Показания к проведению секс‑терапии

Основными показаниями к проведению секс‑терапии являются сексуальные расстройства в рамках психопатологических расстройств с преобладанием реактивных факторов (разделы II.3. а, б по классификации Васильченко Г. С., 1977), а также синдромы дезактуализации и нарушенной реадаптации (раздел II.4), мнимые сексуальные расстройства (раздел II.5).

Секс‑терапия также показана при сексуальных нарушениях в рамках поражения нейро‑гуморальной, эрекционной и эякуляторной составляющей – чаще в качестве компенсации имеющихся анатомических и физиологических нарушений, не позволяющих осуществлять нормативную половую активность.

Противопоказания к проведению секс‑терапии

Абсолютные: стержневое поражение психической составляющей в виде сексуальных нарушений при психопатологических расстройствах с преобладанием конституционально‑эндогенных факторов – при психопатиях (II.2б) и эндогенных психозах (II.2в).

Относительные: наличие в структуре сексуального расстройства психопатии или эндогенного психоза (разделы II.2б, II.2в).

В рамках декларируемых пациентами состояний могут присутствовать жалобы на ускорение или замедление семяизвержения, ослабление эрекции в определенные моменты близости или постоянную слабость эрекции, ослабление чувства оргазма, урежение половой жизни, отсутствие ощущения партнера, уменьшение или отсутствие любрификации и т. д.

Частота занятий

Врач предварительно выясняет степень загруженности обоих супругов, а затем диктует расписание занятий секс‑терапией с такой частотой, как это позволяют семейные обстоятельства. Нередко один из партнеров пытается саботировать занятия под предлогом загруженности, усталости, отсутствия сексуального желания и т. д. Врач должен разъяснить несовпадение понятий интимной жизни и секс‑терапии, настоять на регулярности занятий, одновременно отслеживая реакции сопротивления.

Обычно рекомендуют ежедневные занятия длительностью 1–1,5 часа, не перенося и не суммируя время занятий. При этом подчеркивается, что секс‑терапия НЕ ЗАКАНЧИВАЕТСЯ сношением (особенно в рамках чувственного фокусирования‑I) – сношение МОЖЕТ следовать за секс‑терапией, но НЕ ВХОДИТ в ее рамки. Таким образом, разобщаются интимная близость, как часть взаимоотношений, и секс‑терапия, как курс обучения.

Необходимо настойчиво обратить внимание супругов на то, что в пределах обучения допустимы ошибки, оплошки, непонимание и т. д. – мимо всего этого нужно проходить спокойно, помня, что все это ОБУЧЕНИЕ, а не некая «злая воля» партнера.

Длительность курса

Длительность курса секс‑терапии прогнозируется неопределенно, с оговоркой о достижении результатов. При проведении амбулаторного курса, с консультациями 1–2 раза в неделю, длительность курса чаще составляет 4–6 недель. Супругам рекомендуется включать лучшие элементы секс‑терапии в повседневную интимную жизнь.

Общая техника секс‑терапии

Предварительный психотерапевтический подход строится с учетом сексопатологического диагноза. В то же время основной упор делается на альтруистическое (в противоположность эгоистическому или безэмоциональному) эротическому (в противоположность сексуальному) поведение.

Запрещается делать то, что приносит неудовольствие партнеру. Рекомендуется практиковать и совершенствовать те действия, которые возбуждают партнера – и учиться испытывать удовольствие от проявлений удовольствия у партнера.

Обсуждается общая последовательность и выраженность ласк и петтингового поведения: ласки распределяются от легких к интенсивным, от слабых эрогенных зон к более выраженным. Обсуждаются варианты заместительного поведения, позволяющие быть уверенным в достижении невротизирующего конечного результата (как правило – оргазма у женщины)

В начале курса с супругами проводят 1–2 занятия на демонстрацию взаимоотношений, умения поддерживать друг друга и доверять партнеру. Для этого можно использовать простые физические упражнения: например, партнеры стоят вплотную друг к другу лицом к лицу, взявшись за руки, и одновременно делают приседание, а затем одновременно встают, удерживая друг друга от падения. Такое же приседание можно выполнять, стоя спиной друг к другу, плотно соприкасаясь спиной. Подобных упражнений должно быть не менее 4–5, чтобы партнеры поняли важность «командного» подхода к решению любой проблемы.

Для демонстрации возможности и доступности телесного сопереживания может быть рекомендовано следующее упражнение.

Мужчина и женщина сидят напротив друг друга. Мужчина приподнимает правую руку с разведенными большим и указательным пальцами и прижатыми к ладони остальными. Женщина приподнимает левую руку с аналогично согнутыми пальцами. Супруги соприкасаются большим пальцем с большим, указательным – с указательным. Затем большим и указательным пальцами левой руки мужчина осторожно прикасается к ногтям сомкнутых указательных пальцев. Затем оба партнера закрывают глаза и мужчина медленно, ласкающими движениями начинает поглаживать своими пальцами сомкнутые пальцы, все больше удаляясь от ногтевой фаланги. При этом возникает ощущение, что находящийся под его указательным пальцем активной руки палец женщины – также принадлежит ему, хотя воспринимается более приглушенно, чем свой, находящийся под большим пальцем активной руки. Мужчина вчувствывается в это ощущение, связывая его с взаимным телесным контактом.

Затем соприкасаются пальцы правой руки женщины и левой руки мужчины, и женщина проводит описанные выше манипуляции.

Этот опыт трактуется врачом как возможность объединиться даже на таком простом уровне.

При проведении психотерапии до и во время курса секс‑терапии врач особое внимание обращает на следующие факторы:

– наличие скрытых форм избегания сексуальной активности

– присутствие фантазий и мыслей, снижающих возбуждение: фиксирование на отрицательных качествах партнера, воспоминания о прошлых неудачах и конфликтах, сомнения в собственной сексуальной адекватности

– отказ от совершения адекватных и эффективных действий, вызывающих возбуждение у самого пациента и его партнера

– подавление сексуальных фантазий во время петтинга и коитуса.

В связи с выявленными подобными факторами врач проводит психотерапию, направленную на разрешение тревожности и ожидание неудачи, стимулирует вербальный и невербальный контакт с партнером и обмен с ним происходящими эротическими переживаниями, предлагает практиковать самостимуляцию и эротические фантазии до начала сексуального контакта в целях достижения определенного уровня возбуждения, в ряде случаев – выдает «разрешение» на осознание и демонстрацию собственного сексуального удовольствия.