Добавил:
Upload Опубликованный материал нарушает ваши авторские права? Сообщите нам.
Вуз: Предмет: Файл:
10-12-2015_11-20-59 / _Кащенко Е.А., Теория и практика психологического консультирования в сексологии.doc
Скачиваний:
280
Добавлен:
22.03.2016
Размер:
1.78 Mб
Скачать

Литература

1.Сексопатология: Справочник / Г. С. Васильченко, Т. Е. Агаркова, С. Т. Агарков и др.; под ред. Г. С. Васильченко. М.: Медицина, 1990. 576 с.

Современный взгляд: сексологические аспекты эректильной дисфункции. XXI век

Агарков С. Т., Введенский Г. Е., Кибрик Н. Д., Ткаченко А. А., Ягубов М. И.

Определение понятия.Термин «эректильная дисфункция» появился в медицинской литературе в 1992 году прошлого столетия, как некая договоренность, конвенция специалистов в области урологии и стал универсальным после выхода на рынок ингибиторов фосфодиэстераз 5 типа. Появление этого термина было связано с целым рядом открытий и разработкой медицинских технологий вызывания эрекции без непосредственной сексуальной стимуляции (Жуков О. Б., 2008). В частности, внедрение в сексологическую практику интракавернозных инъекций папаверина, простагландина Е, создание шприцев‑ручек для оперативного самостоятельного введения этих препаратов, разработка техники уретрального введения альпростадила, прерванная, кстати, стремительным дебютом «Виагры» и аналогов, включая так называемые дженерики, минерально‑растительные композиции, а затем появление пролонгированных и чрезкожных (гели, пластыри) лекарственных форм тестостерона, способствовали широкой популярности терапии сексуальных расстройств.

Успешное продвижение этих препаратов потребовало с одной стороны создания относительно простой и понятной любому врачу концепции нарушений эрекции, а с другой – конструирования новой мифологии универсального «возбудителя» – быстродействующего, безотказного, относительно безвредного для здоровья и простого в применении. Этот феномен обоюдной веры врача и пациента в магическое средство устранения сексуальных проблем был в свое время описан Г. С. Васильченко как «рецептомания», причем в известных пределах допускалось использование врачом веры пациента в чудесное излечение, тогда как «рецептомания» врача всегда расценивалась как проявление его профессиональной ограниченности.

Понятие эректильной дисфункции оказалось чрезвычайно удобным для практических целей. С одной стороны оно окончательно вытеснило вековую монополию диагноза «импотенция» (Аляев Ю. Г. и др., 2006; Горбунов Н. С. и др., 2004; Мазо Е. Б. идр., 2008; Коган М. И., 2005), к чему призывали специалисты в области изучения сексуального поведения со времен Зигмунда Фрейда, описавшего различные комплексы, лежащие в основе развития сексуальных расстройств и вскрывшего мотивационную сложность либидо. Несмотря на то, что термин «импотенция» в качестве синонима бессилия, истощении и проявления дегенерации многократно подвергался критике на методологическом уровне, он устойчиво сохранялся на уровне рутинной практики. Диагностика импотенции не требовала больших диагностических усилий, так как задача врача сводилась к переводу на медицинский язык сообщаемых ему пациентом сведений. Лечение же «импотенции» предполагало подбор более‑менее эффективного из известных и доступных «стимуляторов» без большой ответственности за исход лечения. Отказ от термина «импотенция» был во многом подготовлен произошедшим ранее ренессансом отечественной психотерапии и сексологии в конце 60‑х – начале 70‑х годов (Н. В. Иванов, И. М. Аптер, А. М. Свядощ, С. С. Либих, П. Б. Посвянский, В. В. Кришталь и другие). В этот период были вскрыты психологические причины сексуальных расстройств (Щеглов Л. М., 1998), как альтернатива «импотенции» появились представления о несоответствии партнеров (сексуальная дисгармония, дисгамия, виргогамия, диспарейния, сексуальная дезадаптация), проявляющиеся нарушениями сексуальных функций (Руководство по сексологии под ред. С. С. Либиха, 2001; Кришталь В. В., Григорян С. Р., 2002). Правда, постоянно усложняющаяся система диагностики и коррекции сексуальных дисфункций постепенно превратились в некий вид сакральной практики, требующей от врача особой харизматичности и виртуозных навыков психологического манипулирования. Поэтому, появление и развитие новой концепции ЭД, несмотря на значительное упрощение проблемы сексуальных дисфункций, а также данные о широкой распространенности ЭД и возможности ее несложной терапии в целом сыграли позитивную роль, особенно в отношении общества к сексуальным проблемам старшей возрастной группы.

Определение эректильной дисфункции (ЭД) в современной сексуальной медицине отличается крайним лаконизмом и понимается как продолжительная (не менее 6 месяцев) неспособность мужчины достигать и поддерживать эрекцию, достаточную для удовлетворительной сексуальной активности. (Мазо Е. Б. и др., 2008) Нетрудно заметить, что единственный конкретный критерий диагностики ЭД – стаж сексуального расстройства – в значительной степени субъективен, так как не учитывает возможных кратковременных периодических спадов и подъемов сексуальной активности (Аляев Ю. Г. и др., 2006; Горбунов Н. С., 2004). Кроме того, в зависимости от возраста, половой конституции, образа жизни, отношений с постоянной партнершей, комбинации брачного и внебрачного сексуального опыта большинство условно здоровых мужчин испытывает эпизодические или периодические проблемы достижения желаемого уровня эрекции, но реагирует на это по‑разному: от полного прекращения сексуальной активности до поисков новых сексуальных партнеров и возможностей реабилитации (Коган М. И., 2005; Артифексов С. Б., 2006 и др.). Частотная характеристика различного рода неудач, достаточная для убедительной диагностики эректильной дисфункции, в определении отсутствует, а специалистам представляется возможным интерпретировать «порог» ЭД в широком интервале от 10 до 50% неудач в общей структуре сексуальной активности.

Эта проблема доли неудач и разного рода срывов в психофизиологии для успешного выполнения операций показывает, что следовые влияния негативного опыта нивелируются примерно восемью позитивными подкреплениями и этот критерий подтверждается в спортивной практике. Собственно, определение ЭД не учитывает даже качественную степень снижения эрекций, ограничиваясь субъективным критерием «неудовлетворительности» сексуальной активности, в которую одни пациенты включают негативную реакцию партнерши, другие – желаемую, но непосильную для их возраста и конституции интенсивность половой жизни, а третьи – плачевный результат сравнения своих «достижений» с рассказами сверстников. Кстати, определение ЭД не содержит каких‑либо возрастных критериев ограничения сексуальности, в результате чего диагноз ЭД может быть с одинаковым успехом поставлен и в возрасте начала естественного спада сексуальной активности и в возрасте полного ее прекращения в глубокой старости (Горпинченко И. И., Мирошников Я. О., 2003). Иными словами, концепция эректильной дисфункции в качестве сексуальной нормы предусматривает удовлетворяющую субъекта вневозрастную интенсивность, живость и безотказность эрекций, что в реальности маловероятно и приводит к известной гипердиагностике ЭД. Многочисленные зарубежные эпидемиологические исследования распространенности ЭД в популяции 40–70 летних мужчин с небольшими нюансами выявляют ее в 50–60% наблюдений. В отечественной практике подобные масштабные исследования не проводились, но выявляемость ЭД, по всей видимости, оказалась бы ниже, так как средняя продолжительность жизни мужчин на постсоветском пространстве не достигает и 60‑ти лет и определяет возрастной сдвиг популяции в сторону юности. Кроме того, последние исследования британских коллег показали, что значительная часть 70‑летних поддерживает удовлетворительную сексуальную активность хотя бы раз в месяц и представления о наличии у них ЭД корректны разве что в сравнении с годами молодости.

Эволюционное значение эрекции.В обыденном сознании эволюционные идеи Чарльза Дарвина обычно связываются с происхождением человека от обезьяны, хотя на самом деле основой эволюционной теории является постулат о ведущей роли полового отбора в качестве основного двигателя эволюционного процесса (Уилсон Р. А., 2002). Дарвин одним из первых понял, что главным смыслом двуполости является возможность появления различий, новых генетических комбинаций, накапливающих адаптивные свойства. Эволюционное разнообразие вида важнее выживания особи, оно направлено в перспективу, накопление мутаций позволяет опередить эволюцию паразитов, включая вирусы и бактерии, уничтожающие зрелых особей. Поэтому любые наследуемые признаки, помогающие в соперничестве за спаривание, имеют тенденцию к накоплению, даже если они несколько осложняют выживание индивида (Палмер Д., Палмер Л., 2003; Фабри К. Э., 1999). Первый вид полового отбора – межсамцовая конкуренция за ограниченный ресурс, рецепторную самку; здесь побеждают комбинация силы (мышечная масса, рога и клыки, скорость реакции) и ума (демонстрация агрессивности, использование слабых мест соперника). Второй вид полового отбора – выбор самкой перспективного самца: крупного, «красивого» (симметричного, цветастого) и «умного», способного добывать пищу и заботится о потомстве. Эти экстравагантные, подчас морфологически неудобные признаки в поколениях могут развиваться до уровня, совместимого с выживанием особи. Редкие исключения у тех видов, где самец выбирает самку и заботится о потомстве, а самки конкурируют за самцов (например, морской конек), лишь подтверждают это правило, что именно «ум», а не генитальные признаки определяют успешность репродукции.

В человеческом обществе минимальный вклад в обеспечение потомства у женщин составляет не менее девяти месяцев, а у мужчин всего несколько секунд, необходимых для эякуляции. Поэтому привередливость женского выбора максимальна, но чтобы оценить «ум» мужчины женщина должна быть сама не глупее его. Правда, недавние исследования показали, что женщина в разных случаях использует две разные стратегии выбора: маркетинговую, предусматривающую выбор «красивого» и щедрого партнера для яркой кратковременной связи и репродуктивную, предусматривающую выбор «умного»: умелого, надежного и заботливого для рождения потомства и длительных отношений (Палмер Д., Палмер Л., 2003). Типичная мужская сексуальная стратегия – оставить как можно больше своих генов, то есть максимальное число кратковременных связей с легкодоступными партнершами, но общество и культура побуждают к устройству семьи и поиску верной жены, проявляющей до этого невысокую сексуальную активность и дающей уверенность, что он воспитывает собственного ребенка. Кстати, год назад в Интернете появились ссылки на исследования, установившие, что около 30% британских мужчин воспитывают чужих детей, не подозревая об этом, а у женщин кратковременные внебрачные связи чаще при большом генетическом сходстве супругов и отражают стремление к генетическому разнообразию в выборе партнера. В целом же тенденция к долговременным связям у женщин прослеживается вдвое чаще, чем у мужчин.

В глобальной эволюционной схеме репродуктивного выбора механизмы эрекции практически не фигурируют, эволюционная роль эрекции традиционно сводится к обеспечению доставки оплодотворяющего начала – спермы в половые пути женщины. Правда, английский зоолог Ричард Докинз, автор книги «Эгоистичный ген» утверждает, что утрата человеком приаповой кости (бакулума), имеющейся у многих млекопитающих, а рудиментарном виде прослеживаемой даже у шимпанзе, имеет известное эволюционное значение. Поскольку интенсивная эрекция свойственна молодым и здоровым субъектам с высоким уровнем тестостерона – гормона «успеха», это помогает женщине выбрать более перспективного партнера (Фабри К. Э., 1999). Ссылка на шимпанзе не случайна, так как сегодня антропологами доказано, что далекие предки человека вступали в межвидовые отношения с шимпанзе и даже давали потомство.

Среди человекообразных обезьян существует столь различная стратегия конкуренции за самку во время ее эструса, что этот феномен получил специальное название «спермовые войны». У шимпанзе только 1% сперматозоидов способен оплодотворить яйцеклетку, остальные относятся с так называемым «блокировщикам» чужой спермы или сперматозоидам‑камикадзе. Выделяется два типа сперматозоидов‑камикадзе: тип А, блокирующий позже поступившие сперматозоиды, и тип В, блокирующий ранее поступившие. Поведенческие механизмы охраны самки у шимпанзе не выражены, но эта тактика потребовала большого количества спермы и вызвала увеличение размера яичек. У горилл существует сексуальная монополия самца в гареме самок и размеры яичек относительно невелики, что навело исследователей на мысль о схожести системы спаривания ранних гоминид с гориллами, так как полигинная монополия предполагает значительное преобладание массы самца над самкой для успешного контроля репродукции. У людей этот диморфизм сглаживается, что свидетельствует о тенденции к моногамии на поздних стадиях эволюции. Эти наблюдения свидетельствуют об относительной роли интенсивности эрекций в процессе полового отбора. Эволюционная целесообразность минимума, а не максимума эрекции обеспечивает генетическое разнообразие популяции. Ставка на отбор самцов с уникальной ригидностью эрекций это разнообразие сужает и эволюционно невыгодна.

Другим, якобы эволюционно мотивированным, является тезис, что при эрекции увеличивается длина полового члена, и сперма эффективней доставляется к месту назначения – шейке матки (Руководство по сексологии под ред. С. С. Либиха, 2001). Увеличение толщины полового члена способствует лучшей стимуляции эрогенных зон преддверия влагалища и клитора. Переживаемый женщиной оргазм способствует всасывающему действию на сперму и повышает вероятность оплодотворения. Увеличение диаметра полового члена выполняет функцию своеобразной пробки и предотвращает потери спермы из влагалища после эякуляции. Косвенным подтверждением этого тезиса является факт двукратного преобладания длины полового члена у человека в сравнении с человекообразными обезьянами. Не исключено, что именно утрата бакулума обеспечивает растяжимость полового органа при эрекции. Впрочем, специалисты в области клинической сексологии оспаривают этот тезис и утверждают, что длина полового члена в состоянии эрекции не имеет репродуктивного и сексуально‑стимулирующего значения, а женский оргазм, даже коррелирующий с толщиной эрегированного полового члена, эволюционно бесполезен и направлен больше на эмоциональное удержание партнера в долговременной связи.

Приведенные здесь соображения об эволюционном значении эрекций могут служить слабым утешением для пациентов с ЭД, но очень серьезным доводом в отношении целесообразности коррекции ЭД в целом. При высокой эволюционной роли эрекции выведение на орбиту репродукции пациентов с тяжелыми формами ЭД могло бы способствовать накоплению патологических генов в популяции и усилить в нисходящих поколениях нежелательные сосудистые, эндокринные и психопатологические проявления. Однако относительно скромная роль ЭД в репродукции ввиду ее манифестации в пострепродуктивном периоде и подчиненности социальному статусу и щедрости в рейтингах выбора партнершей открывает возможности безрискового повышения качества жизни стареющих мужчин.

Культуральные особенности и социально‑символическое значение эрекции. Культуральный анализ предусматривает изучение социально стандартизованного поведения (действий, мыслей, чувств) какой‑либо устойчивой группы и материальных продуктов, или средств деятельности этой группы. При этом различают «явную», непосредственно наблюдаемую культуру и «скрытую», подразумевающую идеи и чувства, вскрываемые при анализе материальных продуктов: кинофильмов, книг, древних текстов и т. д.. Блестящей иллюстрацией подобного исследования является книга «Секс и темперамент в трех примитивных обществах» (1936) самого известного антрополога ХХ века Маргарет М ид.

Все культурное наследие какой‑либо эпохи, цивилизации или общности представляется культурными артефактами, т. е. материальными продуктами и культурными моделями – устойчивыми формами деятельности, мышления или чувствования. Артефакты истории человеческой сексуальности широко представлены в музеях эротики, среди которых наиболее полной коллекцией славится музей основательницы секс‑бизнеса в Германии Беаты Узе. На территории бывшего СССР действует музей сексуальных культур мира в г. Харькове, созданный одним из основоположников советской сексологии В. В. Кришталем. В 2011 году в Москве появился музей эротического искусства «Точка G».

Культурные модели первобытных и древних обществ имеют небольшое количество альтернативных моделей, в то время как современная культура изобилует ими (религиозные, расовые, этнические, национальные, корпоративные, профессиональные и иные модели). Некоторые культурные модели сексуального поведения закреплены в традициях, ритуалах, обычаях, например, инициации или иссечения клитора Другие обретают форму религиозных обрядов, законов, мистических практик, например, обрезание или полигиния в исламских странах. Кроме того, различают реальные и идеальные культурные модели, например, лозунг викторианской сексуальной морали «Ladies don't move» носил в целом форму идеальной модели, необязательной в повседневной жизни, подобно современному правилу уступать место в транспорте даме.

Главной целью культуры является выживание и приспособление человека к природным и социальным угрозам, иногда даже ценой жертвы индивида (например, харакири у самураев). При этом некоторые модели способствуют адаптации и снижению напряжения, а другие провоцируют напряжение и стресс в рамках одного социального феномена, например, в проблеме гомосексуальных браков и усыновления детей гомосексуальными партнерами.

Даже современное понимание расстройств и заболеваний само по себе является продуктом определенной культуры. По определению Fabrega (1990) типичной культурной моделью современной патологии является соматизация, то есть проявление через симптомы физиологического характера, хотя при этом невозможно до конца понять, что составляет не связанные с культурой элементы мозга, тела или заболевания. В рамках тенденции соматизации происходит активный поиск врачами микроструктурных основ патологии в ущерб социокультурному осмыслению, что в максимальной степени демонстрирует развитие концепции ЭД. Помимо того, изменение концепции патологии происходит и в результате адаптации практики к достижениям фарминдустрии. Так, в настоящее время в психиатрии происходит замена традиционных социотерапевтических и психотерапевтических методов лечения психофармакологическими; концепция неврастении, царившая в психоневрологии около века и вбиравшая ранее значительную долю расстройств сексуальности (половая неврастения) сегодня вытеснена диагнозом депрессия, а психодинамическая модель эректильных дисфункций сменилась васкулогенно‑метаболической в том числе и под давлением возрастающих возможностей фармакотерапии.

Сексуальная жизнь в истории человечества окружена огромным числом мифов, поверий, табу и ритуалов. Если в природе, например у обезьян, демонстрация эрегированного полового члена взрослой особью другому самцу воспринимается как жест агрессии и вызова, то в истории человечества символическое значение эрегированного полового члена – фаллоса приобретает форму фаллического культа (Кон И. С., 2004). Фаллические находки в большинстве регионов свидетельствуют об универсальности фаллических культов разных эпох, обожествляющих идею вторжения, проникновения, чтобы обогатить, оздоровить, утвердить вечность жизни.

В современной культуре фаллоцентризм получил психоаналитические интерпретации как выражение достижений, успеха, признания. Фаллическая культура тесно связана с идеей доминирования, обладания властью и силой; даже в древних наскальных изображениях вожди и военноначальники наделялись большими фаллосами. Культ молодости, спортивности и сексапильности конца ХХ – начала ХХ1 века по своей сути представляют несколько модернизированные формы древних фаллических культов, тем более, что современная медицина, включая пластическую хирургию, стволовые клетки и генную инженерию обещают вечную молодость и неувядающую сексуальность.

Этиология и патогенез ЭД.В строгом смысле традиций отечественной медицины ЭД не является нозологической формой, а представляет лишь симптомокомлекс, то есть группу симптомов, объединенных рамками функции и времени проявления (Горпинченко И. И., Мирошников Я. О., 2003). Группа одномоментно проявляющихся и взаимосвязанных симптомов, объединяемых единством патогенеза, составляет понятие синдрома. В «чистом виде» к моносиндромным расстройствам можно отнести так называемую «психогенную» ЭД у молодых и соматически здоровых мужчин с нормальной половой конституцией и без серьезных психических нарушений. А вот так называемая «органическая» ЭД представляет полисиндромную смесь моносиндромных артериогенных, веноокклюзивных, андрогенодефицитных, метаболических, медикаментозных и других расстройств с неизбежным нарастающим включением личностной реакции на сексуальную несостоятельность. Для объяснения всей сложности формирования сексуальных расстройств в 70‑е годы прошлого века Г. С. Васильченко с сотрудниками был разработан метод структурного анализа, который выявил у подавляющего большинства обращающихся к сексологу мужчин наличие 3–4 взаимосвязанных сексологических синдромов. Эти синдромы были объединены в четыре основные группы (Сексопатология, 1990):

– расстройств нейрогуморальной составляющей (задержки и асинхронии полового развития, инволюция, эндокринопатии и последствия гормонотерапии);

– расстройств психической составляющей (психогении, личностные аномалии, органические и эндогенные психические заболевания);

– расстройств эрекционной составляющей (аномалии развития и заболевания полового члена, сосудистые, спинальные и проводниковые расстройства);

– расстройства эякуляторной составляющей (синдром парацентральных долек, урологические заболевания, спинальные и проводниковые расстройства).

Различные нарушения эрекции (ЭД) в рамках этой концепции развиваются не только при поражении эрекционной составляющей, что при тогдашних методах исследования устанавливалось сравнительно редко (около 10% пациентов), но при сочетании задержек развития и психотравм при полной сохранности эрекционной составляющей. Более того, чем больше синдромов выявляется у одного пациента, тем лучше прогноз, так как устранение даже одного синдрома разрушает патологический альянс и эрекция восстанавливается, несмотря на остающиеся трудно устранимые синдромы. Моносиндромные расстройства всегда должны иметь яркую выраженность, чтобы разрушить эрекционную функцию в одиночку, а несколько синдромов могут не только взаимоусиливать, но и ослаблять друг друга и тогда устранение одного конкурирующего синдрома приводит к усилению остающегося.

После того, когда все синдромы выявлены, они ранжируются по степени влияния на эрекционную функцию и по роли, которую они играют в развитии ЭД. Предрасполагающие синдромы создают фон, на котором пусковые синдромы инициируют расстройство функции, а затем вступают присоединяющиеся и осложняющие синдромы. При этом, большая частота стержневых психогенных расстройств эрекции (до 70% исследованных) была лишь видимой частью айсберга неочевидной нейрогуморальной и нейроваскулярной патологии, определяющих хрупкость сексуальной сферы и ее высокую чувствительность к психотравмам.

Метод структурного анализа сексуальных расстройств обеспечил приоритетные позиции отечественной сексологии и не утратил значения в настоящее время, но уже в 80‑х годах появляются новые методы визуализации патологии (УЗИ, допплерография, КТ и МРТ, кавернозография и другие). Параллельно развивается генитальная и сексуальная хирургия, ориентированная на восстановление сексуальных функций и имеющая простые диагностические и оперативные задачи. Сосудистые и нейрогуморальные нарушения обнаруживаются все чаще, особенно в пожилом возрасте. Развитие доказательной медицины требует инструментального подтверждения патологии, и соматические диагнозы начинают все чаще фигурировать в числе причин развития ЭД.

Формы нарушений эрекции.Поскольку нарушения эрекции в клинической картине сексуальных расстройств выступают в качестве симптомокомплекса, для их идентификации используется феноменологический, то есть описательный подход. Все разнообразие нарушений эрекции в порядке возрастания степени выраженности расстройств можно представить в виде следующей градации.

Мнимая гипоэрекция, то есть колебания эрекционной функции, вызванные физиологическими факторами (возрастом, нарушением ритма половой активности, сменой партнерши, перенесенными соматическими заболеваниями в острой и подострой фазе, переутомлением, конфликтами в семье, дефектами сексуального образования и сексуальными дефектами партнерши). Эта группа расстройств характеризуется незначительными колебаниями физиологических параметров сексуальности, но сопровождается яркими негативными переживаниями и частым избеганием половой активности. При всей кажущейся легкости дисфункции избыточный характер личностной реакции пациента нередко сулит врачу терапевтические сложности, а стойкий не купирующийся характер расстройств заставляет исключать латентно текущие психозы.

Избирательная гипоэрекция, то есть устойчивое ослабление адекватных эрекций, когда половой акт невозможен или затруднен только с определенной партнершей или в определенной обстановке. Подобная патологическая корреляция свидетельствует о психогенном, ситуационном характере дисфункций по механизмам невротической дезавтоматизации вегетативных реакций, но совершенно не исключает легкого эндокринопатического фона, сосудистых изменений, посттоксических реакций алкогольного или наркотического происхождения. Кроме того, значительная часть пациентов обнаруживает неосознаваемые сложности взаимоотношений с сексуальным партнером. Известно, что если у одного из партнеров существуют актуальные сексуальные проблемы, то у второго могут появляться внешне беспричинные отказы сексуальной функции, чаще – эрекции у мужчин и оргазма – у женщин.

Относительная гипоэрекция, то есть устойчивое снижение её интенсивности, когда достаточное для осуществления интроитуса качество эрекции достигается только благодаря местным манипуляциям с мужскими гениталиями. Другим вариантом относительной гипоэрекции является ее ослабление в процессе фрикций до семяизвержения, из‑за чего последнее не удается или удается не всегда.

Вынесение подобного суждения сразу требует ряда уточнений (Кришталь В. В., Григорян С. Р., 2002):

как долго должна продолжаться подобная предварительная стимуляция, в какой позиции удается и не удается осуществить интроекцию,

требуется ли для интроекции и сохранения эрекции мануальная помощь,

какова средневозрастная и конституциональная норма эрекции у пациента,

какова доля подобной практики в общей структуре сексуальной активности,

как влияют релаксирующие приемы, например, небольшие дозы алкоголя,

в какое время суток и цикла сон‑бодрствование реакции оптимальны,

кем (самим или партнершей) должна проводиться подобная стимуляция, в присутствии партнерши или без нее,

как зависит успешность стимуляции от частоты эякуляций,

как протекает фаза реактивации сексуальности, с подъемом или спадом,

если стимуляцию проводит партнерша, то для возбуждения лучше полная релаксация и концентрация на ощущениях или встречная стимуляция партнерши,

какие образы и фантазии доминируют для усиления эффекта стимуляции, после неудавшейся стимуляции лучше воздержаться несколько дней или повторить стимуляцию в ближайшее время.

Этот, далеко не полный перечень вопросов позволяет выяснить масштабы дисфункции и сделать первые предположения о ее генезе, а само понятие относительной гипоэрекции представляется в виде диапазона выраженности проявлений, в котором отражается не только уровень ослабления эрекций, но и противодействие этому явлению со стороны партнеров. Чем бы не вызывалась ЭД, при исключении очень слабой и чрезвычайно слабой половой конституции, подобный уровень расстройств в периоде юношеской гиперсексуальности свидетельствует о глубоком угнетении функции; в периоде зрелой сексуальности говорит о выраженном расстройстве; в периоде возрастной инволюции в зависимости от возраста и конституции может отражать почти естественную динамику возрастного угасания сексуальности.

Некоторые супружеские пары с начала совместной жизни широко используют мануальные и оральные ласки, ролевые игры, сексуальную атрибутику и прочие креативные находки, чем сохраняют приличный уровень сексуальной активности и эмоциональности, несмотря на возраст, сопутствующие заболевания и преодолевают торпидность эрекций до глубокой старости. Другие, предпочитая внешнюю сдержанность даже при большой глубине внутренних позитивных переживаний интимности, при появлении проблем с эрекцией дистанцируются от негативных эмоций, соизмерив усилия и результат, сворачивают сексуальную активность, ограничиваясь периодической мастурбацией в целях поддержания жизненного тонуса. Третьи прекращают супружеский секс и реализуются с молодой и умелой партнершей в обмен на материальную поддержку последней. В этих случаях приходится фактически наблюдать трансформацию относительной гипоэрекции в избирательную, то есть достаточную для необременительных внебрачных сексуальных отношений.

И, наконец, безрецептурная доступность ингибиторов ФДЭ‑5 иногда приводит к внутри‑симптомному метаморфозу, когда некоторый дефицит эрекции восполняется медикаментозно, но приводит к утрате эрекции через 10–15 минут непрерывных фрикций без эякуляции и пациент прибегает к инсценировке оргазма, чтобы формально завершить акт. Поскольку говорить об анэякуляторных расстройствах в этих временных пределах не приходится, остается констатировать, что мы имеем дело с другим, медикаментозно камуфлированным вариантом относительной гипоэрекции.

В рамках симптомокомплекса относительной гипоэрекции возможны различные ее варианты, проявляющиеся колебаниями интенсивности временами от привычной нормы до периодического отсутствия эрекций, но большинство попыток, тем не менее, подчиняются описанным закономерностям.

Абсолютная гипоэрекция, то есть устойчивое снижение ее интенсивности, создающее непреодолимые препятствия для интроитуса несмотря на местные манипуляции и альтернативные формы сексуальной стимуляции. Само по себе выявления истинного уровня снижения эрекционной функции связано с самовосприятием и отношением к этому пациента и не является прогностически фатальным. Нередко терапевтический ответ бывает более выраженным при глубоком угнетении эрекции и слабым при легких формах относительной гипоэрекции, когда пациент сам реализовал на поведенческом уровне адаптивный ресурс.

Отсутствие генитальной реакции (F52.2).Основным проявлением эректильной дисфункции является отсутствие генитальной реакции, которое определяется по ряду критериев.

А. Общие критерии: 1. Больной не способен участвовать в половой жизни в соответствии со своим желанием. 2. Дисфункция имеет место часто, но может и отсутствовать в некоторых случаях. 3. Дисфункция отмечается минимум 6 месяцев. 4. Расстройство не может быть целиком приписано другому психическому и поведенческому расстройству в МКБ‑10, соматическому расстройству (в частности, эндокринному расстройству) или лекарственной терапии.

Шестимесячный критерий продолжительности нарушений для диагностики ЭД патогенетически достаточно обоснован, так как именно в этом временном интервале начинает формироваться выраженная личностная реакция на расстройство, меняющая стратегию сексуального поведения и затрудняющая использование остаточных сексуальных ресурсов.

Б. У мужчин: при попытке полового акта отсутствует эрекция, достаточная для влагалищного полового акта. Дисфункция проявляется в одной из следующих форм: 1. Полная эрекция наступает на ранних стадиях вступления в половую связь, но исчезает или снижается при попытке полового акта (до эякуляции, если она имеет место). 2. Эрекция имеет место, но только не во время полового акта или подготовки к нему. 3. Имеет место частичная эрекция, недостаточная для полового акта, но нет полной эрекции. 4.Отсутствует даже набухание полового члена.

Этиология и патогенез. Любое неблагополучие в сфере сексуальных отношений, более чем какое‑либо другое заболевание, воспринимается, как серьезный социальный дефект. Это создает предпосылки для формирования социально обусловленной мотивации возникновения разнообразных психических расстройств при появлении сексуальных нарушений. Половая функция может рассматриваться, как личностная ценность человека. А степень и глубина сексуальной дезадаптации, выраженность невротического компонента, тесно связана с ее значимостью для данного человека (Либих С. С., 1990; Либих С. С., Фридкин В. И., 1990). В силу влияния психосексуального диморфизма большая доля ответственности за обоюдность сексуального удовлетворения партнеров традиционно возлагается на мужчин, поэтому их психика оказывается более уязвимой фактом сексуальной дезадаптации супружеской пары.

К характерологическим особенностям мужчин, способствующим возникновению как невротических, так и сексуальных расстройств, относят акцентуации характера и личностные аномалии, затрудняющие социальные и эмоциональные контакты. Речь идет о лицах со склонностью к тревожной мнительности, ощущению собственной неполноценности, ипохондрии, самоанализу, чрезмерной ответственностью за успешное осуществление полового акта для собственного престижа или из‑за желания доставить женщине полное сексуальное удовлетворение (Kратохвил, 1991). Одной из причин крайней уязвимости мужской психики при любых отклонениях сексуальности от житейских представлений об эталоне сильного мужчины – высокий уровень требований к собственной сексуальной функции (Посвянский П. Б., 1974).

При этом имеют в виду наличие высокой возбудимости, сопровождающееся интенсивной эрекцией; возможность проведения полового акта в течение длительного времени; конгруэнтность по оргазму с партнершей и ее полное удовлетворение; возможность сексуальных эксцессов и сохранение высокого уровня половой активности до преклонных лет. Подобные представления служат причиной убежденности некоторых лиц в половом расстройстве там, где его в действительности нет, либо вызывают у мужчин крайне болезненные личностные реакции уже при незначительных сексуальных затруднениях, что, в свою очередь, создает предпосылки для невротической фиксации на половой функции.

Обычно, первые неудачи в интимных отношениях вызывают у мужчин лишь некоторую настороженность, а выраженная эмоциональная реакция на однократный сексуальный срыв может наблюдаться только в дебюте половой жизни. В случае новых неудач при последующих попытках близости, приобретающих контрольный характер, у подавляющего большинства мужчин возникает серьезная озабоченность состоянием сексуальной сферы, отмечаются различные личностные реакции.

Выделяют следующие наиболее типичные реакции при нарушении сексуальной функции у мужчин: 1) активная адаптация (изменение коитальной позы, частоты половых актов; 2) пассивная адаптация (избегание половой активности); 3) психическая декомпенсация (страх, тревога, растерянность, утрата ощущения реальной ценности жизни) (Малахов Б. Б., 1976).

В основе невротического конфликта у мужчин при сексуальной дезадаптации лежит столкновение высокой значимости стандарта сильного мужчины с реальной ситуацией несостоятельности в сфере интимных отношений (Липгарт Н. К. и др., 1985). Формирование тех или иных эмоциональных реакций определяется типологическими особенностями больных, их возрастом и характером супружеских взаимоотношений. (Кришталь В., 1976). Считают, что практически любое сексуальное расстройство у мужчин при длительном течении обрастает теми или иными невротическими проявлениями (Порудоминский И., 1968).

У мужчин с расстройствами эрекции изначально, как следствие их сексуальных проблем, нередко возникают психопатологические нарушения. В классическом случае на половые дисфункции, являющиеся результатом органических заболеваний, наслаиваются невротические реакции, усугубляющие и осложняющие их течение. Причем, невротическая симптоматика может быть столь выражена, что будет доминировать в клинической картине полового расстройства. В возникновении подобных реакций играют роль не только психотравмирующие влияния, но и личностные особенности больных, а также партнерская ситуация. В таких случаях лечение должно быть комплексным, т. е. направленным как на устранение основного органического процесса, так и невротических проявлений. Во многих случаях устранение невротического компонента приносит значительное облегчение больному, в связи, с чем создаются благоприятные условия для лечения основного заболевания (Имелинский K., 1986).

Невротические расстройства эрекций могут быть результатом чрезмерного сексуального возбуждения, особенно у молодых людей. Они отмечаются с того момента, когда у мужчины возникает представление, что он болен. Каждая неудача при попытке совершить половой акт, по принципу аутосуггестии, связанной с реакцией страха в ожидании неудачи, влечет за собой несостоятельность при следующей попытке совершить половой акт. Таким образом, развивается и углубляется невротический дефицит эрекций. В этот период часто бывает достаточно одного лишь совета, чтобы устранить расстройство. Если это невозможно, то мужчина все больше утверждается в сознании, что он болен, все больше опасается за свою судьбу и за сексуальную потенцию, чаще концентрирует внимание на собственных половых органах. Все это, в совокупности с боязнью быть скомпрометированным и осмеянным, а также неверие в свои силы превращается в факторы, тормозящие появление эрекций с формированием «синдрома тревожного ожидания неудачи». Если сумма таких тормозящих факторов превысит порог сексуальной возбудимости, то не только полностью исчезают эрекции, но и вторично снижается половое влечение, являющееся отражением защитных механизмов, в том числе рационализации (обесценивание значимости половой жизни, переключение на другую форму активности). В таких случаях обнаруживаются парадоксальные реакции, заключающиеся в том, что чем больше мужчина, страдающий неврозом, эмоционально увлечен (т. е. чем больше он привязан к партнерше), тем менее выраженным становится сексуальное возбуждение (вместо него могут возникать состояния нервного напряжения) и слабее эрекции, либо они вовсе исчезают. Наоборот, чем меньше мужчина привязан к партнерше, тем лучше у него (страдающего неврозом) эрекция. Это связано с меньшим напряжением состояния страха и опасения компрометации. У здорового мужчины реакция будет обратной, т. е. он будет реагировать тем большим сексуальным возбуждением и более интенсивной эрекцией, чем больше он эмоционально и эротически увлечен партнершей.

Сходный парадоксальный эффект вызывают эротические ласки, применяемые женщиной. В обычных условиях они повышают степень сексуального возбуждения и силу эрекций. Но у мужчин, страдающих сексуальным неврозом, они могут вызвать обратный эффект, т. е. обусловливать полное отсутствие эрекций при первоначальных частичных эрекциях или вызывать семяизвержение вообще без наличия эрекций. Причиной таких реакций является выраженный страх перед неудачей, блокирующий возможность появления эрекции.

Тормозящие влияния, нарушающие механизм нормального протекания эрекций уже при первой попытке совершить половой акт с женщиной, могут иметь различный характер. К ним относятся религиозные, этические, эстетические влияния, боязнь заразиться венерической болезнью, беременности, быть осмеянным или осужденным. Если мужчина стремится к половому сношению с женщиной, привлекающей его в сексуальном отношении, но одновременно испытывает страх, обусловленный одной из перечисленных выше причин, то у него может возникнуть нарушение эрекций. Дело в том, что половое сношение, направленное на достижение сексуального удовлетворения, становится как бы сигналом опасности (боязнь забеременеть, быть обманутой непорядочным партнером, потерять репутацию, испортить карьеру и т. п.). В ситуациях, не связанных с половым сношением, эрекция обычно не нарушается. Однако чем меньше время интимной близости, тем сильнее становится чувство страха (часто не вполне осознаваемое и связанное с давно усвоенными убеждениями и представлениями). Тем менее выраженными становятся эрекции. В этих условиях половое сношение, к которому стремится мужчина, одновременно несет в себе и угрозу. Чем ближе цель, тем выше угроза. Непосредственно перед половым сношением или даже в процессе него эрекция исчезает, когда страх превысит степень выраженности полового возбуждения. Если в таких условиях не удастся совершить первый половой акт, то это может стать психической травмой, запускающей невротический механизм, в результате чего каждая последующая неудача усугубляет чувство страха.

Исчезновение эрекции во время полового сношения ранее рассматривалось как проявление только органических расстройств потенции. Однако это может иметь место и при невротических расстройствах. Подобный однократный эпизод, связанный с отсутствием настроения у мужчины, с переутомлением и т. п., может не иметь практического значения. Однако если такой эпизод наслоится на невротическую готовность, а затем повторится несколько раз, то он превратится в тормозящий фактор, делающий невозможным осуществление полового акта вообще. Решающую роль в этом играет комплекс тех же обстоятельств и раздражителей, которые обусловливают «невротизирующую» ситуацию. Повторяющееся исчезновение эрекции во время полового сношения делает невозможным его окончание и становится причиной сексуального неудовлетворения партнерши. Недовольство, разочарование и страх перед реакцией партнерши могут быть столь выраженными, что оргазм, переживаемый мужчиной, дает ему лишь ощущение физического расслабления, а не эмоциональное удовлетворение.

Исследования разных авторов подтверждает значимость психической сферы в возникновении и усугублении сексуальной патологии. Роль личностно‑психологических механизмов при этом заключается в переводе стрессовой ситуации в дистресс с соответствующими отрицательными эмоциями депрессивного регистра, что еще более усугубляет нейрофизиологические изменения в организме и дисбаланс вегетативной нервной системы. В результате повышается тонус симпатической нервной системы, гладкой и поперечно‑полосатой мускулатуры, увеличивается уровень надпочечниковых гормонов с соответствующим снижением уровня половых. Избыточный выброс адреналина повышает тонус гладкой мускулатуру сосудов, в том числе и в пениальных сосудах, что и приводит к нарушению эрекции. Длительно сохраняющаяся стрессовая ситуация нередко сопровождающаяся депрессивной симптоматикой приводит к снижению сексуального влечения. В этом процессе также участвуют гуморальные механизмы (повышение надпочечниковых гормонов и снижение половых). Все это указывает на сложное переплетение процессов различных уровней участвующих в формировании сексуальных дисфункций.

Наиболее распространенными сексуальными дисфункциями, наблюдающимися у больных шизофренией, маникально‑депрессивным психозом и органическим поражением головного мозга являются расстройства полового влечения в виде его снижения или отсутствия, обусловленные депрессивными и астеническими нарушениями, являющиеся одними из клинических проявлений данных заболеваний. Расстройство эрекции, встречающееся у этих больных, возникают вторично вследствие слабости полового влечения или по тем же невротическим механизмам, описанным выше.

ЭД при семейно‑сексуальных дисгармониях. Диагноз «сексуальная дисгармония супружеской пары», популярный в 70–80 годы расцвета психологических исследований и секс‑терапии, постепенно становится все более редким в сексологии в связи с повышением уровня сексуальной культуры общества, развитием сети психологических консультаций и практикующих психоаналитиков, принимающих конфликтные и проблемные пары. Понятие сексуальной гармонии отражает преимущественно психологические, межличностные отношения супругов: сбалансированную систему ролевых ожиданий и их достаточную реализацию в повседневной жизни, кооперативность в решении семейных проблем и отсутствие разрушительных конфликтов, хронической взаимной неприязни, непоправимого охлаждения отношений (так называемый «эмоциональный развод»).

Интимные отношения супругов описываются понятием сексуальной адаптации (Кришталь В. В., Григорян С. Р., 2002), подразумевающей достаточный количественный и качественный уровень сексуальной активности в соответствие с возрастом и половой конституцией, взаимную сексуальную удовлетворенность и позитивную оценку сексуальных отношений в целом. Нарушения сексуальной гармонии, то есть дисгармонии, являются частой причиной нарушения сексуальной адаптации супружеской (партнерской) пары. Другим источником дезадаптации являются различные соматические заболевания, снижающие сексуальную реактивность. Сами по себе соматические расстройства (ранняя инволюция, эндокринопатии, урологические и гинекологические заболевания и другие) не всегда нарушают сексуальную гармонию, но практически всегда вызывают трудности адаптации по мере снижения сексуальной реактивности одного из партнеров. В динамике адаптационного процесса выделяют (Агарков С. Т., 2004):

этап первичной адаптации, в течение которого апробируется возможность сексуальных отношений и общий стиль сексуального контакта;

этап прогрессирующей адаптации, в течение которого апробируются различные инновации, раскрывается сексуальность партнерши и складывается индивидуальный стиль пары;

этап стабильной адаптации, продолжающийся до преклонного возраста, резкого ухудшения здоровья одного из супругов или развития разрушительного конфликта в их отношениях.

Нарушения первичной адаптации (инадаптивный тип) охватывают симптомокомлексы виргогамии (девственного брака), вагинизма, гениталгий у партнерши, невозможности дефлорации по незнанию и неумению партнеров вплоть до псевдоимпотенции (мнимых сексуальных расстройств или так называемой «дебютантной импотенции» и «импотенции женихов», вызванной идеализацией партнерши или боязнью повредить ее половые органы). Спектр психогенных нарушений эрекции при этих состояниях колеблется от мучительной гиперэрекции с последующими сексуальными фрустрациями до полного подавления сексуальной функции в ситуации возможной близости. Но к счастью успешно снимается одной грамотной беседой с врачом, наложением «мнимого запрета» и другими сравнительно простыми психотерапевтическими приемами. Кстати, необъяснимые случаи отказа от вступления в брак или длительного пребывания в холостяках нередко имеют сексуальные корни в виде фиксированных страхов неудачи или даже латентных перверсий.

Нарушения на этапе прогрессирующей адаптации (гипоадаптивный тип) также протекают с преобладанием психогенных факторов и характеризуются нарастающим переживанием неблагополучия в сексуальных отношениях и невозможности найти выход из данной ситуации, ожиданием санкций со стороны партнера от внебрачных связей до разрыва отношений. Хроническая психотравматизация сопровождается депрессивностью со снижением интереса к половой жизни, нередко алкоголизацией с целью релаксации, периодами инициатив и охлаждений в сексуальных отношениях.

Сексуальные расстройства у партнерши проявляются аноргазмией, фрустрациями с гениталгиями и диспаурейнией, в разной степени явным уклонением от интимной близости. У мужчин на фоне снижения половой активности сокращается продолжительность полового акта, и наблюдаются инициальные нарушения эрекции, описываемые как «невроз ожидания неудачи». Для формирования затяжных невротических реакций требуется около полугода эмоциональных переживаний, поэтому любая эректильная дисфункция большей длительности в той или иной мере включает психогенный компонент и способствует консервации негативного стереотипа пары, что существенно затрудняет лечение этих состояний. Если партнерша не включена в лечебный процесс, она может оказать подсознательное сопротивление выполнению рекомендаций, из боязни быть обвиненной в проблемах семьи. В других случаях она может инсценировать оргастическую разрядку и тем самым дезориентировать партнера (псевдоадаптивный вариант) или пойти на нестандартные формы сексуальных отношений по обоюдному решению (садо‑мазохистические игры, свингинг, то есть обмен партнерами, провокативный флирт и другие), которые иногда дают позитивный результат, сдвигая ситуацию с «мертвой точки».

Нарушения сложившейся сексуальной адаптации (дисадаптивный вариант) обычно связаны:

– с серьезным семейным конфликтом (внебрачные связи, алкоголизм или наркотизация, гемблинг‑синдром, то есть игроманией),

– тяжелыми острыми заболеваниями (травмы, сосудистые катастрофы, психозы, радикальные операции);

– стрессами (синдром хронической усталости, криминальное преследование, крушение карьеры, банкротство, стихийные бедствия, вооруженные конфликты).

В отличие от временных ситуационных затруднений, сексуальная жизнь, утратив на продолжительное время смысл и уместность, уже не возвращается в норму, а саморазвивается в патологическом направлении до полного угасания. Этот процесс может быть оборван новым партнерством или приостановлен до лучших времен мастурбаторной практикой. Кстати, новое партнерство, как и длительный перерыв в половой жизни, особенно после смерти супруга, могут сами по себе вызвать проблемы сексуальной адаптации (реадаптивный вариант). Бессмысленно пытаться описать типичные нарушения эрекций в этих критических ситуациях, которые тотально подавляют сексуальность, особенно в исходно «слабом месте» регуляции, но восстановление сексуальности происходит от восстановления активности к восстановлению функций, что и закладывается в основу реабилитации.

Медленно развивающийся дисадаптивный вариант характерен для инволюции по мере нарастания возрастного андрогенодефицита. При сочетании с гипертонической болезнью, постоянным приемом гипотензивных средств, метаболическим синдромом возможно быстрое прогрессирование гипоэрекции, особенно при присоединении тревожно‑депрессивных расстройств.

Таким образом, семейно‑сексуальные дисгармонии, затрудняющие сексуальную адаптацию в первые годы брака, с возрастом угрожают стабильности адаптации при появлении соматических и возрастных проблем. Естественно, что диагностика нарушений эрекции и терапия эректильной дисфункции должна строиться с учетом всех факторов, определяющих сексуальную адаптацию и успешное партнерство в браке.

Диагностика. В пользу психогенного характера эрекционной дисфункции при отсутствии расстройства сексуального влечения, свидетельствуют следующие признаки:

сохранные спонтанные эрекции во сне и сразу после пробуждения;

эрекция при мастурбации;

возникновение эрекции при эротических ласках с её последующим ослаблением при попытке интроитуса;

появление эрекции в ситуациях, провоцирующих сексуальное возбуждение, если мужчина исключает для себя возможность половой близости;

избирательность нарушений эрекции (с конкретной партнёршей или в определённой ситуации).

Критерии диагностики сексуальных дисфункций, не обусловленных органическими болезнями или нарушениями:

возникновение сексуальных дисфункций вследствие различных негативных психологических факторов или на фоне выраженных клинических проявлений психических расстройств;

отсутствие органических нарушений в системах обеспечивающих сексуальное функционирование (сосудистых, неврологических и эндокринных), подтверждённые результатами лабораторно‑инструментальных методов исследования;

улучшение сексуальной функции, наблюдающееся в результате устранения негативных психологических факторов в процессе психотерапии или редукции психопатологической симптоматики на фоне психофармакотерапии.

Сексологическое обследование направлено на оценку состояния систем, обеспечивающих сексуальную функцию (эндокринной, нервно‑психической, урогенитальной, гинекологической) и выявление степени их поражения. Основные методы исследования:

клинико‑сексологический, включающий анамнестические, антропометрические, урологические, эндокринологические, неврологические и другие сведения о больном, с использованием квантификационной шкалы СФМ (сексуальная формула мужская) (приложение №1), шкалы векторного определения половой конституции мужчины (приложение №2);

клинико‑психопатологический.

Оценка параметров сексуальной активности у мужчин проводится с использованием квантификационной шкалы СФМ(сексуальная формула мужская) (Общая сексопатология, 1977). Сексуальная формула выводится на основании заполненного пациентом стандартного опросника СФМ и представляет собой цифровой ряд из десяти показателей, отражающих различные стороны сексуального функционирования мужчины, степень их отклонения от условной нормы и длительность полового расстройства. В каждом из разделов вопросника СФМ стандартные ответы нумеруются цифрами от 0 до 4. Цифры 0, 1, 2 отражают различную степень снижения параметров сексуальной активности, 3 – среднестатистическую норму для мужчины средних лет, 4 – сильную половую конституцию либо период юношеской гиперсексуальности. При анализе СФМ учитывается каждый из полученных ответов, затем их цифровые выражения объединяются в 3 триады, которые суммируются с показателем Х (длительность полового расстройства), после чего подсчитывается общий прогностический показатель. Профиль среднестатистической нормы профиль СФМ выглядит следующим образом: 3, 3, 3/ 3, 3, 3/ 3, 3, 3/ 3 = 9/9/9/3 =30. При различных сексуальных дисфункциях числовой ряд СФМ имеет свои особенности. Опросник СФМ широко используется как для скрининг‑диагностики сексуальных отклонений, так и для оценки достигнутого в ходе их лечения изменений. Многие авторы подчеркивают роль половой конституции индивида, предрасполагающей к развитию половых расстройств либо, напротив, обеспечивающей большую устойчивость сексуальной сферы в отношении воздействия различных негативных факторов. Для интегральной оценки половой конституции пациентов применяетсяШкала векторного определения половой конституции мужчины, которая предусматривает определение семи функциональных, сексологических и антропометрических показателей (Общая сексопатология, 1977):

I – возраст пробуждения либидо (лет); II – возраст первой эякуляции (лет); III – трохантерный индекс (ТИ) – отношение роста к длине ноги; IV – характер оволосения лобка; V – максимальный эксцесс (максимальное число эякуляций за одни сутки); VI – время (в годах) вхождения в полосу условно‑физиологического ритма (УФР) после женитьбы (полоса УФР соответствует переходу мужчины на ритм не превышающей 2–3 раз в неделю); VII – время вхождения в полосу УФР (абсолютный возраст). Полученные результаты сверяют со «Шкалой векторного определения половой конституции» и по её верхнему цифровому ряду определяют исходные индексы для каждого из семи векторов. Затем последние суммируются, а полученная сумма делится на общее число учитываемых индексов. Средняя арифметическая для векторов I – IV представляет генотипический индекс (Кг), характеризующий половую конституцию обследуемого следующим образом:

1 (1–1,5) – чрезвычайно слабая;

2 (1,6–2,5) – очень слабая;

3 (2,6–3,5) – слабая;

4 (3,6–4,5) – несколько ослабленный вариант средней;

5 (4,6–5,5) – средняя;

6 (5,6–6,5) – сильный вариант средней;

7 (6,6–7,5) – сильная;

8 (7,6–8,5) – очень сильная;

9 (8,6–9) – чрезвычайно сильная.

Конституционально модулированный индекс половой активности (Ка) вычисляется как средняя арифметическая векторов V – VII.

По соотношению индексов Ка и Кг, можно выявить существующие расхождения между реальным уровнем половой активности индивида и его потенциальными конституциональными возможностями (Ка/Кг). Дополнительный индекс Ка/Кг в норме близок к 1 (См.: Общая сексопатология, 1977; Справочник по сексологии, сексопатологии и андрологии, 1994).

Некоторые пациенты могут испытывать трудности при вспоминании некоторых показателей (в основном I и II показатель), при этом подсчеты ведутся по остальным показателям, что не меняет общую картину.

В случаях психогенного торможения эрекции у больных нередко присутствует общеневротическая симптоматика (астения, субдепрессивные и тревожно‑фобические расстройства, симптомы нейровегетативной дисфункции, нарушения сна). Поэтому для экспресс‑оценки актуального психического состояния пациентов, страдающих половыми расстройствами, помимо клинического метода используются: опросник Спилбергера‑Ханина (оценка ситуационной и личностной тревожности) (приложение 3); шкала Гамильтона для оценки депрессии (HDRS) (приложение 4) и ряд других экспериментально‑психологических методик.

Оценка ситуативной и личностной тревожности (Опросник Спилбергера‑Ханина.Согласно концепции Спилбергера (1966), следует различать тревогу как состояние и тревожность как свойство личности. Для измерения различий между A‑state (тревога‑состояние) и A‑trait (тревога‑черта) автор предложил специальную шкалу STAI из двух частей по 20 заданий в каждой. Первая часть шкалы предназначена для определения того, как человек чувствует себя в данный момент, то есть для диагностики актуального состояния. Задания второй части позволяют выяснить, как субъект чувствует себя обычно, то есть диагностируется тревожность как свойство личности. Ю. Л. Ханин (1976, 1978) адаптировал, модифицировал и стандартизировал методику, а также получил ориентировочные материалы по уровневой выраженности тревожности: от 20 до 34 баллов – низкий уровень тревожности, от 35 до 44 баллов – средний уровень тревожности, 45 баллов и выше – высокий уровень тревожности.

Шкала Гамильтона для оценки депрессии (HDRS) – один из наиболее широко используемых инструментов клинической оценки депрессивного состояния. Оригинальная версия шкалы впервые была опубликована в Англии, а затем переведена на другие языки. Шкала обеспечивает простой способ оценки тяжести депрессии и отражает динамику изменений состояния пациента. Используется несколько версий шкалы, содержащих 17, 21 или 23 пункта.

Для исключения органической природы расстройства применяют ультразвуковую допплерографию с регистрацией состояния генитального кровотока и исследование гормонального профиля в крови. При необходимости используют данные консультативного обследования у других специалистов: ангиохирурга, терапевта, эндокринолога, уролога, гинеколога.

Лечение, реабилитация, псхологическая и психотерапевтическая помощь. Основные принципы лечебно‑реабилитационных мероприятий сексуальных дисфункций:

этапность с соблюдением определённой последовательности проводимых лечебно‑реабилитационных мероприятий;

комплексность разносторонних лечебных воздействий;

индивидуализация, учитывающая личностные, соматические, социально‑культурные особенности больного и характер партнёрской ситуации.

Выделяют три основных этапа лечебно‑реабилитационных мероприятий. Задача первого этапа – смягчение конфликтной партнёрской ситуации, коррекция масштаба переживаний по поводу соматического заболевания и создание у пациента положительной лечебной перспективы. На втором этапе лечебно‑реабилитационные мероприятия направлены на основные механизмы, вызвавшие сексуальную дисфункцию и редукцию психопатологической симптоматики. Заключительный этап – реадаптация отношений в паре, оптимальное взаимодействие сексуальных партнёров, способствующее предотвращению возникновения дисгармоничных отношений в дальнейшем. На данном этапе уточняют оптимально‑индивидуальный режим интимной близости, разнообразие позиций с учётом соматического состояния и сексуальных запросов партнёров.

В системе лечебных мероприятий, проводимых сексологическим пациентам, важнейшее место принадлежит психотерапии, что объясняется высоким удельным весом психических факторов в развитии половых расстройств. В одних случаях психологические проблемы и невротические расстройства непосредственно приводят к развитию у мужчин сексуальных дисфункций. В других – возникают вторично, на фоне уже имеющихся нарушений половой сферы органического генеза, усугубляют их течение, препятствуя полноценному восстановлению сексуальной активности пациентов даже при эффективном лечении основной патологии (Имелинский K., 1986). Практически все больные с половыми дисфункциями нуждаются в психотерапевтической помощи, поскольку даже при отсутствии явной невротической симптоматики они испытывают душевный дискомфорт и психологически понятные опасения в связи со снижением сексуальных проявлений. Известно, что на сегодняшний день не существует метода психотерапии, который одинаково эффективно воздействует на весь спектр психологических проблем сексологических пациентов. Поэтому широкое распространение в мире получают различные психотерапевтические направления, школы, течения, имеет место комбинированный психотерапевтический подход. Например, сочетание методов поведенческой терапии (релаксационный тренинг и десенсибилизация) с секс‑терапией удачно дополняют друг друга и позволяют добиться лучших результатов, чем при применении отдельно взятой методики. В терапии ЭД широко используют такие методы психотерапии, как рациональная, когнитивная, суггестивная терапия в гипнотическом и бодрствующем состояниях.

Психотерапевтические мероприятия должны носить не только разъяснительный, но и побудительный, мобилизирующий характер, разрушающий пассивно‑оборонительные позиции и установки личности. Психотерапевтическая работа с больными должна начинается с момента первого посещения, и продолжаться на всех этапах лечебно‑реабилитационных мероприятий. Так как межличностные конфликты между супругами могут предшествовать развитию сексуальных дисфункций или развиваться вслед за возникшими сексуальными проблемами, то точкой приложения психотерапевтических мероприятий становятся и семейно‑сексуальные отношения. Любые нарушения партнёрских отношений негативно влияют на сексуальное функционирование индивида. Для решения проблем межличностного взаимодействия с партнёром применяют приёмы и техники семейной и супружеской психотерапии, направленные на улучшение взаимной адаптации супружеской пары. При этом определяют основные поведенческие установки, приводящие к усилению негативных тенденций во взаимоотношениях супругов. Вырабатывают и закрепляют на практике более продуктивные формы общения друг с другом; повышают уровень коммуникации партнёров, что способствует их переходу от конфронтации к сотрудничеству, а также росту взаимопонимания и доверия, открытости в выражении собственных чувств и желаний по отношению друг к другу. Осуществление параллельно с индивидуальной психотерапией работы с парой создаёт очевидные предпосылки для более гармоничного сексуального взаимодействия партнёров.

Важную роль в повышении сексуальной адаптации пары играет правильно подобранная литература, из которой они берут недостающие сведения, получают более полные и адекватные представления о сексуальности, находя для себя наиболее приемлемую модель поведения в ситуациях интимной близости.

Совместное выполнение сексотерапевтических упражнений (по У. Мастерсу и В. Джонсон, Х. Каплан) – важный фактор развития у пары способности открыто говорить о своих сексуальных желаниях и реализовывать их в интимном контакте.

При сексуальных дисфункциях, обусловленных психическими расстройствами непсихотического уровня, в комплекс лечебно‑реабилитационных мероприятий включают психотропные средства (транквилизаторы, антидепрессанты, нейролептики и ноотропы).

К терапии сексуальных дисфункций, обусловленных фармакологическими средствами, следует подходить с осторожностью, учитывая особенности основного заболевания. Терапевтические мероприятия при этом включают ряд последовательных этапов:

– психотерапевтические беседы, направленные на разъяснение того, что со временем сексуальная функция постепенно нормализуется, а также на дезактуализацию на данном этапе лечения переживаний, связанных с нарушением сексуальной функции на фоне выраженных психопатологического и соматического расстройств;

– уменьшение дозировок препаратов после консультации с лечащим врачом по основному заболеванию;

– смена препаратов по возможности на те, которые не оказывают или в меньшей степени отрицательно воздействуют на сексуальную функцию;

– фармакологическая коррекция сексуальных дисфункций назначением адаптогенов, витаминов, йохимбина гидрохлорида, ингибиторов фосфодиэстеразы пятого типа и др.

Важное значение в реабилитации больных с сексуальными дисфункциями приобретает регулирование и поддержание соответствующего уровня половой активности. Необходимо рекомендовать партнёрам более чутко и отзывчиво реагировать на сексуальные притязания и использовать благоприятные ситуации для сексуальной активности. Серьёзные трудности возникают при сексопедической коррекции: в большинстве случаев приходится изменять установившиеся сексуально‑поведенческие стереотипы и рекомендовать расширение диапазона приемлемости ласк.

При наличии хронических сердечно‑сосудистых заболеваний может быть рекомендована «половая жизнь под защитой нитратов» и других медикаментозных средств, перенос сексуальной активности на подготовительный период с целью укорочения полового акта и снятия нагрузки.

Составная часть лечебно‑реабилитационных мероприятий – фармакотерапия. При наличии стойкой депрессивной и невротической симптоматики следует назначать антидеперессанты (тразодон, тианептин и др.) и транквилизаторы (тетраметилтетраазабициклооктандион, тофизопам и др.). При астенических нарушениях целесообразно использовать препараты нейрометаболического действия – ноотропы (аминофенилмасляная кислота, пирацетам, гамма‑аминомасляная кислота, пиритинол и др.) – в сочетании с лекарственными средствами, улучшающими кровообращение (ксантинола никотинат, циннаризин, пентоксифиллин, гинкго двулопастного листьев экстракт – танакан® – и др.), аминокислотными препаратами (глутаминовая и L‑аспаргиновая кислота, метионин и др.), витаминами группы В, аскорбиновой кислотой, анаболическими гормонами (нандролон и др.) и нейропептидами (даларгин® и др.). При сенесто‑ипохондрических состояниях рекомендуют применять антидепрессанты в сочетании с нейролептиками (тиоридазин, сульпирид, амисульприд, трифлуоперазин и др.).

Для стимуляции сексуальной активности широко применяют монокомпонентные (заманихи корневища с корнями, женьшень, лимонника китайского плоды, левзеи сафлоровидной корневища с корнями и др.) и поликомпанентные адаптогены.

Заместительная гормональная терапия андрогенами оправданна лишь при выявлении дефицита свободной фракции тестостерона и отсутствии гормонозависимых новообразований в половых органах.

Применение препаратов из группы ингибиторов фосфодиэстеразы типа 5 (силденафил, тадалафил, варденафил) обеспечивает достижение удовлетворительного напряжения полового члена и проведение полового акта. Это препараты симптоматической терапии. Назначать их лицам, страдающим сердечно‑сосудистыми заболеваниями, необходимо с осторожностью. Противопоказание к назначению – одновременный приём нитрат содержащих препаратов.

При выявлении сосудистой природы расстройства эрекции назначают вазоактивные препараты общего и селективного действия (пентоксифиллин, танакан, актовегин, ксантинола никотинат, ницерголин и др.). Приём указанных препаратов дополняют физиотерапевтическими процедурами и локальной декомпрессией полового члена.

Хирургическое лечение с помощью протезирования половых органов рекомендовано в случаях, не поддающихся другим методам лечения, или в основе которых лежат органические факторы. Протезирование полового члена у мужчин, утративших способность к эякуляции или способность иметь оргазм по причинам органического характера, не позволяет восстановить эти функции. Рекомендуют перед операцией обсудить её последствия с обоими партнёрами, чтобы они имели реальное представление о том, чего следует ожидать от нее в дальнейшей сексуальной жизни.

Комплексная и поэтапная терапия сексуальных дисфункций способствует повышению не только сексуальной активности, но и редукции психопатологической симптоматики и гармонизации партнёрских отношений.

Многообразие форм эректильной дисфункции. Среди функциональных сексуальных расстройств, для которых характерна ЭД, можно выделить: приапизм, транссексуализм, трансвестизм двойной роли, расстройство половой идентификации детского возраста, неуточненное и другие расстройства половой идентификации, трансформация полоролевого поведения, а также психологические и поведенческие расстройства, связанные с сексуальным развитием и ориентацией. Рассмотрим в порядке, предложенном МКБ ‑10.

Приапизм (F 48.3).Одна из форм расстройств эрекции –приапизм, для которого характерна длительная эрекция полового члена с ощущением дискомфорта и выраженной болезненности. Мочеиспускание обычно не нарушается, но может быть затруднено. При приапизме затруднен отток крови от полового члена. Различают острый, нуждающийся в экстренной хирургической помощи, и хронический (ночной перемежающийся) приапизм. Данная патология может быть следствием интоксикации, органических заболеваний (травма головного и спинного мозга), воспалительных процессов, новообразований и посттравматических изменений полового члена, в частности пещеристых тел; может быть спровоцирована интракавернозными инъекциями вазоактивных препаратов и приёмом некоторых лекарственных средств.

Перемежающийся ночной приапизм(псевдоприапизм, хронический приапизм, сонный приапизм) – довольно редкая патология. Этиология и патогенез перемежающегося ночного приапизма изучены недостаточно. Обычно его трактовка и лечение вызывают значительные трудности. Жалобы больных весьма однотипны: частые пробуждения среди ночи, по их мнению, из‑за наступающей во время сна эрекции. В большинстве случаев эрекции воспринимаются как сильные, иногда они сопровождаются болезненностью или ощущением прилива в области полового члена и промежности. Такие пробуждения и эрекция бывают практически каждую ночь, чаще всего во второй ее половине; изредка они наблюдаются во время дневного сна. Во многих случаях эрекция после пробуждения исчезает не сразу, а только после хождения по комнате, мочеиспускания и т. п. Желание половой близости появляется в редких случаях. После коитуса ночные эрекции становятся еще более сильными и частыми.

По утрам больные чувствуют себя не отдохнувшими, вялыми, разбитыми, настроение снижено. В бодрствующем состоянии некоторые пациенты отмечают повышенную сексуальную возбудимость и легкость возникновения эрекции при общении с женщиной даже в неадекватной обстановке. Однако примерно в половине случаев наблюдается ослабление адекватных эрекций, ускоренное семяизвержение, снижение полового влечения. Эти нарушения, как правило, имеют для пациентов второстепенное значение.

Перемежающийся ночной приапизм может возникать в любом возрасте. Вначале пробуждения среди ночи эрекции отмечаются изредка (1 раз в 7–10 дней), затем они начинают возникать каждую ночь по 2–5 раз. Сон становится поверхностным. Иногда, после многолетнего течения (более 10 лет) пациенты отмечают, что ночные эрекции беспокоят их с каждым годом все больше. Больные активно ищут медицинской помощи, обращаются к врачам различного профиля, в первую очередь к урологам и невропатологам, однако назначаемое лечение в большинстве случаев не дает желаемого результата. Изредка состояние пациентов кратковременно (на 1–3 ночи) улучшается, например, после продолжительного отдыха или при перемене обстановки.

F.64. Расстройства половой идентификации

F.64.0. Транссексуализм.Для МТС (мужского транссексуализма) характерно ощущение собственной принадлежности к противоположному полу, желание существовать и быть принятым в качестве лица противоположного пола, обычно сочетающееся с чувством дискомфорта от своего анатомического пола или неуместности (неадекватности) своей половой принадлежности и стремлением получать гормональное и хирургическое лечение с целью сделать свое тело как можно более соответствующим избранному полу. Такие лица воспринимают возникновение эрекций как проявление своего отвергаемого пола, хотя субъективное отношение к ним бывает разное: от стыда и ощущения «уродства» до безразличия и игнорирования. Встречаются случаи бинтования гениталий с целью скрыть проявления первичных половых признаков. Среди таких пациентов распространен самостоятельный прием гормонов с целью приведения внешности в соответствие с предпочитаемым полом. Больные с облегчением воспринимают ослабление и исчезновение эрекций, однозначно относя их к проявлениям нежелательной маскулинности.

F.64.1.Трансвестизм двойной роли.Для таких лиц характерно периодическое ношение одежды, присущей противоположному полу, как часть образа жизни с целью получения удовольствия от временного ощущения своей принадлежности к противоположному полу, однако без малейшего желания постоянного изменения пола или связанной с этим его хирургической коррекции. Эрекции у таких больных в период ношения женской одежды, как правило, не возникают, поскольку сексуальное возбуждение нехарактерно. Вне этих периодов отмечаются адекватные эрекции, случаев их нарушений в литературе не представлено.

F.64.2. Расстройство половой идентификации детского возраста.Такие мальчики утверждают, что его половой член или яички отвратительны или что они исчезнут, или что лучше бы не иметь полового члена или яичек. Клинические наблюдения случаев единичны, в основном подобное расстройство диагностируется ретроспективно у взрослых транссексуалов. Как правило, в детском возрасте у таких лиц спонтанные эрекции не фиксируются сознанием и не подвергаются психологической переработке.

F.64.8. Другие расстройства половой идентификации.Для лиц этой группы характерен дискомфорт разной степени выраженности вследствие принадлежности к мужскому полу. Отношение к эрекции колеблется от слабо выраженного негативного до безразличия. Как правило, такие больные не обращаются к врачам по поводу ЭД вследствие слабо выраженного сексуального влечения. В эту же рубрику рекомендуется относить лиц, которые постоянно одержимы идеей кастрации или ампутации полового члена без желания приобрести сексуальные характеристики другого пола. Однако, как показывает клиническая практика, подавляющее большинство из них страдают шизофренией. В эту же рубрику следует относить расстройства половой идентификации, коморбидные другим психическим расстройствам. Известны три основных нозологических группы психических расстройств, коморбидные расстройствам половой идентификации и протекающие с синдромом половой дисфории: шизофрения, органические психические расстройства и расстройства личности. Как правило, при половой дисфории больные негативно или безразлично относятся к нарушениям эрекции и к врачам не обращаются.

F.64.9. Расстройство половой идентификации, неуточненное.К этой рубрике относятся случаи отклонения от поведения, свойственного данному полу, а также расстройства половой роли. Сюда же следует относить различные нарушения половой идентификации нетранссексуального типа у взрослых, когда постоянный дискомфорт от своей принадлежности к определенному полу отсутствует, однако практически на всех этапах психосексуального развития диагностируются определенные нарушения. На этапе базовой половой идентичности нарушения физического «Я» могут проявляться в виде негативного восприятия собственного телесного облика, в том числе неудовлетворенности маленькими размерами полового члена, однако такие переживания нестойки, и по миновании пубертата обычно проходят.

В данную рубрику включены также расстройства половой роли: трансформация полоролевого поведения, гиперролевое поведение. Клиническая картина полоролевой трансформациитакже определяется в том числе и расстройствами физического «Я», к которым относится негативное восприятие физиологических проявлений, естественных для своего паспортного пола. Эрекции при этом в течение определенного периода могут переживаться как что‑то постыдное или не вполне естественное, однако эти переживания нестойки. Нередко наблюдается и в целом отрицательное отношение к сексуальности («грязь»), в беседе с врачом некоторые пациенты отрицают не только, к примеру, мастурбацию, но и утренние эрекции, ночные поллюции.

Гиперролевое поведение– поведение личности с чрезмерной акцентуацией некоторых особенностей половой роли. Гипермаскулинному поведению наиболее созвучны гипертимные, неустойчивые, истероидные акцентуации и расстройства личности. Мужчины с гиперролевым поведением крайне тяжело переносят снижение сексуальной функции. Однако обращения к врачу по поводу нарушений эрекции довольно редки, поскольку признание в «слабости» половой функции для таких больных субъективно плохо переносимы, «вина» обычно возлагается на партнерш, и ситуация разрешается другим способом, часто агрессией против женщин.

В рамках патологического неосознаваемого варианта расстройства половой идентификации (Введенский Г. Е., 2000) описаны такие нарушения на этапе формирования психосексуальных ориентаций, как интермиттирующие функциональные сексуальные расстройства (прежде всего в нормативных гетеросексуальных контактах). К ним относятся нарушения эрекции и эякуляции. Расстройства эрекции выражаются в частых неудачах при введении полового члена во влагалище, иногда это отмечается уже при начале половой жизни, когда первый половой акт удается только после нескольких попыток. В последующем в половых контактах с супругой наступает период компенсации, однако попытки традиционного секса на стороне, как правило, малоудачны. Эрекция улучшается тогда, когда женщина в сексуальном контакте берет на себя активную роль, или при использовании «деперсонифицированнных» поз (коленно‑локтевая, мужчина сзади), или при оральном и анальном сексе. По мере наступления инволюции учащаются случаи ослабления эрекции при обычном половом акте в «миссионерской позе», что одних толкает к сексуальному экспериментированию с женой или во внебрачных связях, других – к обращению к врачу. На этом фоне у личностей с тревожно‑мнительными чертами характера может формироваться невроз ожидания неудачи, пациенты с возбудимым и истерическим типом акцентуации чаще возлагают вину на женщин, что в ряде случаев приводит к формированию агрессивных тенденций. Состояние алкогольного опьянения, как правило, ухудшает эрекцию при интенсификации полового влечения, а у личностей с задержкой пубертата в анамнезе и психическим инфантилизмом может провоцировать совершение сексуальных действий в отношении детей, причем неожиданно для самого субъекта.

F.65. Расстройства полового предпочтения.

В целом для лиц с расстройствами сексуального предпочтения нарушения эрекции возможны в основном при нормативных гетеросексуальных контактах по механизмам, описанным в рубрике F.64.9, поскольку почти все они обнаруживают признаки подобного расстройства половой идентификации. Однако и при реализации аномального сексуального влечения часто наблюдаются расстройства эрекции, но уже отличные патогенетически. Аутоэротический компонент, присущий парафилиям в целом, часто приводит к тому, что более удовлетворительная эрекция достигается не при аномальном сексуальном поведении, а при мастурбации с воспоминаниями или фантазиями о нем. В динамике парафилий в ряде случаев отмечается «выхолащивание» собственно сексуального компонента, когда собственно сексуальное возбуждение угасает, эрекция при аномальном сексуальном поведении достигается со все большим трудом, что связано со снижением актуальности парафильных стимулов.

F.65.0. Фетишизм.При данном расстройстве фетиш является самым важным источником сексуальной стимуляции или необходим для удовлетворительной сексуальной реакции. В некоторых случаях соответствие каких‑либо характеристик фетиша эталону является определяющим для возникновения достаточного сексуального возбуждения: например, больной выбирает колготки в зависимости от цвета и текстуры, поскольку возбуждение вызывает только гладкая черная поверхность, или похищает для мастурбации только ношеные носки с запахом, который собственно и является ведущим сексуальным стимулом. При несоответствии фетиша требованиям эрекция бывает неудовлетворительной для пациента, и сексуальное возбуждение не реализуется достижением эякуляции.

F.65.1. Фетишистский трансвестизм.При данном расстройстве переодевание в одежду противоположного пола связано с половым возбуждением. Известны случаи, когда больные для достижения эрекции, необходимой для проведения обычного полового акта, одевали женскую одежду, без чего сексуальный контакт был невозможен.

F.65.2. Эксгибиционизм.При данном расстройстве наблюдается тенденция показывать свои половые органы незнакомым людям, что обычно сопровождается половым возбуждением и мастурбацией. Отмечается четкая связь между интенсивностью сексуального возбуждения и, соответственно, эрекцией, и реакцией жертвы: так, одни больные ожидают реакцию испуга, другие – агрессии, поскольку только собственные переживания доминирования или унижения приводят к возникновению сексуального возбуждения. В некоторых случаях реакция жертвы неинтересна, и больные даже закрывают глаза, чтобы ее не видеть, а сосредоточиться на своих ощущениях. При несоответствии реакции жертвы ожиданиям сексуальное возбуждение и эрекция недостаточны для достижения эякуляции при мастурбации. Известны случаи, когда прикосновение женщины к половым органам эксгибициониста подавляло эрекцию, однако описан и обратный феномен, когда оно переходило в прелюдию полового акта.

F.65.3. Вуайеризм.Для данного расстройства характерна тенденция подглядывать за людьми во время сексуальных или интимных занятий, таких как переодевание, что сочетается с половым возбуждением и мастурбацией. При этом обязательным условием является убеждение больного в том, что жертва его не заметит, при малейшем подозрении, что это не так, сексуальное возбуждение редуцируется и эрекция исчезает.

F.65.4. Педофилия.При этом виде парафилий наблюдается предпочтение половой активности с ребенком или детьми препубертатного возраста. Преобладающий вид аномального сексуального поведения у таких лиц – развратные действия, которые заключаются в манипуляциях с половыми органами детей, разглядывание и ощупывание. Поскольку для их осуществления эрекция не является необходимой, внимание пациента на ней не фиксируется. Реже ребенок привлекается к манипуляциям с половыми органами больного и в этих случаях возникновение эрекции зависит как от силы сексуального возбуждения, так и того, насколько изменено восприятие поведения ребенка, когда его поведение трактуется пациентом как заинтересованность в сексуальных контактах.

F.65.5. Садо‑мазохизм.При этом расстройстве предпочтение половой активности в качестве реципиента (мазохизм) или наоборот (садизм), или того и другого, что включает минимум одно из следующих: 1) боль; 2) унижение; 3) установление зависимости и такая активность является основным источником стимуляции или необходима для полового удовлетворения. Сексуальная дисфункция (прежде всего отсутствие эрекции), часто отмечающаяся во время садистических действий, некоторыми учеными объясняется тем, что такие лица не возбуждаются от полового акта как такового, половой акт используется ими как средство унижения и контроля (Gratzer T., Bradford J., 1995). Однако такое объяснение как раз и исключает садистическую активность как «основной источник» сексуальной стимуляции. Более логичным представляется связь эректильной дисфункции в данном случае с другими механизмами: с одной стороны, с аутоэротическим компонентом парафилий, о котором упоминалось выше, с другой – с аддиктивным компонентом, когда на первый план выступает эффект релаксации, а не сексуального возбуждения в результате динамики парафилии.

F.65.6. Множественные расстройства сексуального предпочтения.В этой группе наблюдаются сочетания различных по объекту и активности нарушений сексуального предпочтения. Наиболее частой является комбинация фетишизма, трансвестизма и садо‑мазохизма. Полиморфный парафильный синдром часто встречается при шизофрении. Механизмы возникновения эректильной дисфункции при нем те же, что характерны для парафилий в целом. Следует особо отметить тот факт, что требуемое разнообразие сочетания сексуальных стимулов при данном синдроме крайне затруднительно воспроизвести в реальном поведении, поэтому клинический полиморфизм (сценарий поведения, сформированный в фантазиях) затрудняет возникновение достаточного сексуального возбуждения в реальном поведении, в результате чего вероятность нарушений эрекции высока.

F.65.8. Другие расстройства сексуального предпочтения.В эту группу относятся разнообразные другие варианты полового предпочтения: совершение непристойных телефонных звонков, фроттеризм (прикосновение к людям или трение о них в многолюдных общественных местах), сексуальные действия с животными, аутоасфиксифилия (использование удушения или аноксии для усиления полового возбуждения), апотемнофилия (предпочтение партнеров с какой‑нибудь анатомической аномалией, например, с ампутированной конечностью). Сюда же относятся крайние варианты мастурбации, такие как вставление предметов в прямую кишку или мочеиспускательный канал. Эректильная дисфункция при них не является редкостью, однако ее механизмы специально не изучались.

F.66. Психологические и поведенческие расстройства, связанные с сексуальным развитием и ориентацией.

Эта рубрика предназначена для тех проблем, которые проистекают из особенностей сексуального развития или ориентации, когда половое предпочтение само по себе не обязательно является анормальным или обуславливающим проблемы.

F.66.0. Расстройство полового созревания.В эту рубрику предложено относить больных, которые страдают от неопределенности относительно своей половой принадлежности или сексуальной ориентации, что приводит к тревоге или депрессии. На практике такие пациенты не обращаются к врачу, и такие состояния можно диагностировать только анамнестически в случаях синдрома «половой дисфории», в том числе и при транссексуализме.

F.66.1. Эгодистоническая сексуальная ориентация.При данном расстройстве половая идентификация или сексуальное предпочтение не вызывают сомнение, но пациент желает, чтобы они были другими. В практике речь идет чаще всего об эгодистоническом отношении к гомосексуальной ориентации, которое обусловлено общественным отношением к последней: если раньше такие пациенты обращались к врачу с запросом на смену ориентации, то сейчас подобное расстройство диагностируется у лиц, обращающихся по поводу смены пола (синдром «половой дисфории»). В этих случаях обычно неприятие собственного гомосексуального влечения настолько велико, что больным психологически легче убедить себя в другой половой принадлежности, чем признать себя гомосексуалом или лесбиянкой. Борьба с гомосексуальным влечением часто сочетается с попытками гетеросексуальных половых контактов, которые, однако, несмотря на удачную внешнюю сторону, что бывает в большинстве случаев, оцениваются как неудовлетворительно или амбивалентно. Нарушения эрекции при этом отмечаются нечасто, и всегда истолковываются больными как признак принадлежности к другому полу. Наличие или отсутствие эрекции в гомосексуальных контактах, как правило, не служит причиной обращения к врачу.

F.66.3. Расстройство сексуальной связи.При данном расстройстве аномалия половой идентификации или сексуального предпочтения приводят к затруднениям в формировании или сохранении связи с сексуальным партнером. По идее в эту рубрику можно отнести интермиттирующие функциональные сексуальные расстройства, в том числе и нарушения эрекции, описанные в предыдущих рубриках, однако практически такая характеристика носит симптоматический характер, и необходимости в ее применении не возникает.

Диагностика и лечение.Кроме сексологического метода с обязательной оценкой психического состояния важное значение имеет экспериментально‑психологическое исследование психосексуальной сферы (Ткаченко А. А., Введенский Г. Е., Дворянчиков Н. В., 2001), позволяющее охарактеризовать: а) тип полоролевой идентичности; б) представления о стереотипах поведения и функциях, характеризующих мужчин или женщин в данном обществе и отношение к ним; в) паттерны поведения индивида в соответствии с половозрастными стереотипами или коррелятами этих стереотипов; г) установки, ценности индивида в отношении стереотипного или коррелирующего с ним поведения того или иного пола; д) установки, ценности индивида в отношении представителя другого пола (особенности эмоционального восприятия); е) особенности интериоризации (усвоения) половой роли; ж) сексуальные предпочтения.

Как видно из вышеизложенного, ЭД при нарушениях психосексуального развития представляет из себя симптом достаточно сложного расстройства. Основной метод лечения – психотерапия, однако мишени ее различны: если при полоролевых нарушениях это психокоррекционные мероприятия, направленные на дезактуализацию полоролевого конфликта, то при парафилиях необходимым первым этапом является разрушение паттернов аномального сексуального поведения, обеспечивающих механизм эмоциональной саморегуляции, после чего актуальным становится ликвидация появившихся аффективных нарушений или психосоматических расстройств, и только по завершении этих этапов становится возможной психокоррекция имеющихся расстройств половой идентичности, включая работу с физическим и психическим «Я», и выработка новых вариантов поведения (Введенский Г. Е., 2000). Фармакологические средства уместны при задержке пубертата и синдроме инволюционного снижения (адаптогены), назначение препаратов тестостерона оправдано только при снижении его уровня в крови, применение психотропных препаратов показано при выраженных невротических и аффективных расстройствах с учетом их ингибирующего воздействия на эрекцию. При их применении также необходим контроль уровня пролактина в крови.

Эректильная дисфункция в судебно‑психиатрической экспертизе.Наиболее часто встречающаяся ситуация, связанная с ЭД в практике сексолого‑психиатрической экспертизы – установление степени сохранности адаптационных способностей в сексуальной сфере, т. е. установление способности к совершению нормативного гетеросексуального полового акта. В большинстве случаев вопрос к экспертам формулируется следующим образом: имеются ли у испытуемого какие‑либо болезненные расстройства сексуальной сферы, препятствующие совершению им естественного полового акта? Причиной, обуславливающей интерес правоохранительных и судебных органов к этому аспекту сексуального поведения, чаще всего являются утверждения подэкспертных о том, что у них вследствие нарушений эрекции такая способность нарушена, и в силу этого они не могли совершить тех противоправных сексуальных действий (чаще всего насильственных половых актов), в которых их обвиняют. За последние 5 лет в практике Лаборатории судебной сексологии ФГУ «Государственный научный центр социальной и судебной психиатрии им. В. П. Сербского» такой вопрос задавался в 21 случае (4,39%).

Действующая в настоящее время «Инструкция по организации и производству экспертных исследований в бюро судебно‑медицинской экспертизы (утверждена приказом Минздрава РФ №161 от 24.04.03 г.)» в разделе «Экспертные исследования лиц мужского пола при преступлениях против половой неприкосновенности и половой свободы личности и по гражданским делам» в рубрике 4.2.1. «Установление способности к половому сношению» констатирует, что «способность к половому сношению у лиц мужского пола зависит от …отсутствия… болезненных состояний (органических или функциональных) организма …влияющих на половую потенцию. При проведении таких исследований у обследуемых путем опроса выясняют… наличие сексопатологии (по данным учреждений здравоохранения и по мнению обследуемого). Если при опросе обследуемый заявляет о своей импотенции, а при обследовании не были установлены объективные причины, подтверждающие его заявление, то наряду с изучением медицинских документов из учреждений здравоохранения, в которые по указанному поводу обращался обследуемый, следует также ознакомиться с протоколами допроса его жены и потерпевшей. И в случае необходимости привлечь к консультации врачей соответствующих специальностей».

Функциональные нарушения эрекции, характерные для вышеописанных случаев, а также в рамках нарушений сексуального развития (задержка и дисгармония пубертата, инволюционное снижение сексуальных функций) могут быть диагностированы только врачом‑сексологом. В судебно‑психиатрической практике чаще речь идет о диагностике синдрома инволюционного снижения (в 7 случаях). Реже выявляются задержки пубертатного развития и парафилии (5 случаев). Другой аспект проблемы ЭД представляют испытуемые с нарушениями соматосексуального развития, в частности, пороками развития урогенитальной сферы (например, короткая уздечка полового члена, которая может приводить к болезненным ощущениям при эрекции), которые могут препятствовать совершению полового акта. Второй пример – гипогонадизм (недоразвитие половых желез с их гипоплазией), выявляемый при осмотре наружных половых органов, однако последний диагноз должен подтверждаться сниженным уровнем тестостерона крови. Выявляемый иногда монорхизм (отсутствие одного яичка в мошонке) чаще не сопровождается нарушением нейрогуморальной составляющей (т. е. с нормальным уровнем тестостерона в крови) и в таких случаях сам по себе не может расцениваться как фактор, влияющий на способность к совершению полового акта.

Однако в некоторых случаях субъективное переживание такого дефекта может приводить к формированию невроза ожидания неудачи и даже невротическому развитию личности (т. е. к нарушению психической составляющей), что может проявляться в виде эректильной дисфункции. Следует разграничивать переживание порока развития урогенитального аппарата как косметического дефекта и как дефекта половой функции, т. к. именно во втором случае часто наблюдаются расстройства эрекции. Связь ЭД с хроническим простатитом была доказана у одного испытуемого, в 6 случаях не было выявлено никаких расстройств сексуальной сферы.

Выводы

Термин «эректильная дисфункция» появился в медицинской литературе в конце прошлого столетия и стал универсальным в оценке сексуального поведения мужчин. Клиническая практика показывает, что эректильная дисфункция является доминирующим мужским сексуальным расстройством. Все разнообразие нарушений эрекции представляется в виде следующих форм: мнимая, относительная, избирательная иабсолютная гипоэрекции.