Взгляд из истории: психогенная эректильная дисфункция. XX век

Беледа Р. В.

Эректильная дисфункция как психогенное функциональное расстройство. Половой акт – сложный психофизиологический процесс, в котором принимают участие: кора головного мозга, подкорковые центры они стимулируют, заряжают кору головного мозга; вегетативная нервная система, спинно‑мозговые центры эрекции и эякуляции, мочеполовой аппарат, эндокринная система. Особенностью его является факт, что половой акт является парным, и полноценным считается акт, в котором оргазм получают оба партнера.

В практике врача‑сексолога встречаются различные заболевания, многие из которых носят психогенный характер. «Если бы больные были на этот счет откровеннее, то, пожалуй, не нашлось бы ни одного невропата, у которого не представилось бы каких‑либо отклонений в этой области» (P. Dubois, 1912). Прошло почти сто лет после того, как эти слова услышал мир, но до сего дня ситуация кардинальным образом не изменилась. С психогенными функциональными расстройствами врачи Московского Центра по оказанию сексологической помощи постоянно сталкиваться в своей практике (см. таблицу 1).

Как видно из приведенной таблицы, невротические, неврозоподобные и более тяжелые психические заболевания составляли у женщин 58,6%, а у мужчин 53,3%. Соматические заболевания (преимущественно урогенитальной сферы, сахарный диабет и заболевания вертеброгенной природы) – 30,2%, прочие заболевания и экзогенная интоксикация – 8,4%.

По этиопатогенезу первичные больные распределялись следующим образом: неврозы, неврозоподобные и более тяжелые психические расстройства (нарушения) составили 61,4%, соматические заболевания (преимущественно урогенитальной сферы, сахарный диабет и тяжелые соматические заболевания) – 30,2%, прочие заболевания и экзогенные интоксикации – 8,4%.

Следует отметить, что по числу встречаемости и обращению за помощью на первом месте стоит эректильная дисфункция (ЭД). Это одно из наиболее часто встречающихся в практике сексологов сексуальных расстройств мужчин. Под ЭД нередко подразумевают обычное снижение или отсутствие эрекции, мешающее проведению полноценного полового акта. В связи с этим в прошлом веке ЭД носила звучное имя – импотенция. Сегодня большинство авторов считают ЭД общим понятием, конкретным проявлением которого являются нарушение полового влечения (чаще резкое снижение), нарушение эрекции (чаще в сторону снижения) и ускоренное семяизвержение. Но было бы правильно сказать, что ЭД является одним из симптомов какого‑то страдания мужчины, а не самостоятельным заболеванием.

Эрекция мужчине доставляет заботу, когда она недостаточна или отсутствует, семяизвержение – когда оно наступает раньше, чем хотел бы он или его жена. Ни один мужчина не жалуется на быстрый оргазм жены, а – наоборот.

Мужчина чувствует себя настоящим мужчиной до тех пор, пока он наблюдает собственную эрекцию и способен доказать себе, что он владеет ею. Самое страшное, невероятное, обидное, что с ним может произойти и чего он постоянно боится, так это невозможность совершить полноценный половой акт. ЭД, как обвинение в мужской несостоятельности, чаще, чем обличение во лжи, воровстве, измене, предательстве, выбивает из‑под мужчины стул, толкает к краю пропасти, приводит к самоубийству.

Хорошо известно, что, ЭД, как половое расстройство, редко является первичным заболеванием. Этиология ЭД самая разнообразная, но именно в молодом возрасте она чаще психогенного характера (например, невроз ожидания неудачи). После 35–40‑летнего возраста преобладают заболевания урогенитальной сферы, которые обуславливают ЭД. Кроме того, половые расстройства у мужчин среднего и старшего возраста характеризуется сочетанным поражением двух составляющих в 36,9% случаев и трех составляющих полового цикла в 43,8% случаев. Так, в момент проводимого сексологического обследования только у 26% обратившихся за помощью мужчин не было никаких сопутствующих заболеваний, у 32% имелось по одному сопутствующему заболеванию, а у 42% – по 2–3. Поэтому часто врачу‑сексологу приходится лечить несколько заболеваний одновременно.

Все психогенные причины ЭД традиционно делятся на несколько групп (С. Кратохвил, К. Имелинский, Г. Васильченко, В. Кришталь, У. Мастерс, В. Джонсон и др.):

• Ситуационные факторы;

• Травмирующие переживания;

• Проблемы полового партнерства;

• Психологические особенности мужчин;

• Психические состояния и психические расстройства.

Грамотное выявление причин, обусловивших ЭД, является своего рода гарантией качественной терапии данного функционального расстройства и способствует эффективной психологической помощи.

На протяжении столетий не только врачи, но и шарлатаны, авантюристы, знахари, шаманы предлагали чудодейственные средства для повышения потенции в целях избавления от ЭД. И только на стыке тысячелетий появилось действенное средство, которое решает проблему при соматическом характере возникновения ЭД. Оказание сексологической помощи мужчинам заметно упростилось в 21‑ом веке с появлением и включением в лечебные мероприятия при ЭД ингибиторов фосфодиэстеразы 5 типа (виагры, сиалиса, левитры).

Важнейшим проявлением ЭД психогенного характера оказывается расстройство эрекции, присоединяющееся к преждевременной эякуляции, более чем у половины пациентов с функциональными сексуальными нарушениями, и возникающие, как изолированный симптом у 29%‑42% таких больных (Л. Мильман, 1972). По данным Г. Васильченко, расстройства эрекции определяются более чем у двух третьих больных (453 человек из 600 больных) с ЭД. Жалобы на недостаточность эрекции наиболее характерны для невротических состояний с клинической картиной гипостенической неврастении, при которой они установлены у 72% больных как изолированный синдром и у 18% – в сочетании с преждевременным семяизвержением (Л. Мильман, 1972).

Положение о том, что по мере нарастания астенизации при гипостенической астенизации, адекватная или спонтанная эрекция могут вообще исчезать (Н. Кибрик, 1973), распространяется безоговорочно на клиническую картину тревожно‑депрессивного состояния самого различного генеза. Именно снижение общего жизненного тонуса с нарастающей неуверенность в себе и все большей гиперболизацией «трудности бытия» ложится в основу «утраты предприимчивости» по отношению к противоположному полу. Особенно мощным астенизирующим фактором при аффективных нарушениях с сексуальными расстройствами становится переключение всего психического регистра индивидуума на «область крайних тревог» по поводу снижения или утраты своего «мужского начала».

Существует широкое мнение, что сексуальная активность мужчин напрямую зависит только от наличия и содержания тестостерона. Это не совсем так. Крупнейший исследователь сексуальности А. Рабох в книге «Тестостерон и сексуальность мужчин», ранжируя вредоносные факторы, определяющие возникновение сексуальных расстройств у мужчин, на первое место среди причин ЭД ставит влияние сексуального окружения (5 баллов) и девиацию структуры личности (2–3 балла) (А. Рабох, 1978). А снижение выработки тестостерона в яичках половозрелого мужчины помещает на 6 место.

В копулятивном цикле сексуальных реакций на первом месте стоит нейро‑гуморальная, а затем психическая составляющие, которые чаще всего и обуславливают ЭД. Нарушение психической составляющей отмечающееся как у больных, так и у здоровых мужчин, обусловлено влиянием вредоносных факторов, социально‑бытовыми условиями, токсическим воздействие (чаще у лиц со стойкой деформацией характера), психопатией, задержкой умственного развития (олигофренией) и проявляется в одних случаях в качестве стержневого синдрома, в других – преморбидного фактора, способствующего формированию сексуальных нарушений. Преморбидное психопатологическое отягощение установлено у 63,4% мужчин, обратившихся за сексологической помощью. У большинства больных роль фактора, предрасполагающего к развитию сексуального расстройства, играют психопатии – 9,6%, олигофрении – 2,2%, эндогенные психозы – 5,1.

На важность психической составляющей как основной в наличиии ЭД обращают внимание специалисты московского НИИ психиатрии. «Стержневое значение» психических факторов, как единственной причины половой дезадаптации, установлено у 46% больных (Г. Васильчено, 1970). Более или менее выраженные психические (прежде всего аффектные) расстройства оказываются ведущими при дебютной форме ЭД у 94% больных (С. Овсянников, 1977).

Пациенты, считающие своей истинной болезнью половое бессилие, проводят повторные курсы лечения в различных соматических отделениях и медицинских центрах по поводу нарушения половой функции, возникающих в структуре депрессивного состояния. Депрессия усугубляется еще больше после выписки из стационара в связи с отсутствием единственно важного для таких пациентов терапевтического эффекта – нормализации половой функции.

Способность всепоглощающей ипохондрической фиксации на своих половых органах присуща исключительно мужчинам. Особая социальная и психологическая значимость, не проходящая актуальность этой функции, обусловливает необычайную ранимость мужской психики при малейшем нарушении этой функции. Принадлежность к различному темпераменту, характеру, типу поведения мужчин часто характеризует их отношение к ЭД. Половое влечение чаще всего снижено или отсутствует, половой акт совершается редко и не без труда, не принося соответствующего удовлетворения даже при ненарушенной эякуляции и нормальном оргазме при субдепрессивных и депрессивных состояниях. По словам Стендаля, любовь для меланхоликов – это «всегда серьезное дело», Краффт‑Эббинг писал «сознание и настроение меланхоликов неблагоприятны для пробуждения полового влечения» (К. Эббинг 1903).

У мужчин, страдающих ЭД, раньше и чаще нарушается сексуальное влечение в сторону снижения. Такие пациенты признаются, что у них нет прежнего влечения к жене и «вообще стало как‑то не до того». Часто само обращение к сексологу с вопросом о пользе и вреде сексуального воздержания свидетельствует о значительном снижении влечения, обусловленного ЭД. «Кто приходит и спрашивает, тот всегда может прожить и без женщины», – считали специалисты в начале прошлого века. (R. Bumke, 1912).

Людям с ЭД свойственно депрессивное состояние, на характер которого указывает в частности тот факт, что «настроение перед сношением всегда ниже, чем после него» (Г. Васильченко, 1977). Не менее чем у 50% мужчин с функциональными сексуальными нарушениями выявляются стойкие нарушения сна, характерны наплывы тревожных мыслей и воспоминаний при засыпании, «беспокойные сны». Даже эротические моменты получают у них драматическое звучание.

Чем чаще и ярче этические и эстетические факторы в мотивационных аспектах сексуального влечения мужчин с ЭД, чем интеллектуализированнее половая детерминанта пациента, обуславливающая переключение внимания на соответствующий сексуальный объект, тем больше зависимость половой жизни от аффективных колебаний. Так называемые в прошлом веке «интеллигентные импотенты» – люди, знакомые со всевозможной литературой по данному вопросу, составляют основной и наиболее трудный в терапевтическом отношении контингент сексуальных ипохондриков в структуре стертых депрессий.

ЭД психогенного характера с повышенной половой возбудимостью и преждевременной эякуляцией наиболее характерна для атипичных депрессивных состояний с преобладанием страха и тревоги. Известно, что слишком напряженная подготовка к половому акту с предварительными эротическими представлениями может обусловливать в итоге своего рода «психологическое совокупление», предшествующее действительному; первого же прикосновения к женщине оказывается при этом достаточно для срабатывания соответствующего рефлекса. Всевозможные страхи, вызывающие в конечном счете коитусофобию, способствуют ускоренному течению рефлекторных процессов эрекции и эякуляции. Нарастающая от неудачи к неудаче фиксация на ускоренной эякуляции (по типу невроза ожидания со все большим снижением настроения в ожидании очередного «провала»), доводит этих мужчин до того, что иногда стоит только подумать в начале полового акта о возможности преждевременного семяизвержения, как оно сразу же наступает.

Центром кристаллизации ипохондрических представлений больного о тяжести своего состояния и пожизненном половом бессилии неизбежно становится нередкая при таких состояниях простаторея («секреторный невроз предстательной железы») – выделение нормального, неизменного секрета предстательной железы по утрам (особенно при дефекации и в конце мочеиспускания) у лиц, никогда не страдавших гонореей и другими ЗППП.

Одним из самых страшных для больного симптомов ЭД в клинике депрессивных состояний (и прежде всего так называемой депрессии истощения) оказывается даже незначительная сперматорея – периодическое выделение семени («двигательный невроз простаты») преимущественно в результате ослабления мышечного тонуса сфинктеров и проходящих через предстательную железу семявыбрасывающих протоков.

Особое значение для развития ЭД психогенного характера имеет страх неудачи – яркая клиническая иллюстрация высокой способности человеческого организма к психосоматическим переключениям с немедленной трансформацией ожидаемого явления в действительное. Убеждение в беспомощности производит беспомощность, а страх полового бессилия может быть так велик, что эрекция уже никогда не восстанавливается. Чем больше стремится такой человек «быть сильным», тем сильнее препятствующее эрекции задерживающее представление. Патологическая или даже просто чрезмерная фиксация внимания на длительности тех или иных органов означает утрату автоматизма, обеспечивающего чрезвычайную легкость выполнения соответствующей функции. Давно известно, что если бы наше внимание было все время направлено на наши шаги, мы ходили бы не так, как надо.

За видимой индифферентностью таких мужчин, за внешним равнодушием к противоположному полу скрываются порой очень сильные желания и стремления, реализация которых становится невозможной вследствие центральной задержки. Такой мужчина проходит мимо женщины, вместо того, чтобы завоевать её; его эрекция «всегда изменяет ему в тот момент, когда он ощущает в ней самую острую необходимость, а именно в присутствии женщины», и все его возвышенные романы кончаются на первой главе (M. Steiner, 1926).

Характерно, что назначение тестостерона и массажа предстательной железы при так называемом неврозе ожидания (синдром ожидания неудачи) повышает половое влечение у таких больных, но вместе с ним усиливает и чувство сексуальной неполноценности (Ф. Детенгоф, 1969). Больной с ЭД в таком состоянии перестает хотеть, у него пропадает сексуальное влечение, так как любая цель представляется ему недостижимой. Конечным результатом стойких задерживающих представлений, ослабляющих эрекцию, оказывается, как правило, вторичное ослабление (вплоть до исчезновения) сексуального влечения. Это способствует трансформации частичной ЭД в полную, даже при относительно небольшой изначально глубине депрессии, вызванной различными причинами.

Важнейшим фактором снижения эрекции при сохранившемся еще сексуальном влечении становится затрудненный переход представлений в двигательные акты. Соответствующие представления оказываются при определенном эмоциональном состоянии недостаточно сильными, чтобы дать «толчок к движению». Мужчина с трудом приступает к желаемому им самим действию, которое в итоге не удается совсем или в лучшем случае не вполне удается.

Нарастающее на фоне депрессивного состояния, вызванного ЭД, чувство страдания способствует психической задержке при еще сохраняющемся по существу половом влечении. Если чувство удовольствия и глубокого удовлетворения возникает у человека как проявление жизненной энергии, совершенства определенной функции, то чувство неудовольствия и телесного страдания – как признак снижения общего жизненного тонуса.

Известно, что сексуальная любовь – одна из наиболее стенических эмоций, требующая немалых энергетических и эмоциональных затрат. Поэтому она наиболее четко отражает состояние организма. В норме только явные половые излишества вызывают у человека чувство «законной», но все‑таки приятной усталости. Мужчины, страдающие ЭД психогенного характера иногда страдают и от того, что не в состоянии выносить «последствия полового акта». Согласно известному латинскому изречению («после соития каждый зверь печален»), он приводит таких больных в скверное расположение духа, истощая, по‑видимому, последний остаток их жизненных сил, и выходит, таким образом, из разряда «чистых удовольствий». Им свойственны ощущение разбитости и опустошенности, кардиалгия, головная боль, умственная вялость, а нередко и учащенные позывы к мочеиспусканию. Эти позывы возникают или резко усиливаются после каждого полового акта и сохраняются на протяжении нескольких часов, а иногда и дней. Сексуальное удовлетворение приобретает все более явственный оттенок страдания. Мужчина в таком депрессивном состоянии нередко отказываются от близости с женщиной. Подобно одному из героев Э. Золя («Творчество») мужчины утверждают, что это слишком утомляет их, что они должны по три дня приходить в себя после объятий, поскольку голова у них затуманена, и они не способны создать ничего путного. Некоторые из них настолько устрашены этими тягостными ощущениями, что месяцами избегают даже любимой женщины.

Лечение и оказание помощи мужчинам с сексуальными расстройствами психогенного характера. Психотерапевтические и психологические методы оказания помощи являются основными в практике сексологов. Основной признак того, что прогноз лечения положителен – это наличие спонтанной эрекции по утрам у мужчины, страдающего ЭД. Данный факт, зафиксированный им самим, или его партнершей, – залог успешной терапии.

Каждый специалист использует в своей практике те методы и формы работы, которые дают наиболее действенный результат именно в его руках. Большинство видов ЭД поддаются психотерапевтическому участию, но чаще всего это лечение – кропотливый, длительный процесс, в котором принимают участие сексолог, сам человек, обратившийся за помощью, и его партнерша.

Самым эффективным в авторской практике является гипносуггестивная терапия, или внушение человеку, который находится в состоянии гипнотического сна, особого психического состояния, возникающего под влиянием направленного психического воздействия со стороны другого лица, состояния, подобного естественному сну, когда полностью (или частично) не функционирует «цензура сознания». При этом важно учитывать, что внушение никогда не реализуется в сознании, а только тогда, когда воспринимающий в состоянии превратить внушение в понятийное образное сравнение. Так как «язык» нашего подсознания основан не на словах, а на образах, и «громкость» языка образов зависит от соответствующих эмоций. Образ – язык подсознания. Формулы суггестии и аутосуггестии, применяемые в данной работе, различные в каждом конкретном случае.

Помощь мужчинам, обратившимся за психологическим консультированием по причине ЭД, осуществляется сугубо дифференцированно. Во многих случаях в соответствии с формой сексуального расстройства широко используются медикаментозные средства: транквилизаторы, седативные, тонизирующие, общеукрепляющие и редко – гормональные препараты. Только врач‑сексолог вправе назначить медикаментозное лечение больному. При этом применяются препараты общеукрепляющего действия (цинк, кальций глицерофосфат, липоцерерин, инсулин, глюкоза). Особенно важны витамины: жирорастворимые «А» и «Е» (аевит, аэровит, токоферола ацетат) и группы «В». Практикуют растительные стимуляторы: женьшень, китайский лимонник, элеутерококк, пантокрин, аралия, левзея, золотой корень, заманиха, стеркулия, апилак, алоэ. Их применение зачастую приносит положительный эффект на ранних этапах ЭД. Но наиболее действенны современные препараты ингибиторов фосфодиэстеразы 5 типа, которые в последние десять лет являются оптимальным средством помощи больным ЭД.

Многолетние клинические наблюдения, и опыт работы с большим количеством пациентов с различными нарушениями копулятивного цикла, позволили применять различные подходы для лечения ЭД, учитывающие, как самые современные медицинские технологии, так и традиционную даосскую и тантрическую практику. Например, при проведении восходящего баночного баромассажа и активации т. н. крестцовой и черепной «помпы», учитываются патентованные препараты аювердической и китайской традиционной медицины, расположение активных точек рефлексогенных зон полового члена.

Воздействие локального отрицательного давления (ЛОД) на половой член способное вызвать за 30–40 секунд у любого мужчины сильную эрекцию дает потрясающие психологические результаты. Наблюдение собственной эрекции помимо радости и удивления, дает чувство удовлетворения, веры в возможности терапии, закрепляет в памяти данный эффект.

Врачи сексологи довольно успешно решают проблемы эректильной дисфункции. Например, в Федеральном научно‑методическом Центре медицинской сексологии и сексопатологии несколько лет назад ведущий научный сотрудник М. И. Ягубов для исследования ЭД психогенного характера в результате клинико‑лабораторного обследования отобрал 3 группы пациентов, в зависимости от ведущей роли сексуальной или психической патологии. В первую группу им были включены пациенты с соматоформными нарушениями, сексуальными дисфункциями, обусловленными психическими расстройствами непсихотического характера, во вторую группу – больные с сексуальными дисфункциями, сопровождающимися невротическими расстройствами, и в третью группу – пациенты с сексуальными дисфункциями, сопровождающимися психологическими реакциями.

Так как в возникновении сексуальных дисфункций у пациентов первой группы была установлена ведущая роль аффективных нарушений, препаратом выбора были антидепрессанты, которые назначались курсами от 2‑х недель до 3‑х месяцев, в зависимости от психопатологической структуры психических расстройств. Лечение пациентам с расстройством адаптации начинали с психотерапии, при устойчивости психопатологической симптоматики коротким курсом назначались антидепрессанты и транквилизаторы. Остальным больным психофармакотерапия проводилась с самого начала лечения.

Пациентам с пролонгированойдепессивной реакцией был назначен один из антидепрессантов сбалансированного (тианептин 12,5–25мг в сутки) или стимулирующего действия (моклобемид 150мг в сутки), а пациентам с тревожно депрессивной реакцией – один из антидепрессантов седативного действия (традазон 50–150 мг в сутки, миансерин 15–30 мг в сутки, пипофезин 25–100 мг в сутки) или транквилизаторов (алпрозалам 0,5–1мг в сутки, гидроксизина гидрохлорид 75–100мг в сутки).

Больным с диссоциативным расстройством ощущений, соматизированным и ипохондрическим расстройством, специфическим расстройством личности и шизотипическим расстройством был назначен один из следующих антидепрессантов в зависимости от ведущих эффекта: тианептин (12–25 мг в сутки, моклобемид 150 мг в сутки), тразадон (50–150 мг в сутки) миансерин (15–30 мг в сутки) пипофезин (25–100мг в сутки), мапротилин (30–75 мг в сутки), кломепрамин (25–75 мг в сутки), пирлшидон (25–75 мг в сутки) в сочетании с одним из нейролептиков: тиоридазин, (50–100 мг в сутки), сульпирид (200¬400мг в сутки), амисульприд (200–400мг в сутки), трифлуоперазин (5–15 мг в сутки), перициназин (30–50мг в сутки).

Неролептики при невротических и соматоформных расстройствах назначались в малых дозах приспецифических расстройствах личности и шизотипических расстройствах – средние дозы. При их выборах учитывалось, как их активизирующее действие, так и эффективность. В некоторых случаях применялись транквилизаторы 1–2 мг в сутки, феназепам 0,25 мг в сутки.

У больных с невростенией применялись один из следующих траквилизаторов: алпрозалам 0,125–0,25, диазепам 1–5 мг в сутки, метазепам 5–15 мг в сутки, тофезапам 25–50мг в сутки и гидроксизина гидрохлорид 75–100мг в сутки или антидепрессанты: пипофезин 25–75 мг в сутки, пирлиндол 25–75 в сочетании с ноотропными средствами: глицин 100–200 мг в сутки, гопатеновая кислота 200–500мг в сутки, пиритинол 25–75 в сутки и препаратом, улучшающим мозговой метаболизм (танакан 120–240 мг в сутки).

Больным с другими расстройствами личности и поведения назначался один из следующих ноотропных средств: Г АМК 750–1000 мг в сутки, гопатеновая кислота 30–40 мг в сутки, пирацетам 750–1000мг в сутки, пиритиндол 150¬1000мг в сутки, фенибут 125–150 мг в сутки, глицин 100–30Омг в сутки, циннаризин 75 мг в сутки, винпоцетин 15 мг в сутки и танакан.

К концу лечения, на фоне улучшения настроения, сна, повышения активности, редукции тревоги– и соматоновегетативной симптоматики, у мужчин возобновились, участились спонтанные эрекции, появился интерес к сексу. (Ягубов М. И. Клинико‑динамические особенности и комплексная патогенетическая терапия сексуальных дисфункций у мужчин с психическими расстройствами непсихотического уровня. Автореф. докт. диссертации. –М., 2006 г., 53 с.2006)

Выводы

Сексуальные расстройства у мужчин, приводящие к половой несостоятельности, оказывают сильное психотравмирующее воздействие в любом возрасте. Расстройства функционально‑психологического характера составляют до 80% случаев обращения к специалистам за диагностикой, коррекцией, консультацией, терапией.

Оказание сексологической помощи мужчинам при эректильной дисфункции заметно упростилось с появлением и включением в лечебные мероприятия ингибиторов фосфодиэстеразы 5 типа, а именно, виагры, сиалиса, левитры. Но психологическая поддержка, применение различных действенных психологических мер остаются в арсенале сексолога и применяются дифференцировано.