8. Аннотация

БОЛЕЗНЬ КРОНА

Болезнь Крона (Crohn) — хроническое воспалительное заболевание тонкой или толстой кишки, характеризующееся спонтанными ремиссиями и острыми ухудшениями. Истинный этиологический фактор неизвестен. Симптомы включают интермиттирующую, иногда внезапную, диарею, связанную с приемом пищи, потерю массы тела и абдоминальную боль. Является наиболее типичным хирургическим заболеванием тонкой кишки. Риск его развития увеличен в 30 раз у родных братьев и сестер и в 13 раз у других близких родственников.

Патология. Отмечают отек слизистой оболочки и подслизистого слоя кишечника с наличием афтозных язв. Прогрессирование процесса приводит к трансмуральному воспалению с интенсивной инфильтрацией мононукле-арными клетками и образованию линейных язв, которые могут сливаться, формируя щели и свищи, придавая слизистой оболочке вид «камней булыжной мостовой». Стенка кишки утолщается, становится отечной. Позднее в стенке кишки и лимфатических узлах возникают неказеозные гранулемы. Брыжейка становится толстой и короткой. От мезентериального до антиме-зентериального края наблюдают отложение жира. Появляются рубцевание и фиброз, суживая просвет кишки. Обычно вовлеченные зоны не соприкасаются друг с другом («перепрыгивающие повреждения»). Вовлеченные петли могут слипаться, путаться и иметь внутренние свищи.

Клинические проявления. Заболеванию подвержены лица молодого возраста. Характерны абдоминальная боль (перемежающаяся спастическая), диарея (85% больных), потеря массы тела. Изолированное поражение тонкой кишки наблюдают в 30% случаев, толстой кишки — в 15%, а илео-колит — в 55%. В процесс может быть вовлечен любой сегмент слизистой оболочки, от полости рта до анального отверстия. Типичны анальные фиссуры, свищи и перианальные абсцессы. Экстраабдоминальные проявления включают артрит, увеит, гепатит, узловатую эритему и гангренозную пиодерму. Каловые массы редко содержат гной, слизь или кровь (как при язвенном колите). Лихорадку отмечают примерно у 30% пациентов. У больных наблюдают обструкцию кишечника, абсцессы, а также внут-рикишечные или кишечно-кожные свищи. Свободная перфорация присутствует редко.

Диагностика. Рентгенографическое исследование с использованием высокой клизмы (бариевая клизма тонкой кишки) показывает узловатый контур, сужение просвета, линейные язвы, свищи и щели, создающие характерный вид «камней булыжной мостовой». Этот метод, однако, не может помочь в диагностике процесса, локализованного в конечном сегменте подвздошной кишки. Острый илеит — это воспаление терминального сегмента подвздошной кишки, которое может имитировать аппендицит, но самоограничивается и не приводит к болезни Крона.

Лечение. Лечение больных, имеющих симптомы обструкции, состоит в предоставлении отдыха кишечнику, парентеральном питании, назогаст-ральной декомпрессии и в назначении пульсирующей терапии стероидами. Хирургическое лечение применяют при полной обструкции (редко) или при хронической частичной обструкции высокой степени (более часто). Медикаментозная симптоматическая терапия включает использование сульфасалазина (азульфидина), стероидов (при острых ухудшениях), аза-тиоприна и 6-меркаптопурина. Применение хирургического лечения спорно. Хирург должен избегать аппендэктомии при активном аппендикулярном процессе или заболевании, поражающем слепую кишку, но выполнение этой операции рекомендуют при других обстоятельствах. Хирургическое вмешательство показано при таких осложнениях, как обструкция, абсцесс, свищ, перфорация, кровотечение, перианальное заболевание, задержка роста. Более 70% пациентов с болезнью Крона требуют неотложного хирургического лечения. Во время операции должно осуществляться только удаление сегмента кишечника, обладающего несомненным доказательством вовлечения в процесс; хирург должен избегать выполнения широких резекций. Операции, восстанавливающие целостность кишечника, рекомендуют производить при любой возможности. Хирургическое вмешательство, которое заключается в создании анастомоза, связанного с выключением части кишечника (bypass), не используют.

Прогноз. Болезнь Крона, поражающая подвздошную кишку, увеличивает риск развития аденокарциномы в 60-300 раз. Хирургическое лечение не радикально, Появление рецидивов после операции отмечают через 5, 10, 15 и 25 лет соответственно в 29, 52, 64 и 84% случаев. Заболевание, характеризующееся дистрофическими изменениями, отмечают у больных старших возрастных групп, особенно после 50 лет.

Заболевания, связанные с дивертикулом

Врожденный дивертикул является истинным, состоящим из всех слоев, приобретенный — ложным, потому что только слизистая оболочка и под-слизистый слой выбухают через дефект мышечного слоя стенки кишки. Меккелев дивертикул и дуоденальные дивертикулы — самые распространенные дивертикулы тонкой кишки.

ДУОДЕНАЛЬНЫЕ ДИВЕРТИКУЛЫ

Частота распространения дуоденальных дивертикулов, по данным аутопсии, составляет от 10 до 20%, 90% являются бессимптомными, менее 5% требуют хирургического вмешательства. Периампулярный регион медиальной стенки — э.то частая локализация дивертикулов (67-75%). Проявлениями мъгут служить обструкция, перфорация, кровотечение. Дивертикулы, которые связаны с ампулой, могут вызывать холангит, панкреатит и рецидивирующий холедохолитиаз в результате частичной обструкции и стаза или дисфункции сфинктера общего желчного протока. Хирургическое лечение заключается в дивертикулэктомии или расширенной сфин-ктеропластики. Последнюю производят при наличии дивертикулов с вовлечением ампулы.

ДИВЕРТИКУЛЫ ТОЩЕЙ И ПОДВЗДОШНОЙ КИШКИ

Дивертикулы тощей и подвздошной кишки менее типичны, чем дуоденальные. Могут появляться множественные ложные дивертикулы и приводить к псевдообструкции и дискинезии тощей кишки.

МЕККЕЛЕВ ДИВЕРТИКУЛ

Меккелев дивертикул — наиболее частый истинный дивертикул желудочно-кишечного тракта. Является врожденной патологией, возникшей в результате неполного закрытия пупочно-брыжеечного или желточного протока. Находится обычно на расстоянии 60-90 см от илеоцекального клапана и имеет длину, равную 1—12 см. Может содержать гетеротропную слизистую оболочку желудка или ткань поджелудочной железы. Частота распространения меккелева дивертикула в популяции составляет 2%. Осложнения включают обструкцию кишечника (в результате заворота или инвагинации), кровотечение (островки слизистой оболочки желудка секретируют активный желудочный сок, под влиянием которого в дивертикуле образуются язвы, поражающие прилегающий участок подвздошной кишки) или острый дивертикулит. Меккелев дивертикул, ущемленный грыжей, определяют как грыжу Литтре (Littre). Диагностику осуществляют посредством рентгенографического исследования с использованием метода высокой клизмы или сканирования с применением технеция-99т. Клинические проявления меккелева дивертикула часто путают с симптомами острого аппендицита. Асимптоматический меккелев дивертикул, выявляемый случайно во время операции, не должен подвергаться удалению.

Таблица №1 Этиология, патологическая анатомия, диагностика, лечение