Гоу впо «Красноярская государственная медицинская академия

№

п/п

Этапы занятия

продолжительность

(мин)

оснащенность

1.

Организация занятия

3

2.

Формулировка темы и цели

4

3.

Контроль исходного уровня знаний, умений

25

Тесты по теме, см. хирургические болезни с.96-107 (тестовый контроль)

4.

Раскрытие учебно-целевых вопросов

5

5.

Самостоятельная работа студентов (курация больных проводится под контролем преподавателя.) Оказывается консультативная помощь, выявляются типичные ошибки.

Клинический разбор больных

60

55

6.

Заключение по занятию (итоговый контроль) письменно или устно с оценкой знаний

25

Решение ситуационных задач. Смотреть:

Хирургические болезни, ситуационные задачи, стр.18-20.

7.

Задание на дом

3

Всего

180

Этапы

Содержание

Понятие

Перитонит -воспаление брюшины, сопровождающееся как местными, так и общими симптомами. Гнойный перитонит – самое тяжелое осложнение острых заболеваний органов брюшной полости в 20% случаев, летальность составляет 25-35%, при полиорганной недостаточности 85-90%.

Патогенез

Чрезвычайно сложен и включает аутоиммунный компонент и несколько «порочных кругов». Токсическое поражение нервных сплетений и центральных механизмов перистальтики приводит к парезу кишечника и паралитической непроходимости. Нарушается кишечная резорбция, гиповолемия, декомпенсация щелочного резерва, высокое стояние диафрагмы с нарушением функции кровообращения и дыхания. Прямое токсическое воздействие (экзо, эндотоксины, продуктов распада и воспаления) на все органы и системы. Нарастает полиорганная недостаточность.

Этиология

Основная причина развития перитонита – инфекция. Число бактерий кишечного содержимого колеблется от 10⁶-до 10¹². Грам (-) аэробы – кишечная палочка, синегнойная палочка, протей, клебсиелла, энтеробактерии. Грам (+) аэробы: стафилококки, стрептококки. Анаэробы: бактероиды, фузобактерии, Вейлонеллы, клостридии, эубактерии, лактобациллы, пептострептококки, пептококки.

Классификация

Первичные перитониты, редко около 1%

Вторичные перитониты – осложнение острых хирургических заболеваний и травм органов брюшной полости

По распространенности процесса

Местный – процесс ограничен одним карманом брюшины

Распространенный – процесс охватывает значительную зону брюшной полости. а) диффузный – брюшина поражена на значительном протяжении, но менее чем 2 этажа брюшной полости

б) разлитой – охватывает почти всю брюшную полость

По характеру перитонеального экссудата

серозный, серозно-фибринозный, гнойный

Классификация разлитого гнойного перитонита по К.С. Симоняну

Реактивная фаза(до 24 часов) Максимально выражены местные проявления: резкий болевой синдром, напряжение брюшной стенки, положительный симптом Щеткина-Блюмберга, рвота. Пульс до 120 ударов в минуту, температура до 38 градусов.

Токсическая фаза (24-72 часа) Нарастает интоксикация, местные проявления стихают. Преобладает общая реакция характерная для выраженной интоксикации: заостренные черты лица, бледность кожных покровов и слизистых оболочек, эйфория. Пульс 120 и более, АД снижено, гектическая температура, поздняя рвота, сдвиг лейкоцитарной формулы влево. Местно: снижение болевого синдрома, защитного напряжения мышц, исчезновение перистальтики, нарастает метеоризм.

Терминальная фаза(после 72 часов) Характеризуется глубокой интоксикацией. Клинические проявления :лицо Гиппократа, адинамия, прострация, интоксикационный делирий, значительные расстройства сердечно-сосудистой деятельности и дыхания, обильная рвота с каловым запахом, падение температуры тела, иногда бактеремия, сдвиг формулы влево. Местно: значительный метеоризм, отсутствие перистальтики, разлитая болезненность по всему животу.

Клиническая картина диффузного перитонита

Основные симптомы:

Дополнительные симптомы

Боль – самый ранний и постоянный симптом. Сначала локализуется в зоне источника перитонита, затем распространяется по всему животу. Она постоянно и плохо локализуется

Напряжение брюшной стенки. Возникает в результате интенсивного раздражения брюшины излившимся в брюшную полость содержимым при прободении полых органов

Раздражение брюшины: Щеткина-Блюмберга, Воскресенского, Раздольского

Тошнота, рвота. Сначала носят рефлекторный характер. Рвота вначале желудочным содержимым.

Отсутствие печеночной тупости и появление высокого тимпанита над печенью.

При аускультации: шум плеска, отсутствие кишечных шумов.

Температура тела чаще субфибрильная, реже достигает высоких цифр. Характерен симптом ножниц – несоответствие между температурой тела и ЧСС.

Положение больного обычно вынужденное: на спине, на боку, с приведенными к животу ногами.

Окраска кожных покровов бледная, акроцианоз.

Язык вначале обложен налетом, влажный, затем сухость языка нарастает. Пульс учащен, малого наполнения, мягкий. АД вначале на нормальных цифрах, затем снижается. Снижение АД достоверный признак наступающей декомпенсации ССС.

Диагностика

Ректальное и влагалищное исследования позволяют выявить выраженную болезненность передней стенки прямой кишки или сводов влагалища (симптом Куленкампффа). При значительном скоплении экссудата в дугласовом пространстве – выбухание передней стенки прямой кишки.

Рентгенологическое исследование – при перфорациях или разрывах полых органов – свободный газ под куполом диафрагмы. Ограничение экскурсий и высокое стояние купола диафрагмы.

УЗИ позволяет выявить в брюшной полости наличие свободной жидкости, абсцессов.

Лапароцентез применяется в сложных случаях диагностики у больных сочетанной травмой в бессознательном состоянии.

Лапароскопия всегда показана при сомнении в диагнозе, дает информацию о состоянии органов и распространенности воспалительного процесса.

Дифференциальная диагностика

Проводится преимущественно в начальный период заболевания. С псевдоабдоминальным синдромом: при заболеваниях легких и плевры (пневмония, плеврит, повреждениях ребер), при сердечно-сосудистых заболеваниях (стенокардия, инфаркт миокарда, атеросклероз брюшной аорты и ее ветвей, сердечной недостаточности, ревматизме), при заболеваниях и повреждениях позвоночника и спинного мозга), при эндокринных заболеваниях (сахарный диабет, тиреотоксикоз, острая надпочечниковая недостаточность, гиперкальциемия, уремия, при инфекционных болезнях (пищевые токсикоинфекции, вирусный гепатит, дизентерия, брюшной тиф), при заболеваниях мочеполовых органов (МКБ, подвижная почка, острый пиелит, гидронефроз, опухоли и амилоидоз почек).

Методы лечения

Хирургические

Лапаротомия, раннее удаление или изоляция источника перитонита

Интра - и послеоперационная санация брюшной полости

Декомпрессия тонкой кишки

Общее лечение

Массивная антибиотикотерапия направленного действия

Медицинская коррекция нарушений гемостаза

Стимуляция либо временное замещение важнейших детоксикационных систем.

Предоперационная подготовка

Инфузионная терапия путем катетеризации центральных вен. Объем ее определяется сроками заболевания: на ранней стадии перитонита составляет 20-3 мл/кг массы, или 1,5-2 литра в течении 2 часов. В запущенной стадии – 35-50 мл/кг массы, или 3-4 литра в течение 3-4 часов. Целесообразна катетеризация мочевого пузыря для измерения почасового диуреза – критерия эффективности трансфузионной терапии. В самом начале вводят в/в антибиотик широкого спектра действия. Зонд в желудке постоянно.

Обезболивание

Основной метод обезболивания–многокомпонентная сбалансированная анестезия с применением мышечных релаксантов и ИВЛ.

Операция

а) Доступ

б) устранение или надежная изоляция источника перитонита

в) санация брюшной полости

г) декомпрессия кишечника

д) дренирование брюшной полости

е) ушивание лапаротомной раны

Программированная релапаротомия

Срединная лапаротомия, рана в зависимости от локализации очага может быть расширена вверх или вниз.

Объем оперативного вмешательства должен быть минимальным. Цель операции – устранение источника перитонита (аппендэктомия, холецистэктомия, ушивание перфоративной язвы желудка и ДПК, резекция некротизированного участка кишечника, наложение колостомы или ограничение очага от свободной брюшной полости.

Для промывания используют растворы 0,9% хлорида натрия, фурациллина 1:5000, озонированного 0,9% раствора хлорида натрия и др. Температура раствора +4-6 градусов. Плотно фиксированные отложения фибрина не удаляют из-за опасности десерозирования.

В токсической и терминальной фазах перитонита производится назогастроинтестинальная интубация тонкой кишки двухпросветным хлорвиниловым зондом по Эбботу-Миллеру. Толстую кишку дренируют через заднепроходное отверстие. Через зонд осуществляют декомпрессию кишечника, вводятся сорбенты, в дальнейшем – раннее энтеральное питание.

Дренажи (трубки, полоски из перчаточной резины, сигарные) подводят к гнойному очагу и кратчайшим путем выводят наружу

Производят с оставлением дренажей в подкожной клетчатке

Показания: терминальная фаза перитонита с полиорганной недостаточностью, диффузный перитонит с интраоперационными признаками анаэробной инфекции, флегмона брюшной стенки, эвентрация при гнойном перитоните. Брюшную стенку не зашивают или закрывают временно. 1-ая релапаротомия производится через 24-48 часов.

Лечение в послеоперационном периоде

Адекватное обезболивание (наркотические анальгетики, пролонгированная эпидуральная анестезия, анальгетики. Сбалансированная инфузионная терапия: дефицит жидкости и электролитов восполняется ориентировочно в количестве, превышающем в 2-3 раза суточную потребность (калий 1 ммоль/кг, натрия – 2 ммоль/кг, хлора – 1,5 ммоль/кг).

Профилактика и лечение синдрома полиорганной недостаточности

1)обеспечение адекватной легочной вентиляции и газообмена с проведением ранней ИВЛ

2) стабилизация кровообращения с восстановлением ОЦК, улучшением и поддержанием работы сердца

3) нормализация микроциркуляции в органах и тканях

4) коррекция метаболических сдвигов

5) выведение токсинов методами эфферентной хирургии

6) антиоксидантная защита

7) профилактика и лечение печеночной и почечной недостаточности

8) инактивация лизосомальных ферментов

9) поддержание иммунологического статуса больного

10) парентеральное питание

Антибактериальная терапия

Пути введения: местный: (через ирригаторы и дренажи), общий (в/в, в/м, внутриаортальный, внутрипортальный через реканализированную пупочную вену, эндолимфатический). Комбинация цефалоспоринов, аминогликозидов и метранидазола.

Иммунная терапия

Пирогенал или продигиозан 1 раз в 3-5 дней. Специфические препараты: в/в иммуноглобулин, антистафилоккоковый гаммаглобулин, а также по показаниям лейкоцитарную массу, антистафилококковую плазму, левамизол, тималин

Восстановление функции ЖКТ

1. аспирация токсического содержимого через зонд

2. 2) восстановление тонуса кишечной мускулатуры: прозерин, убретид, демекалин и др.

ГБО

В сочетании с медикаментозным лечением

Осложнения

Со стороны раны: нагноение, эвентрация. Поддиафрагмальный, межкишечный, тазовый абсцессы.