streptococcus pneumoniae	Haemophilus influenzae	Streptococcus
	Haemophilus influenzae	Haemophilus influenzae	Streptococcus pneumoniae	pneumoniae
	Moraxella catarrhalis	Moraxella catarrhalis	Moraxella catarrhalis, у пожилых	Haemophilus influenzae
		в ассоциации с анаэробами	+ Staphylococcus aureus	Mycoplasma pneumoniae
			Enterobacteriaceae	Chlamydia pneumoniae, реже – Staphylococcus aureus Klebsiella pneumoniae Legionella pneumophila

Таблица 4. Современные проблемы резистентности наиболее частых возбудителей внебольничных инфекций дыхательных путей

Микроорганизм	Современные проблемы лечения
Streptococcus pneumoniae	Снижение чувствительности к бета-лактамам; устойчивость в пенициллину в России не превышает 2%. Бета-лактамы клинически эффективны в отношении пенициллинрезистентных пневмококков. Низкая природная активность пероральных цефалоспоринов III поколения. Рост устойчивости к макролидам: в Европе от 8 до 35%, в России около 12%; устойчивость ассоциируется с клиническим неуспехом терапии. Высокая частота резистентности в России к ко-тримоксазолу и тетрациклинам (>50%). Низкая природная активность ранних фторхинолонов, в последние годы отмечено увеличение частоты резистентных штаммов; высокая активность новых фторхинолонов – резистентности нет
Streptococcus pyogenes	Возрастание устойчивости к макролидам: в Европе до 50%, в России 10-20%. Рост устойчивости прямо связан с увеличением частоты потребления макролидов, главным образом пролонгированных препаратов(азитромицин, кларитромицин). Высокая устойчивость к тетрациклинам (>50%). Низкая природная активность ранних фторхинолонов. Устойчивость к пенициллину и другим бета-лактамам не описана
Haemophilus influenzae	Продукция бета-лактамаз в 1-40%, в России не превышает 10% Не наблюдается устойчивости к амоксициллин/клавуланату, цефалоспоринам II-IV поколения, фторхинолонам. Цефалоспорины I поколения не активны. Природная активность макролидов низкая, риск бактериологического неуспеха лечения высокий. Устойчивость к ко-тримоксазолу в России около 20%

Таблица 5. Значение антибактериальных средств при инфекциях дыхательных путей в амбулаторной практике

Рекомендуются	Не рекомендуются
Пенициллины	Ко-тримоксазол
амоксициллин	Ампиокс
амоксициллин/клавуланат	Аминогликозиды
Пероральные цефалоспорины	гентамицин
II поколения	Ранние фторхинолоны
цефуроксим аксетил	ципрофлоксацин
Новые фторхинолоны	офлоксацин
левофлоксацин	пефлоксацин
моксифлоксацин	ломефлоксацин
Макролиды (только при атипичной пневмонии)	Цефалоспорины I поколения
	цефазолин
Доксициклин (только при атипичной пневмонии)	цефалексин
	цефрадин
	цефаклор
	Пероральные
	цефалоспорины III поколения
	цефтибутен
	цефиксим

Таблица 6. Антибактериальные препараты, рекомендованные для лечения внебольничных респираторных инфекций

Тонзиллофарингит	Острый средний отит	Синусит	Хронический бронхит	Пневмония
Амоксициллин	Амоксициллин	Амоксициллин/клавуланат	Амоксициллин/клавуланат	Амоксициллин
Амоксициллин/клавуланат*	Амоксициллин/клавуланат	Цефуроксим аксетил	Амоксициллин	Макролиды**
Феноксиметилпенициллин	Цефуроксим аксетил	Левофлоксацин	Цефуроксим аксетил	Доксициклин**
Бензатин пенициллин	Цефтриаксон	Моксифлоксацин	Левофлоксацин	Левофлоксацин
Цефадроксил		Кландамицин	Моксифлоксацин	Моксифлоксацин
Цефуроксим аксетил*
Линкомицин*
Клиндамицин*
Примечание. * - Преимущественно при рецидивирующем течении; ** - при атипичной этиологии (Mycoplasma pneumoniae, Chlamydia pneumoniae, Legionella pneumophila).

Таблица 7. Особые клинические ситуации при внебольничных инфекциях нижних дыхательных путей

Ситуация	Возбудители	Наиболее надежные препараты
Алкоголизм, сахарный диабет	Enterobacteriaceae	Амоксициллин/клавуланат
	S.aureus	Левофлоксацин
	S.pneumoniae	Моксифлоксацин
Деструкция, абсцедирование	S.aureus	Амоксициллин/клавуланат
	Анаэробы	Клиндамицин
	K.pneumoniae	Фторхинолон + метронидазол
Бронхоэктазы, муковисцидоз	P.aeruginosa	Цефтазидим
	S.aureus	Ципрофлоксацин
ВИЧ	P.carinii Enterobacteriaceae	Ко-тримоксазол + фторхинолон

Таблица 8. Неадекватные режимы дозирования пероральных антибактериальных препаратов в амбулаторной практике при пневмонии и бронхите у взрослых

Примеры	Целесообразно
Амоксициллин 1,5-2 г в сутки	1 г 3 раза в сутки
Ампициллин 2 г в сутки	1 г 4 раза в сутки
Амоксициллин/клавуланат 0,375 мг 3 раза в сутки	0,625 мг 3 раза в сутки
Цефуроксим аксетил 0,5 г в сутки	0,5 г 2 раза в сутки
Эритромицин 1 г в сутки	0,5 г 4 раза в сутки
Кларитромицин 0,5 г в сутки	0,5 г 2 раза в сутки
Ципрофлоксацин 0,5 г в сутки	0,5 г 2 раза в сутки
Оксациллин 1-1,5 г в сутки	Не рекомендуется
Ампиокс 0,25-0,5 г 3 раза в сутки	Не рекомендуется

Таблица 9. Сроки исчезновения симптомов при эффективной антибактериальной терапии внебольничной пневмонии

Симптомы и признаки	Сроки исчезновения
Интоксикация	24-48 ч
Отрицательная гемокультура	24-72 ч
Лихорадка	2-5 дней
Лейкоцитоз	5-10 дней
Хрипы в легких	1-3 нед
Сухой кашель	2-8 нед
Инфильтрация на рентгенограмме	2-8 нед

Таблица 10. Длительность антибактериальной терапии бактериальных респираторных инфекций в амбулаторной практике

Заболевания	Рекомендованная длительность терапии, дни
Стрептококковый тонзиллофарингит	10
Острый средний отит	7*
Синусит	10-14
Обострение хронического бронхита	7-10**
Пневмония	5-7***
Примечание. * - Показана эффективность цефтриаксона (50 мг/кг/сут внутривенно) в течение 3 дней; ** - показана эффективность новых фторхинолонов (левофлоксацин, моксифлоксацин) при 5-дневных курсах; *** - обычно рекомендуемые сроки лечения составляют 3-4 дня после нормализации температуры. При стафилококковой этиологии пневмонии рекомендуется более длительный курс антибактериальной терапии – 2-3 нед; при атипичной пневмонии (микоплазменная, хламидийная, легионеллезная) рекомендуемая длительность антибактериальной терапии составляет 14 дней.

   При всех трудностях принятия решения в подобных ситуациях необходимо отдавать отчет в том, что антибактериальные препараты не оказывают влияния на течение вирусной инфекции и, следовательно, их назначение при ОРВИ не оправдано (табл. 2). В то же время укоренившаяся точка зрения о возможности предотвращения бактериальных осложнений вирусных инфекций с помощью назначения антибактериальных препаратов не находит подтверждения в клинической практике. Частота развития бактериальных осложнений среди больных ОРВИ приблизительно одинакова у лиц как получавших, так и не получавших антибиотики с "профилактической" целью. (С.В.Сидоренко, 1999). Кроме того, очевидно, что широкое неоправданное применение антибактериальных препаратов при ОРВИ чревато формированием лекарственной устойчивости и повышением риска нежелательных реакций у пациента.    Одной из распространенных ошибок при проведении антибактериальной терапии является назначение одновременно с антибиотиком противогрибковых средств с целью профилактики грибковых осложнений и дисбактериоза. Следует подчеркнуть, что при недлительном применении современных антибактериальных средств у иммунокомпетентных пациентов риск грибковой суперинфекции минимален, поэтому одновременное назначение антимикотиков не оправдано. Комбинация антибиотика с противогрибковым средством возможна только у больных, получающих цитостатическую или противоопухолевую терапию или у ВИЧ-инфицированных пациентов. В этих случаях оправдано профилактическое назначение антимикотиков системного действия (кетоконазол, миконазол, флуконазол), но не нистатина. Последний практически не всасывается в желудочно-кишечном тракте и не способен предотвратить грибковую суперинфекцию иной локализации – полости рта, дыхательных или мочевыводящих путей, половых органов.    Часто практикуемое назначение нистатина с целью профилактики дисбактериоза кишечника вообще не находит логичного объяснения.    Часто врач назначает нистатин или другой антимикотик в случае обнаружения в полости рта или моче грибов рода Сandida. При этом врач ориентируется лишь на данные микробиологического исследования и не учитывает наличие или отсутствие симптомов кандидоза и факторов риска развития грибковой инфекции (тяжелый иммунодефицит и др.). В свое время Б.Е.Вотчал писал: "…кандидамикоз – это не грибки, а болезнь, т.е. должны быть не только грибки в мазке, но и симптомы кандидамикоза". Далее Б.Е.Вотчал приводит свое наблюдение, когда "…больному не хотели давать антибиотиков, потому что в посеве из полости рта были обнаружены дрожжеподобные грибки, несмотря на отсутствие афт. А на столике возле постели я увидел виноград. Известно, что на винограде всегда есть грибки. Не будь их, не было бы и вина. Если человек ест виноград, то не удивительно, что у него не только во рту, но и в кишечнике могут быть обнаружены грибки".    Трудно не согласиться с мнением известного клинициста. Действительно, выделение грибов рода Сandida из полости рта или мочевых путей пациентов в большинстве случаев отражает бессимптомную колонизацию, не требующую корригирующей системной противогрибковой терапии.   

II. Ошибки в выборе антибактериального препарата    Пожалуй, самой частой категорией ошибок, возникающих в амбулаторной практике, является выбор рационального антибактериального средства. Выбор антибиотика должен основываться с учетом следующих основных критериев:    - спектр антимикробной активности препарата in vitro;    - региональный уровень резистентности возбудителей к антибиотику;    - доказанная эффективность в контролируемых клинических исследованиях;    - безопасность препарата.    Определяющим в выборе препарата является спектр природной активности антибиотика, который должен охватывать основных возбудителей внебольничных инфекций дыхательных путей (табл. 3).    Вторым важным компонентом выбора оптимального препарата является уровень приобретенной резистентности возбудителей в популяции. Основные тенденции в резистентности возбудителей, отмеченные в последние годы, суммированы в табл. 4. Наиболее значимые проблемы, связанные с применением основных антибактериальных средств при инфекциях дыхательных путей, могут быть сформулированы в следующих положениях.    Бета-лактамы:    - высокая активность in vitro против основных возбудителей за исключением атипичных;    - низкий уровень резистентности;    - надежная клиническая и бактериологическая эффективность.    Макролиды:    - рост резистентности S.pneumoniae и S.pyogenes; устойчивость сопровождается снижением клинической эффективности;    - низкая активность против H.influenzae – высокая частота бактериологического неуспеха терапии (персистирование возбудителей).    Ранние фторхинолоны:    - низкая природная активность против S.pneumoniae и S.pyogenes;    - рост резистентности S.pneumoniae.    Новые фторхинолоны:    - высокая активность против S.pneumoniae, в том числе штаммов, устойчивых к пенициллину и макролидам; устойчивости нет.    Ко-тримоксазол:    - высокий уровень резистентности S.pneumoniae и H.influenzae.    Тетрациклины:    - высокий уровень устойчивости S.pneumoniae.    С учетом сказанного выше оптимальными средствами для лечения внебольничных инфекций дыхательных путей в настоящее время могут быть признаны бета-лактамные антибиотики и новые фторхинолоны (табл. 5). Использование макролидов должно быть ограничено – препараты можно назначать при нетяжелой пневмонии у детей или пациентов молодого возраста, особенно при наличии признаков атипичного течения (микоплазменная, хламидийная).    Следует подчеркнуть, что назначение некоторых антибактериальных препаратов, практикующееся в амбулаторной практике при респираторных инфекциях, нельзя признать рациональным. К таким препаратам прежде всего относятся:    - Гентамицин – отсутствие активности в отношении наиболее частого возбудителя S.pneumoniae и потенциально высокая токсичность.    - Ко-тримоксазол – высокий уровень резистентности S.pneumoniae и H.influenzae.    - Ранние фторхинолоны (ципрофлоксацин, офлоксацин, пефлоксацин, ломефлоксацин) – низкая активность против S.pneumoniae.    - Пероральные цефалоспорины III поколения (цефтибутен, цефиксим) – низкая активность против S.pneumoniae.    - Ампиокс – нерациональная комбинация, дозы ампициллина и оксациллина (по 0,125 мг) значительно ниже терапевтических.    В табл. 6 приведены современные рекомендации по антибактериальной терапии внебольничных респираторных инфекций с учетом всех требуемых критериев и доказанной эффективности в контролируемых клинических исследованиях.    Представленные рекомендации имеют наиболее общий характер. В то же время с практических позиций выбор оптимального антибактериального препарата также должен осуществляться с учетом особенностей пациента и заболевания. Так, например, у больных пневмонией молодого и среднего возраста без отягощающих факторов равный эффект оказывают амоксициллин, макролиды, защищенные пенициллины и новые фторхинолоны. В то же время у больных пожилого возраста в этиологии заболевания большее значение приобретают S.aureus и грамотрицательные бактерии, что объясняет снижение эффективности амоксициллина и макролидов у этой категории пациентов.    Также частой ошибкой во врачебной практике является не назначение антибактериальной терапии при пневмонии беременным женщинам из-за опасения негативного влияния препаратов на плод. Следует отметить, что перечень антибактериальных препаратов, которые нежелательны во время беременности из-за риска эмбриотоксического действия ограничен – тетрациклины, хлорамфеникол, сульфаниламиды, ко-тримоксазол, фторхинолоны, аминогликозиды. Другие антибиотики (в частности, бета-лактамы, включая защищенные пенициллины, макролиды) могут с безопасностью применяться у беременных женщин.    Другие возможные ситуации, влияющие на выбор антибактериального препарата, представлены в табл. 7.    Нередки ошибки в выборе антибактериального препарата в случае неэффективности первоначального. Здесь необходимо также отдельно остановиться на ошибках антибактериальной терапии, которые встречаются в случаях оценки неэффективности первоначального антибиотика. Общепринятым критическим сроком оценки эффективности (или неэффективности) антибактериальной терапии считается 48–72 ч с момента его назначения. К сожалению, приходится нередко сталкиваться с такими случаями, когда больной продолжает получать назначенный антибиотик в течение недели и более, несмотря на отсутствие очевидного клинического эффекта. Обычно критерием эффективности антибактериальной терапии является снижение или нормализация температуры тела больного, уменьшение признаков интоксикации. В тех случаях (не столь частых), когда лихорадка с самого начала заболевания отсутствует, приходится ориентироваться на другие признаки интоксикации (головная боль, анорексия, общемозговая симптоматика и т.д.), а также на отсутствие прогрессирования заболевания за период проводимого лечения.    Продолжение антибактериальной терапии, несмотря на ее неэффективность, имеет немало негативных последствий. При этом затягивается назначение другого более адекватного антибиотика, что способствует прогрессированию легочного воспаления (особенно важно при тяжелых пневмониях, у больных с сопутствующей патологией), развитию осложнений, удлинению сроков лечения. Кроме того, повышается риск возникновения побочных (токсических) эффектов препаратов, а также развития и усиления антибиотикорезистентности. Не следует игнорировать и значение негативного влияния неэффективности проводимой терапии на больного и его родственников, влекущего за собой утрату доверия к врачу и потерю комплайенса. Очевидна и неэкономичность такой ошибочной тактики антибактериальной терапии (напрасный расход неэффективного антибактериального препарата, дополнительные затраты на лечение токсических эффектов и др.).    Наряду с серией ошибок при оценке неэффективности антибактериальной терапии встречаются ошибки при замене неэффективного антибиотика на другой, т.е. при смене препарата. При этом врач забывает, что принцип выбора антибактериального препарата остается тем же самым, т.е. ориентировка на клиническую ситуацию с учетом, однако, неэффективности первоначального препарата и других дополнительных признаков. Отсутствие эффекта от первоначального антибиотика в известной степени должно быть дополнительным ориентиром, позволяющим обосновать выбор второго препарата. Так, например, отсутствие эффекта от бета-лактамных антибиотиков (пенициллины, цефалоспорины) у больного внебольничной пневмонией позволяет предполагать или делает более вероятным предположение об атипичной этиологии пневмонии (микоплазменной, хламидийной или легионеллезной) с учетом, разумеется, других клинических признаков.    

Клинические признаки атипичной пневмонии, вызванной Mycoplasma pneumoniae или Chlamydia pneumoniae:

• постепенное начало (в течение 3–7 дней);

• часто субфебрильная температура;

• непродуктивный кашель;

• отсутствие гнойной мокроты;

• внелегочная симптоматика:

• фарингит,

• миалгии,

• головная боль,

• диарея;

• интерстициальные инфильтраты;

• двустороннее поражение.

   Наличие клинических признаков атипичной пневмонии делает обоснованным назначение антибактериальных препаратов из группы макролидов, доксициклина или фторхинолонов (левофлоксацин, моксифлоксацин, офлоксацин).

III. Ошибки в выборе режима дозирования антибактериального препарата    Ошибки в выборе оптимальной дозы антибактериального средства могут заключаться как в недостаточной, так и в избыточной дозе назначенного препарата. И те, и другие ошибки чреваты негативными последствиями.    Если доза антибиотика недостаточна и не создает в крови и тканях дыхательных путей концентрации, превышающие минимально подавляющие концентрации основных возбудителей инфекции, что является условием эрадикации соответствующего возбудителя, то это является не только одной из причин неэффективности терапии, но и создает реальные предпосылки для формирования резистентности микроорганизмов. Ошибки в выборе оптимальной дозы могут быть связаны как с назначением недостаточной разовой дозы, так и с неправильным режимом дозирования (недостаточная кратность введения).    В качестве примера неадекватного режима дозирования антибиотиков при внебольничной пневмонии можно привести амоксициллин, который ранее рекомендовался в суточной дозе 1,5 г. Однако современные рекомендации предполагают назначение амоксициллина в суточной дозе 3 г для преодоления возможной резистентности S.pneumoniae. Примеры неадеватных режимов дозирования антибиотиков в амбулаторной практике при респираторных инфекциях приводятся в табл. 8.    Неправильный выбор интервалов между введениями антибактериальных препаратов обычно обусловлен не столько сложностями парентерального введения препаратов в амбулаторных условиях или негативным настроем больных, сколько неосведомленностью практических врачей о некоторых фармакодинамических и фармакокинетических особенностях препаратов, которые должны определять режим их дозирования. Типичной ошибкой является назначение в амбулаторной педиатрической практике при пневмонии бензилпенициллина с кратностью введения 2 раза в сутки, так как более частое назначение малореально.    Следует отметить, что при нетяжелом течении пневмонии вряд ли оправдано стремление некоторых врачей к обязательному назначению парентеральных антибиотиков. Современные антибактериальные препараты характеризуются хорошей биодоступностью при приеме внутрь, одинаковой клинической эффективностью с парентеральными препаратами, поэтому в подавляющем большинстве случаев оправдано лечение пероральными препаратами. В случае действительной необходимости назначения парентеральных антибиотиков, следует выбрать препарат с длительным периодом полувыведения (например, цефтриаксон), что позволяет назначать его 1 раз в сутки.   

IV. Ошибки комбинированного назначения антибиотиков    Одной из ошибок антибактериальной терапии внебольничных респираторных инфекций является необоснованное назначение комбинации антибиотиков. Врачи старших поколений помнят то время (50–70-е годы прошлого столетия), когда обязательной рекомендацией лечения пневмонии являлось назначение пенициллина и стрептомицина, о чем свидетельствовали многие учебные пособия и руководства. Это был своеобразный стандарт лечения пневмоний того времени. Несколько позднее, одновременно с антибиотиками рекомендовалось назначение сульфаниламидов, с учетом полученных в свое время З.В.Ермольевой данных о химиотерапевтическом синергизме сульфаниламидов и пенициллина.    В современной ситуации при наличии широкого арсенала высокоэффективных антибактериальных препаратов широкого спектра показания к комбинированной антибактериальной терапии значительно сужены и приоритет в лечении респираторных инфекций остается за монотерапией. В многочисленных контролируемых исследованиях показана высокая клиническая и бактериологическая эффективность адекватных антибактериальных средств при лечении респираторных инфекций в режиме монотерапии (амоксициллин, амоксициллин/клавуланат, цефалоспорины II–III поколения, новые фторхинолоны), и комбинированная антибактериальная терапия не имеет реальных преимуществ как в выраженности эффекта, так и предотвращения развития резистентных штаммов.    Основным показанием к комбинированной антибактериальной терапии является тяжелое течение пневмонии – в этом случае общепринятым стандартом лечения является комбинированное назначение парентерального цефалоспорина III поколения (цефотаксим или цефтриаксон) или амоксициллина/клавуланата и парентерального макролидного антибиотика (эритромицин или кларитромицин или спирамицин); последние включаются в комбинацию для воздействия на вероятные атипичные микроорганизмы (легионелла или микоплазма). Следует отметить, что в настоящее время в клинической практике появились новые антибактериальные препараты (левофлоксацин, моксифлоксацин) с высокой активностью в отношении как типичных, так и атипичных возбудителей, что позволяет назначать их в режиме монотерапии даже при тяжелой пневмонии.    Другой клинической ситуацией, оправдывающей комбинированное назначение антибиотиков, является пневмония у иммунокомпрометированных пациентов (лечение цитостатиками, СПИД), при которой имеется высокая вероятность ассоциации возбудителей (см. табл. 7).    К сожалению, часто в амбулаторной практике приходится сталкиваться с ситуациями, при которых больным с нетяжелым течением пневмонии, при отсутствии осложнений, тяжелой фоновой патологии назначают два антибиотика. Логичного обоснования этой тактики лечения нет, при этом следует учитывать возможный антагонизм препаратов, более высокий риск нежелательных реакций и увеличение стоимости лечения.    Следует отметить, что нерациональные комбинации антибактериальных препаратов имеются и в официнальных лекарственных формах, которые выпускаются отечественной фармацевтической промышленностью (например, ампиокс, олететрин). Разумеется, применение таких препаратов недопустимо.

V. Ошибки, связанные с длительностью антибактериальной терапии и ритериями клинической эффективности    В некоторых случаях проводится необоснованно длительная антибактериальная терапия. Такая ошибочная тактика обусловлена прежде всего недостаточным пониманием цели самой антибактериальной терапии, которая сводится в первую очередь к эрадикации возбудителя или подавлению его дальнейшего роста, т.е. направлена на подавление микробной агрессии.    Собственно воспалительная реакция легочной ткани, которая проявляется различными клинико-рентгенологическими признаками (аускультативная картина, сохраняющаяся рентгенологическая инфильтрация, ускорение СОЭ) регрессирует медленнее и не требует продолжения антибактериальной терапии (табл. 9). В связи с этим следует считать ошибочной тактику, при которой больному с сохраняющимися рентгенологическими признаками легочной инфильтрации, крепитирующими хрипами (crepitacio redux!), увеличением СОЭ при нормализации температуры тела и исчезновении (или уменьшении) признаков интоксикации продолжается антибактериальная терапия.    Еще более ошибочна тактика замены одного антибиотика на другой в подобных ситуациях, расцениваемых врачом как неэффективность назначенной антибактериальной терапии. У некоторых больных после исчезновения признаков интоксикации и даже регрессии воспалительных изменений в легких в течение длительного времени могут сохраняться слабость, потливость, субфебрильная температура. Последняя расценивается врачом как проявление не полностью купированной бронхолегочной инфекции, что "подтверждается" рентгенологическими данными в виде изменения легочного рисунка или "остаточными явлениями пневмонии" и обычно влечет за собой назначение нового антибактериального препарата, несмотря на отсутствие изменений со стороны крови. Между тем, подобная клиническая ситуация часто обусловлена вегетативной дисфункцией после легочной инфекции (постинфекционная астения) и не требует антибактериальной терапии, хотя, разумеется, в каждом конкретном случае необходимо тщательное обследование больного и расшифровка всей имеющейся симптоматики.    Рекомендованная длительность применения антибактериальных препаратов при бронхолегочных инфекциях приведена в табл. 10.

Журнал КМАХ

Фармакоэпидемиология

УДК 616.24-002-085.28

Фармакоэпидемиологический анализ лечения внебольничной пневмонии в амбулаторных условиях

С.Н. Козлов¹, С.А. Рачина¹, Н.П. Домникова², О.И. Карпов³, В.Б. Кузин⁴, И.В. Лещенко⁵, Р.Я. Лихачева⁶, С.В. Недогода⁷, Л.С. Страчунский¹

¹ НИИ антимикробной химиотерапии Смоленской государственной медицинской академии, г. Смоленск, Россия ² Новосибирская государственная медицинская академия, Новосибирск, Россия ³ Институт фармакологии Санкт-Петербургского государственного медицинского университета им. академика И.П. Павлова, г. Санкт-Петербург, Россия ⁴ Нижегородская государственная медицинская академия, г. Нижний Новгород, Россия ⁵ Медицинское объединение “Новая больница” городской клинической больницы № 33, г. Екатеринбург, Россия ⁶ Городская поликлиника № 7, г. Москва, Россия ⁷ Волгоградская государственная медицинская академия, г. Волгоград, Россия

Проанализированы результаты лечения 778 амбулаторных пациентов с внебольничной пневмонией (ВБП) в возрасте от 16 до 88 лет (47,1±17,2 года). Полученные результаты обрабатывали с помощью базы данных "Pharmacotherapeutical Data Analysis" компьютерной программы Excel для Windows 97. Лекарственные средства (ЛС) кодировали в соответствии с ATC (Anatomical Therapeutic Chemical) классификацией, диагнозы – в соответствии с МКБ-10.

Наиболее часто назначавшимися группами ЛС были антибиотики для системного применения (99,5%), препараты для лечения кашля и простуды (75,5%), витамины (24,0%) и антигистаминные ЛС (23,4%). Среди антибактериальных препаратов (АБП) чаще применялись гентамицин (29,3%), ко-тримоксазол (22,7%), ампициллин (20,3%), ципрофлоксацин (17,2%).

В качестве "стартовой" у 83,6% применялась монотерапия (чаще всего гентамицином – 18,7%, ампициллином – 14,5%, ципрофлоксацином – 12,5%), у 16,4% – комбинации АБП (ампициллин + ко-тримоксазол – 24,4%, гентамицин + ко-тримоксазол – 8,7% и др.). Повторные курсы АБП назначались в 24,7% случаев. Средняя продолжительность применения АБП составила 9,9±4,7 дня. В 28,6% случаев АБП вводились парентерально. Клиническое выздоровление наблюдалось у 74,2% пациентов. Частота госпитализации составила 25,3%.

Исследование продемонстрировало существенные отличия реальной практики лечения ВБП в амбулаторных условиях от существующих стандартов – необоснованный выбор АБП, нерациональная тактика антибактериальной терапии, применение ЛС с недоказанной при ВБП клинической эффективностью и др.

Ключевые слова: внебольничная пневмония, антибиотикотерапия, фармакоэпидемиология.

Antimicrobials Prescription Pattern in Outpatient Adults with Community-Acquired Pneumonia

S.N. Kozlov¹, S.A. Ratchina¹, N.P. Domnikova², O.I. Karpov³, V.B. Kuzin⁴, I.V. Leschenko⁵, R.J. Likhatchova⁶, S.V. Nedogoda⁷, L.S. Stratchounski¹

¹ Institute of Antimicrobial Chemotherapy, Smolensk State Medical Academy, Smolensk, Russia ² Novosibirsk State Medical Academy, Novosibirsk, Russia ³ Institute of Pharmacology, S.-Petersburg State Medical University named under I.P. Pavlov, S.-Peterburg, Russia ⁴ Nizjni Novgorod State Medical Academy, Nizjni Novgorod, Russia ⁵ Ekaterinburg Clinical Hospital N 33, Ekaterinburg, Russia ⁶ Oupatient department N 7, Moscow, Russia ⁷ Volgograd State Medical Academy, Volgograd, Russia

Case histories of outpatients with community-acquired pneumonia (CAP) who had not required hospitalization were randomly selected in seven regions of Russia for retrospective analysis. Diagnoses were classified according to the ICD-10; antimicrobials – to the ATC classification.

Altogether 778 case histories of patients aged from 16 to 88 (average age 47,1±17,2) were included in the study. The most frequently prescribed group of medications were antimicrobials for systemic use (99,5%), anti-cough and anti-inflammatory preparations (75,5%), vitamins (24,0%) and antihistamines (23,4%). In 71,4% of cases antimicrobials were administered orally, in 28,6% – parenterally. The most common antimicrobial prescribed was gentamycin (29,3%), followed by co-trimoxazole (22,7%), ampicillin (20,3%) and ciprofloxacin (17,2%).

For initial antimicrobial treatment monotherapy was used in 83,6% of cases (gentamycin in 18,7%, ampicillin – 14,5%, ciprofloxacin – 12,5). Combination of 2–3 antibiotics as initial therapy received 16,4% of patients; the most frequently prescribed combinations were ampicillin + co-trimoxazole (24,4%) and gentamycin + co-trimoxazole (8,7%). Average duration of antimicrobial therapy was 9,9±4,7 days.

Unacceptably large number of various antibiotics was used for treatment of CAP. Most of the "popular" antibiotics are not recommended for empirical therapy by the current guidelines. Further studies are advisable to clarify the reasons for such prescription habits.

Key words: community-acquired pneumonia, antimicrobial therapy, pharmacoepidemiology.

Введение

Несмотря на постоянное совершенствование методов диагностики и лечения, внебольничная пневмония (ВБП) по-прежнему остается ведущей причиной заболеваемости и смертности от инфекционных болезней в развитых странах. По данным А.Г. Чучалина, распространенность пневмоний среди взрослого населения России составляет 5–8 на 1000 человек [1]. В США ежегодно регистрируется 2–3 млн случаев ВБП, по поводу которых совершается около 10 млн врачебных визитов в год [2]. Летальность при ВБП в среднем не превышает 1–5% [3], однако у некоторых категорий пациентов она может достигать 25% [3].

Клинико-рентгенологические симптомы ВБП, вызванной различными возбудителями, не являются строго специфичными. Рутинные микробиологические исследования занимают не менее 48 ч, не всегда достаточно информативны, а экспресс-методы диагностики малодоступны [2, 4]. Поэтому выбор антибиотиков для "стартовой" терапии ВБП в абсолютном большинстве случаев осуществляется эмпирически.

С целью оптимизации антибиотикотерапии в 90-х годах появились многочисленные национальные и международные руководства по эмпирическому лечению ВБП. Наиболее известными из них являются руководства Американского и Британского торакальных обществ, Европейского респираторного общества, Американского общества по инфекционным болезням. В 1998 г. Комиссией по антибиотической политике при Минздраве России были опубликованы национальные рекомендации по антибактериальной терапии пневмоний у взрослых [5], издан приказ Министерства здравоохранения РФ со стандартами диагностики и лечения пневмоний [6].

В то же время в России недостаточно современных фармакоэпидемиологических данных, которые дают представление о том, какова реальная ситуация с лечением ВБП и насколько рекомендации научных обществ соблюдаются врачами в повседневной практике.

Цель настоящего исследования – получить объективные данные о практике применения лекарственных средств (ЛС), в первую очередь антибактериальных препаратов (АБП) при лечении ВБП в амбулаторных условиях в различных регионах России и оценить рациональность применяемых режимов терапии с точки зрения современных стандартов.

Материал и методы исследования

В исследовании участвовали 7 центров городов Волгограда, Екатеринбурга, Москвы, Нижнего Новгорода, Новосибирска, Санкт-Петербурга и Смоленска. В каждом центре для ретроспективного анализа последовательно отбирались амбулаторные карты пациентов старше 16 лет, перенесших в 1998 г. ВБП.

В специально разработанных индивидуальных регистрационных картах регистрировались демографические данные, медицинский анамнез, назначение ЛС, режим их дозирования и путь введения, длительность лечения, нежелательные лекарственные реакции (НЛР), указанные в амбулаторной карте. Эффективность терапии прослеживали по записям в амбулаторной карте (динамику клинических симптомов, данные рентгенологического и лабораторного исследований).

Полученные данные обрабатывали с помощью компьютерной программы Pharmacotherapeutical Data Analysis (С.Н. Козлов, Б.Б. Макушкин), разработанной на основе базы управления данными Microsoft Access. Лекарственные средства кодировали в соответствии с ATC (Anatomical Therapeutic Chemical) классификацией, диагнозы – в соответствии с МКБ-10.

Статистический анализ проводили путем вычисления стандартного набора показателей, использующихся в описательной статистике с помощью компьютерной программы Excel для Windows 97. Для качественных переменных определяли частоту случаев и долю (в %) от общего числа случаев, для количественных переменных – среднюю арифметическую (Mean), стандартное отклонение (STD), минимальное (Min) и максимальное значения (Max) и медиану (Median).

Результаты исследования

В анализ включены 778 пациентов с ВБП в возрасте от 16 до 88 лет, в том числе 49,2% мужчин и 50,8% женщин (табл. 1). Частота сопутствующих заболеваний варьировала от 11,1% в Москве до 67,3% в Новосибирске и в среднем составила 41,1%. Наиболее частыми из них были хронический бронхит – 9,1%, артериальная гипертензия – 8,9%, острые респираторные вирусные инфекции – 8,0%, ишемическая болезнь сердца – 6,8%.

Табл. 1. Демографическая характеристика пациентов с внебольничной пневмонией.

Центр Пол Итого, n Возраст, лет мужской женский Mean±STD Min-Max Median n % n % Волгоград 45 45,5 54 54,5 99 46,6±14,9 22-76 45 Екатеринбург 59 58,4 42 41,6 101 45,7±17,0 16-84 45 Москва 35 35,4 64 64,6 99 50,8±19,2 16-87 53 Нижний Новгород 97 56,4 75 43,6 172 46,1±15,6 16-88 45 Новосибирск 54 53,5 47 46,5 101 48,7±12,5 16-68 50 Санкт-Петербург 40 40,4 59 59,6 99 48,8±15,7 18-88 50 Смоленск 53 49,5 54 50,5 107 42,8±11,8 20-68 43 Всего ... 383 49,2 395 50,8 778 47,1±15,2 16-88 45

При лечении ВБП применяли ЛС из 38 групп. Их количество в центрах существенно различалось (рис. 1). Каждый пациент получал на курс лечения в среднем 3,9±1,9 ЛС.

Рис 1. Количество применявшихся АТС-групп препаратов при внебольничной пневмонии

Наиболее часто (в 99,5% случаев) назначали АБП для системного применения (табл. 2). Второй по частоте назначения группой ЛС были препараты для лечения кашля и простуды. Их применяли у 75,5% пациентов: от 53,5% в Санкт-Петербурге до 87,9% в Москве. У 24,0% пациентов применяли витамины: в Смоленске – у 67,3%, в Санкт-Петербурге – у 29,3%, в Нижнем Новгороде – у 25,6%; у 23,4% – антигистаминные препараты, чаще в Смоленске (47,7%) и Нижнем Новгороде (43%). В 14,8% случаев назначали ЛС из группы биогенных стимуляторов (алоэ, стекловидное тело). Нестероидные противовоспалительные средства (НПВС), в частности индометацин и диклофенак, использовали в среднем у 6,2% пациентов (от 0 до 27,1%).

Таблица 2. Частота применявшихся групп лекарственных средств при внебольничной пневмонии,%

Группа ЛС Всего (n=778) ВГ (n=99) ЕК (n=101) МВ (n=99) НН (n=172) НС (n=101) СП (n=99) СМ (n=107) Антибиотики для системного применения 99,5 99,0 99,0 100 98,8 100 100 100 ЛС для лечения кашля и простуды 75,5 78,8 78,2 87,9 67,4 81,2 53,5 86,0 Витамины 24,0 12,1 17,8 2,0 25,6 9,9 29,3 67,3 Антигистаминные ЛС для системного применения 23,4 15,2 8,9 1,0 43,0 15,8 16,2 47,7 Антиастматические ЛС 15,7 21,2 15,8 22,2 13,8 9,9 3,0 25,2 Анальгетики 14,9 17,2 39,6 – 9,3 20,8 3,0 17,8 Биогенные стимуляторы 14,8 32,3 4,9 1,0 27,9 3,0 3,0 21,5 Минеральные добавки 14,1 – 5,0 – 44,2 9,9 15,2 3,7 Нестероидные противовоспалительные средства 6,2 – 4,0 6,1 3,5 – 3,0 27,1 * Всего - количество больных.    ВГ - Волгоград, ЕК - Екатеринбург, МВ - Москва, НН - Нижний Новгород,    НС - Новосибирск, СП - Санкт-Петербург, СМ - Смоленск

Среди АБП чаще применяли: пенициллины – у 31,3% пациентов, аминогликозиды – у 29,7%, макролиды – у 24,9%, сульфаниламиды – в основном в виде комбинации сульфаметоксазола с триметопримом (у 23,9%). Частота применения АБП представлена в табл. 3. Наиболее часто назначали: гентамицин (29,3%), ко-тримоксазол (22,7%), ампициллин (20,3%), ципрофлоксацин (17,2%).

Таблица 3. Частота применявшихся антибиотиков при внебольничной пневмонии, %

Препарат Всего (n=774) ВГ (n=98) ЕК (n=100) МВ (n=99) НН (n=170) НС (n=101) СП (n=99) СМ (n=107) Гентамицин 29,3 48,0 10,0 4,0 40,6 28,7 4,0 58,9 Ко-тримоксазол 22,7 23,5 48,0 2,0 30,0 3,0 35,4 13,1 Ампициллин 20,3 17,3 26,0 13,1 17,6 12,9 36,4 20,6 Ципрофлоксацин 17,2 12,2 22,0 8,1 9,4 19,8 34,3 19,6 Доксициклин 8,0 2,0 7,0 – 13,5 6,9 2,0 19,6 Линкомицин 7,1 11,2 2,0 2,0 20,0 – 2,0 3,7 Спирамицин 6,8 1,0 6,0 14,1 0,6 22,8 8,1 – Эритромицин 5,7 5,1 17,0 5,1 3,5 3,0 6,1 1,9 Ампициллин/оксациллин 5,4 8,2 3,0 7,1 10,6 3,0 3,0 – Азитромицин 4,3 – – 18,2 3,5 4,0 3,0 1,9 Рокситромицин 4,0 13,3 1,0 12,0 0,6 3,0 1,0 – Мидекамицин 3,6 10,2 1,0 – 0,6 4,0 7,1 4,7 Прочие 17,3** 11,2 7,0 23,2 25,8 25,7 14,1 8,4 * Всего - количество больных.    ВГ - Волгоград, ЕК - Екатеринбург, МВ - Москва, НН - Нижний Новгород,    НС - Новосибирск, СП - Санкт-Петербург, СМ - Смоленск ** Амоксициллин/клавуланат - 2,7%, метациклин - 2,2%, цефотаксим - 1,6%, цефазолин - 1,4%, амоксициллин - 1,2%, цефуроксим - 1,2%, сульфадиметоксин - 1,0%, пенициллин G - 0,8%, метронидазол - 0,6%, хлорамфеникол - 0,5%, феноксиметилпенициллин - 0,5%, цефалексин - 0,5%, цефаклор - 0,5%, олеандомицин - 0,4%, офлоксацин - 0,4%, оксациллин - 0,4%, стрептомицин - 0,3%, норфлоксацин - 0,3%, олететрин - 0,3%, кларитромицин - 0,1%, сульфален - 0,1%, цефтриаксон - 0,1%, мономицин - 0,1%, тетрациклин - 0,1%.

В 71,4% случаев АБП назначали внутрь, в 28,5% – внутримышечно, в 0,1% – внутривенно. Парентеральный путь их введения чаще всего использовали в Смоленске, Волгограде, Новосибирске и Нижнем Новгороде (рис. 2). Средняя длительность антибактериальной терапии составила 9,9±4,7 дня.

Рис 2. Частота парентерального применения антибиотиков при внебольничной пневмонии: % от числа случаев их назначения. Всего n=1178.

Особый интерес представляет выбор АБП для "стартовой" терапии. Монотерапию при первом курсе применяли у 83,6% пациентов, получавших АБП (рис. 3). Чаще с этой целью использовали гентамицин (18,7%), ампициллин (14,5%), ципрофлоксацин (12,5%). Выбор АБП в центрах существенно различался. Так, в Смоленске, Волгограде и Нижнем Новгороде наиболее часто применяли гентамицин – у 46,4, 31,8 и 26,6% пациентов соответственно. В Санкт-Петербурге и Новосибирске чаще использовали ципрофлоксацин – соответственно у 27,4 и 21,6%, в Москве – азитромицин (у 18,4%), в Екатеринбурге – ко-тримоксазол (у 33,3%).

Рис 3. Частота применения антибиотиков для первичной монотерапии внебольничной пневмонии: % от числа случаев первичной монотерапии (n=647).

Комбинированную антибактериальную терапию при первом курсе применяли у 16,4% пациентов, преимущественно в Санкт-Петербурге, Екатеринбурге и Нижнем Новгороде – у 26,3, 26,0 и 24,7% соответственно. Наиболее распространенными комбинациями оказались: ампициллин с ко-тримоксазолом – в 24,4 % случаев, гентамицин с ко-тримоксазолом – в 8,7%, ампициллин с гентамицином – в 6,3%. У 4,7% пациентов для первого курса использовали одновременно 3 антибиотика.

Повторные курсы АБП назначали у 24,7% пациентов, чаще в Нижнем Новгороде и Волгограде – у 32,4 и 28,3% соответственно. В качестве второго курса чаще всего применяли: гентамицин – у 28,3% больных, ко-тримоксазол – у 16,2%, ципрофлоксацин – у 15,2%, доксициклин – у 12,6%.

Положительный эффект терапии отмечен у 74,2% пациентов. Частота госпитализации при амбулаторном лечении составила в среднем 25,3%, однако в различных центрах существенно варьировала (рис. 4). Наиболее высокой она была в Екатеринбурге (67,3%) и Волгограде (44,4%).

Рис 4. Частота госпитализации пациентов с внебольничной пневмонией, антибиотикотерапия у которых была начата в амбулаторных условиях: % от общего количества пациентов с известными исходами лечения. Всего n=778.

НЛР зарегистрированы в амбулаторных картах у 1,8% пациентов. В 57,1% случаях они явились причиной отмены ЛС. Основными НЛР являлись: диспепсические и диспептические расстройства – у 52,6% больных, кожная сыпь – у 36,8%. Большинство НЛР (84,2%) было связано с назначением таких АБП, как ампициллин, ципрофлоксацин и эритромицин.

Обсуждение результатов исследования

Результаты фармакоэпидемиологического исследования показали, что тактика амбулаторного лечения ВБП в городах России существенно отличается от существующих российских и международных стандартов. В первую очередь это касается антибактериальной терапии.

Основными критериями выбора АБП для эмпирической терапии ВБП являются:

• активность препарата в отношении наиболее частых возбудителей (для ВБП такими возбудителями являются S. pneumoniae, M. рneumoniae, H. influenzae);

• способность хорошо проникать в бронхиальный секрет и создавать высокую концентрацию в очаге воспаления;

• хорошая переносимость;

• удобство применения;

• минимальная индукция резистентности [2, 5].

Большинство АБП, рутинно применяемых в поликлиниках, не соответствуют указанным критериям. Так, несмотря на многочисленные сообщения о том, что аминогликозиды не обладают реальной антипневмококковой активностью [5, 8, 9], плохо проникают в бронхиальный секрет [8, 9] и, более того, не предусмотрены существующими рекомендациями, в 4 из 7 центров гентамицин по-прежнему остается препаратом выбора при лечении ВБП.

Высокая частота применения ципрофлоксацина в качестве препарата первого ряда при ВБП не оправданна в связи с его невысокой активностью в отношении S. pneumoniae и M. pneumoniae [10]. Кроме того, широкое применение фторхинолонов при внебольничных инфекциях дыхательных путей опасно в связи с ростом резистентности возбудителей к этой группе препаратов, которые необходимы для лечения тяжелых госпитальных инфекций [11].

Вторым по частоте назначения препаратом после гентамицина был ко-тримоксазол (22,7%). В то же время к этому АБП в России резистентны более 60% штаммов S. pneumoniae и около 20% – H. influenzae [12]. Ко-тримоксазол не действует на атипичных возбудителей и может приводить к развитию серьезных НЛР [13]. Современная медицина располагает достаточно широким спектром потенциально более активных и более безопасных АБП для лечения ВБП. Поэтому применение ко-тримоксазола с этой целью должно быть максимально ограничено.

Амоксициллин занимает ведущее место среди АБП для амбулаторного лечения ВБП в российских и европейских рекомендациях [5, 14]. Однако врачи отдают предпочтение ампициллину, обладающему вариабельной фармакокинетикой при приеме внутрь и вызывающему частые НЛР со стороны желудочно-кишечного тракта [15].

Частота назначения макролидов, являющихся альтернативой -лактамам при амбулаторном лечении ВБП, не превышала 25%. Среди них ведущее место в некоторых центрах занимал эритромицин, который по сравнению с современными макролидами обладает неудовлетворительными фармакокинетическими свойствами при приеме внутрь, часто вызывает НЛР и неудобен для приема [16].

Кроме того, в структуре назначаемых АБП сохранялись устаревшие препараты, утратившие свое клиническое значение (ампиокс, сульфаниламиды). Очень редко назначали активные в отношении микроорганизмов, продуцирующих -лактамазы, ингибиторозащищенные пенициллины (амоксициллин/клавуланат) и пероральные цефалоспорины II поколения.

Комбинированная антибактериальная терапия при ВБП назначается только при подозрении на наличие наряду с типичными возбудителями атипичных бактерий, в первую очередь Legionella spp. В этом случае в дополнение к -лактамам, неактивным в отношении атипичных возбудителей, могут назначаться макролиды, тетрациклины или рифампицин [1, 2, 5, 7]. Широко использовавшиеся комбинации ампициллина с ко-тримоксазолом, ампициллина с гентамицином и гентамицина с ко-тримоксазолом не имеют с микробиологической точки зрения преимуществ перед монотерапией. Необоснованное применение АБП повышает риск возникновения НЛР, способствует росту резистентности микроорганизмов и увеличению затрат на лечение.

Вероятно, одной из причин частого (24,7%) назначения 2–3 курсов АБП является необоснованный выбор препаратов для "стартовой" терапии, тем более, что повторные курсы АБП чаще назначали в тех центрах, где в качестве препаратов первого выбора использовали гентамицин и ко-тримоксазол. Другое возможное объяснение – сохраняющийся среди некоторых врачей ложный стереотип о необходимости смены АБП на 7–8-й день терапии с целью предупреждения развития резистентности микроорганизмов.

Высокая частота применения парентеральных АБП при амбулаторном лечении (28,6%) скорее всего отражает дань традиции эпохи начала антибактериальной терапии, когда не было достаточно эффективных антибиотиков для приема внутрь. В настоящее время при нетяжелых формах пневмонии доказана высокая эффективность пероральных препаратов [1, 4, 5]. Использование парентерального пути введения неоправданно увеличивает стоимость лечения, обусловливает риск возникновения постинъекционных осложнений и дополнительные страдания пациентов.

Одновременно с АБП при лечении пневмонии использовалось большое количество ЛС других групп. Обращает внимание широкое применение в ряде центров антигистаминных препаратов, витаминов и НПВС. Обоснованность их применения вызывает большие сомнения, так как нет контролируемых клинических исследований, продемонстрировавших достоверно лучшие исходы лечения пневмонии при одновременном назначении с АБП, например антигистаминных ЛС или НПВС.

При оценке результатов лечения в ретроспективном исследовании встречаются определенные трудности, так как ориентироваться можно только на данные, имеющиеся в амбулаторной карте, которые не всегда бывают исчерпывающими. В качестве косвенного критерия клинической неэффективности антибактериальной терапии можно рассматривать частоту госпитализации в ходе амбулаторного лечения, которая в среднем составила 25,3%. Наиболее высокой она была в Екатеринбурге – 67,3% (чаще всего назначали ко-тримоксазол) и в Волгограде – 44,4% (чаще применяли гентамицин). Неясным остается тот факт, почему разница в клинической эффективности была существенной даже для центров со сходной тактикой лечения.

Если говорить о безопасности лечения, то достоверность данных о частоте НЛР (менее 2%) вызывает большие сомнения. Так, по результатам сравнительного клинического исследования левофлоксацина с ко-амоксиклавом при лечении легких и среднетяжелых форм ВБП, частота НЛР, предположительно связанных с приемом препарата, составила 28,8 и 29,8%, соответственно [17]. Примерно такая же их частота отмечалась в сравнительном исследовании эффективности и безопасности спарфлоксацина с рокситромицином при эмпирической терапии ВБП – 35 и 24% соответственно [18]. Вероятно, такая ситуация с регистрацией является следствием отсутствия в России четкой системы мониторинга за НЛР, непонимания врачами значимости их выявления и регистрации.

Таким образом, результаты исследования свидетельствуют о существовании серьезных проблем в лечении ВБП в амбулаторных условиях, по крайней мере в тех центрах, где оно проводилось. Прежде всего это необоснованный выбор АБП и путей их введения, нерациональная тактика антибактериальной терапии, частое применение ЛС с недоказанной при ВБП клинической эффективностью и, как следствие, значительная частота клинических неудач амбулаторного лечения.

Полученные данные могут служить основой планирования комплекса мероприятий по совершенствованию фармакотерапии внебольничных пневмоний.

Л и т е р а т у р а

1. Чучалин А.Г. Болезни органов дыхания. Мед газ 2000; 43:8-9.

1. Bartlett J.G., Breiman R.F., Mandell L.A., Thomas M.F. Jr. Community-acquired pneumonia in adults: Guidelines for management. Clin Inf Dis 1998; 26: 811-38.

1. Baldwin D.R., Macfarlane J.T. Community-acquired pneumonia. In: Armstrong D., Cohen J., editors. Infectious Diseases. London: Harcourt Publishers Ltd; 1999. p. 27.1-27.10.

1. Donowitz G.R., Mandell G.L. Acute pneumonia. In: Mandell G.L., Bennett J.E., Dolin R. editors. Principles and Practice of Infectious Diseases. 5th ed. Philadelphia: Churchill Livingstone; 2000. p. 717-43.

1. Навашин С.М., Чучалин А.Г., Белоусов Ю.Б. и др. Антибактериальная терапия пневмоний у взрослых. Учебно-методическое пособие для врачей. М; 1998.

1. Стандарты (протоколы) диагностики и лечения больных неспецифическими заболеваниями легких (взрослое население). Прил. к приказу № 300 Минздрава РФ "Об утверждении стандартов (протоколов) диагностики и лечения больных с неспецифическими заболеваниями легких" от 09.10.98 г.

1. Woodhead M. Community-acquired pneumonia guidelines – an international comparison. A view from Europe. Chest 1998; 113:183-7.

1. Quintiliani R., Quintiliani R. Jr., Nightingale C.N. Aminoglycosides. In: Armstrong D., Cohen J., editors. Infectious Diseases. London: Harcourt Publishers Ltd; 1999. Vol. 2. p. 7.11-7.12.

1. Gilbert D.N. Aminoglycosides. In: Mandell G.L., Bennett J.E., Dolin R. editors. Principles and Practice of Infectious Diseases. 5th ed. Philadelphia: Churchill Livingstone; 2000. p. 307-36.

1. Hooper D.C. Quinolones. In: Mandell G.L., Bennett J.E., Dolin R., editors. Principles and Practice of Infectious Diseases. 5th ed. Philadelphia: Churchill Livingstone; 2000. p. 404-23.

1. Chen D.K., McGeer A., de Azavedo J.C., Low D.E, for the Canadian Bacterial Surveillance Network. Decreased susceptibility of Streptococcus pneumoniae to fluoroquinolones in Canada. N Engl J Med 1999; 341: 233-9.

1. Страчунский Л.С., Богданович Т.М. Состояние антибиотикорезистентности в России. Антибактериальная терапия. Практическое руководство. Под ред. Страчунского Л.С., Белоусова Ю.Б., Козлова С.Н. М.; 2000. с. 7-11.

1. Страчунский Л.С. Козлов Р.С. Современные взгляды на применение ко-тримоксазола. Клин фармакол тер 1997; 6: 27-31.

1. Huchon G., Woodhead M., Gialdroni-Grassi G., et al. Guidelines for management of adult community-acquired lower respiratory tract infections. Eur Resp J. 1998; 11: 986-91.

1. Mandell G.L., Perti W.A., Jr. Penicillins, Cephalosporins, and other b-lactam antibiotics. In: Hardman J.G., Limbird L.E., Molinoff P.B., Ruddon R.W., editors. Goodman and Gilman's. The Pharmacological Basis of Therapeutics. 9th ed. New York: McGraw-Hill; 1996. p. 1073-102.

35543. Страчунский Л.С., Козлов С.Н. Макролиды в современной клинической практике. Смоленск; 1998.

1. Carbon C., Ariza H., Rabie W.J., et al. Comparative study of levofloxacin and amoxycillin/clavulanic acid in adults with mild-to-moderate community-acquired pneumonia. Clin Microbiol Infect 1999; 5: 724-32.

1. Ortqvist A., Valtonen M., Cars O., et al. Oral empiric treatment of community-acquired pneumonia – a multicenter, double-blind, randomized study comparing sparfloxacin with roxithromycin. Chest 1996; 110: 1499-506.

Дети врачей реже получают неоправданную антибактериальную терапию при простудных инфекциях Опубликовано: 02 Дек, 2005 г. - 09:35 Тема: Эпидемиология, фармакоэпидемиология и фармакоэкономика Раздел: Статьи   Одной из причин роста резистентности к антибактериальным препаратам является их нерациональное использование при вирусных инфекциях дыхательных путей у детей. Было отмечено, что антибиотики применяются реже, если родители детей осведомлены об отсутствии пользы от их приёма, поскольку нередко подобные назначения осуществляются по настоянию родителей. Целью ретроспективного исследования, проведённого N. Huang и соавт. (Тайвань), являлось определить, оказывает ли влияние наличие медицинского или фармацевтического образования у родителей на частоту назначения антибактериальных препаратов детям по поводу назофарингита, инфекции верхних дыхательных путей и острого бронхита. В ходе исследования проводился анализ данных детей (возраст ≤18 лет) медицинских работников, фармацевтов и лиц, не имеющих специального образования, обращавшихся за медицинской помощью по поводу вышеперечисленных инфекционных заболеваний в 2000 г. Было выявлено 53733 эпизода инфекции. Согласно результатам анализа, дети врачей (отношение шансов (ОШ) 0,5; 95% доверительный интервал (ДИ) 0,36-0,68) и фармацевтов (ОШ 0,69; 95% ДИ 0,52-0,91) получали антибактериальную терапию значительно реже по сравнению с другими детьми. Частота применения антибактериальных препаратов у детей младших медицинских работников (ОШ 0,91; 95% ДИ 0,77-1,09) была аналогична таковой в общей популяции. Было также выявлено, что детям из семей с низким уровнем дохода антибиотики назначались чаще по сравнению с таковыми из семей с более высоким уровнем дохода. Полученные в ходе исследования данные поддерживают гипотезу о том, что наличие специального (медицинского) образования у родителей способствует снижению частоты неоправданного назначения антибиотиков детям. По мнению исследователей, необходимо проведение комплексных мероприятий образовательного и регуляторного характера, направленных на разработку более адекватной практики назначения антибиотиков в амбулаторных условиях. Huang N., Morlock L., Lee C.-H., Chen L.-S., Chou Y.-J. Antibiotic Prescribing for Children With Nasopharyngitis (Common Colds), Upper Respiratory Infections, and Bronchitis Who Have Health-Professional Parents. Pediatrics 2005; 116(4):826-32. просмотров: 4973

Вход Начало формы  Имя пользователя  Пароль  Запомнить меня :: Регистрация :: Конец формы

Практические рекомендации для врачей по лечению острых респираторных инфекций Дата: 2001-11-16 10:20:00 Тема: Новости медицины В сентябрьском номере журнала Annals of Internal Medicine опубликованы методические рекомендации Американской коллегии врачей/Американского общества по внутренним заболеваниям (ACP/ASIM) и Центров по контролю и профилактики заболеваний (CDC), посвященные рациональному применению антибиотиков при лечении острых респираторных инфекций у взрослых.

Новое издание, основанное на принципах доказательной медицины

В сентябрьском номере журнала Annals of Internal Medicineопубликованы методические рекомендации Американской коллегии врачей/Американского общества по внутренним заболеваниям (ACP/ASIM) и Центров по контролю и профилактики заболеваний (CDC), посвященные рациональному применению антибиотиков при лечении острых респираторных инфекций у взрослых.

Главной целью этих публикаций является предупреждение необоснованного назначения антибиотиков в амбулаторной практике, и, как результат, снижение уровня антибиотикорезистентности.

В большинстве случаев (75% всех предписаний) антибиотики назначаются амбулаторно для лечения острого синусита, острого фарингита, острого бронхита и неспецифических инфекций верхних дыхательных путей, в том числе и для терапии обычной простуды и насморка.