9. Вопросы для самоподготовки:

1. Этиология перитонитов

2. Патогенез перитонитов

3. Классификация перитонитов

4. Клиника и диагностика диффузного перитонита

5. Клиника и диагностика разлитого перитонита

6. Предоперационная подготовка при перитоните

7. Методы лечения перитонитов

8. Программированная релапаротомия при перитонитах

9. Лечение синдрома полиорганной недостаточности

10. Осложнения перитонитов

10. Тестовые задания по теме:

001. Самой частой причиной перитонита является:

а) острый аппендицит

б) прободная язва

в) сальпингит

г) странгуляция тонкой кишки

д) рак желудка

1) а.

2) б.

3) в.

4) г.

5) д.

002. Реактивная стадия перитонита продолжается:

а) 4-6 часов

б) 24 часа

в) 48 часов

г) 72 часа

д) более 72 часов

1) а.

2) б.

3) в.

4) г.

5) д.

003. При первичном перитоните инфицирование брюшины происходит:

а) при перфорации язвы желудка

б) при перфорации червеобразного отростка

в) при аднексите

г) гематогенным путем

д) при ранении кишечника

1) а.

2) б.

3) в.

4) г.

5) д.

004. Для перитонита не характерно:

а) напряжение мышц брюшной стенки

б) симптом Курвуазье

в) учащение пульса

г) задержка отхождения газов

д) рвота

1) а.

2) б.

3) в.

4) г.

5) д.

005. Для перитонита не характерно:

а) тахикардия

б) сухой язык

в) напряжение мышц передней брюшной стенки

г) отсутствие перистальтики кишечника

д) диарея

1) а.

2) б.

3) в.

4) г.

5) д.

006. Меньше всего поддиафрагмальному абсцессу соответствует:

а) боль в правой половине грудной клетки и верхних отделах живота, связанная с дыханием

б) болезненность при надавливании в области нижних ребер

в) гектическая температура

г) чаши Клойбера при рентгенографии брюшной полости

д) расширение границ печеночной тупости

1) а.

2) б.

3) в.

4) г.

5) д.

007. При поддиафрагмальном абсцессе может иметь место все, кроме:

а) снижения дыхательной экскурсии легких

б) высокого стояния купола диафрагмы

в) содружественного выпота в плевральную полость

г) болей, иррадиирующих в надключичную область

д) диареи

1) а.

2) б.

3) в.

4) г.

5) д.

008. Лучшим вариантом лечения поддиафрагмального абсцесса является:

а) консервативное лечение

б) внебрюшинное вскрытие и дренирование

в) лапаротомия, вскрытие и тампонирование полости

г) пункция гнойника толстой иглой под контролем УЗИ

д) все перечисленное верно

1) а.

2) б.

3) в.

4) г.

5) д.

009. Лучшим способом вскрытия поддиафрагмального абсцесса является:

а) тораколапаротомия

б) люмботомия

в) двухмоментный чрезплевральный доступ

г) лапаротомия по Федорову

д) внеплевральный внебрюшинный способ

1) а.

2) б.

3) в.

4) г.

5) д.

010. При абсцессе дугласова пространства показано:

а) пункция через брюшную стенку

б) лечебные клизмы

в) вскрытие через брюшную стенку

г) пункция, вскрытие и дренирование через прямую кишку

д) консервативное лечение

1) а.

2) б.

3) в.

4) г.

5) д.

11. Ситуационные задачи по теме:

1. Больной 25 лет 5 дней назад произведена аппендэктомия по поводу острого аппендицита. Во время операции обнаружен серозный экссудат брюшной полости и флегмонозной измененный червеобразный отросток.

Первые 5 дней послеоперационного периода протекали благополучно. На 6-ой день появились боли внизу живота, затрудненное мочеиспускание, температура тела повысилась до 38,6^оС. Живот мягкий болезненный при пальпации над лоном, симптом Щеткина-Блюмберга слабо положителен. Кишечная перистальтика сохранена.

Анализ крови: лейкоцитов 12,1х10⁹/л, сдвиг лейкоцитарной формулы влево. Анализ мочи без отклонения от нормы.

Ваш предполагаемый диагноз?

Как его можно уточнить?

Дальнейшая тактика и лечение?

Ответ: Предполагаемый диагноз – абсцесс брюшной полости. Диагноз можно уточнить ректальным исследованием, УЗИ, цистографией. При подтверждении абсцесса брюшной полости – хирургическое лечение в экстренном порядке.

2. Женщина 30 лет перенесла лапароскопическую холецистэктомию по поводу хронического калькулезного холецистита. Через 72 часа после операции у нее появились боли по всему животу, тошнота, многократная рвота с желчью, слабость.

При осмотре общее состояние средней тяжести, кожные покровы бледные, АД 100/60 мм рт. ст., пульс 110 в мин., температура тела 38,2⁰С. Живот умеренно вздут, при пальпации мягкий, болезненный во всех отделах, симптомы раздражения брюшины положительные. Перистальтика не выслушивается, газы не отходят. Повязка в области дренажа промокла светлой желчью.

О каких послеоперационных осложнениях можно подумать?

Нужны ли дополнительные методы обследования?

Ваш диагноз?

Тактика и лечение?

Ответ: Можно думать о послеоперационном желчном перитоните. Больному после кратковременной предоперационной подготовки в экстренном порядке показана релапаротомия, ревизия брюшной полости, поиск источника желчеистечения (ранение протоков, прорезывание лигатуры с культи пузырного протока).

3. Больная 68 лет поступила в клинику с жалобами на сильные боли в правой половине живота, больше в правом подреберье, рвоту, общую слабость.

Заболела 20 часов назад, когда после приема жирной пищи возникли боли в области правого подреберья, тошнота, рвота съеденной пищей. Через 4 часа боли несколько стихли, но полностью не прошли. Через 18 часов от начала заболевания наступило ухудшение: появились резкие боли в правой половине живота, озноб, повторная рвота.

Объективно: больная заторможена, отмечается цианоз кожных покровов и губ. Температура тела 38,4⁰С. В легких дыхание везикулярное. Границы сердца расширены влево. Пульс 102 в мин., ритмичный, слабого наполнения, АД 100/50 мм рт. ст. Язык сухой, обложен серовато-белым налетом. Живот умеренно вздут, в акте дыхания не участвует, при пальпации мягкий, отмечается ригидность брюшной стенки справа на всем протяжении, выраженная болезненность в правых отделах живота, более выраженная в области правого подреберья. Симптом Щеткина-Блюмберга резко положительный. Симптомы Мерфи, Ортнера выражены. Кишечная перистальтика ослаблена. При ректальном исследовании: выраженная болезненность тазовой брюшины.

Анализ крови: лейкоцитов 18х10⁹/л, выраженный сдвиг лейкоцитарной формулы влево.

Ваш предполагаемый диагноз?

Какую тактику следует избрать хирургу?

План лечения?

Ответ: Предоперационный диагноз: острый холецистит, осложненный разлитым перитонитом. После предоперационной подготовки показана экстренная операция лапаротомия, холецистэктомия, санация брюшной полости и ее дренирование.

4. Больной 52 лет, поступил в клинику с типичной картиной прободной язвы желудка через 6 часов после прободения.

Экстренная операция: в пилорическом отделе желудка обнаружена каллезная язва с прободным отверстием в центре размерами 0,2х0,2см. Произведено ушивание язвы двухрядными швами, из брюшной полости удалено желудочное содержимое, дренирование брюшной полости.

Первые 3 суток послеоперационный период протекал обычно. На четвертые сутки появились интенсивные боли в верхнем отделе живота, тошнота, повторная рвота. Температура тела 38,3^оС. Пульс 100 в мин., АД 100/60 мм рт. ст. Язык сухой обложенный. Живот вздут, болезненный при пальпации в эпигастрии. Симптом Щеткина-Блюмберга резко положительный. Газы не отходят, стула не было.

При ректальном исследовании: выраженная болезненность в области дугласова пространства. Анализ крови: лейкоцитов 12,6х10⁹/л, сдвиг лейкоцитарной формулы влево.

Что произошло с больным на четвертые сутки послеоперационного периода?

Ваш предполагаемый диагноз?

Что следует предпринять?

Ответ: У больного возникло осложнение на 4 сутки послеоперационного периода – несостоятельность швов ушитой каллезной прободной язвы привратника, разлитой перитонит. Необходима экстренная операция релапоротомия, ушивание прободной язвы привратника, санация и дренирование брюшной полости.

5. Больному 37 лет произведена операция аппендэктомия. Удален гангренозно измененный отросток, брюшная полость дренирована.

На 4-е сутки послеоперационного периода состояние больного ухудшилось. Появилась гектическая температура. Язык суховат, живот умеренно вздут, при пальпации мягкий. Симптом Щеткина-Блюмберга отрицательный. Появились боли, усиливающиеся при вдохе в правой половине грудной клетки и в области правого подреберья. Положительные симптомы Крюкова, Дюшена.