2. Механизм действия и патогенез интоксикации ов удушающего действия. Патологоанатомические изменения.

Патогенез поражения ОВ удушающего действия является сложным. Он не может быть уложен ни в одну схему резорбтивного действия яда, ни в представление о превалирующем местном действии ОВ.

Первое опровергается нестойкостью молекулы ОВ - доказано, что яд в свободном состоянии циркулирует в организме не больше, чем в течение одного-двух полных кругооборотов крови. При этом также исключается действие соляной кислоты, как основного продукта гидролиза (ди-)фосгена, ибо последней, при смертельном отравлении образуется примерно в 2400 раз меньше той дозы, которая при введении в организм могла бы привести к летальному исходу.

Объяснить же патогенез поражения за счет местного действия яда не представляется возможным потому, что интоксикация ОВ не ограничивается применениями со стороны органов дыхания.

При рассмотрении патогенеза поражения ОВ удушающего действия следует учитывать следующие моменты:

1. Возникновение токсического отека легких.

2. Развивающееся кислородное голодание.

3. Расстройство сердечно-сосудистой системы.

4. Нарушение тканевого метаболизма.

К сожалению, законченной теории патогенеза токсического отека легких не существует до сих пор. В патогенезе поражения имеет значение как местные факторы, связанные с непосредственным действием ОВ на ткань легких, так и общие, являющиеся следствием глубоких сдвигов, наступающих в организме под действием ОВ.

Отек легких - патологическое состояние, при котором транссудация сосудистой жидкости не уравновешивается ее резорбцией, и сосудистая жидкость изливается в альвеолы. Токсическим он называется потому, что возникает в результате действия токсического вещества. В основе токсического отека легких лежит повышение проницаемости капиллярной и альвеолярной стенок, что приводит к пропотеванию не только жидкой части крови, но и протеинов.

Проницаемость капиллярной и альвеолярной стенок нарушается не одновременно. Вначале становятся проницаемыми капиллярные мембраны, и сосудистая жидкость пропотевает в интерстиций, где временно накапливается. Такую фазу развития отека называют интерстициальной, она характеризуется постепенным развитием (отсутствие клинических симптомов отека легких). Во время этой фазы происходит компенсаторное ускорение лимфотока примерно в 10 раз. Но эта приспособительная реакция оказывается недостаточной , и вне сосудистая жидкость, переполнив интерстиций, прорывается в полость альвеол через их деструктивно измененные стенки. Это приводит к развитию альвеолярной фазы, характеризующейся внезапностью развития и клиническими признаками отека легких. Причины нарушения проницаемости капиллярно-альвеолярной мембраны многочисленны, но наибольшее значение имеют увеличение внутрисосудистого давления в малом круге кровообращения и повреждающее мембраны действие.

Легочная гипертензия возникает благодаря увеличению содержания в крови вазоактивных гормонов, гипоксии и угнетению скорости лимфотока.

Гипоксия и регуляция уровней вазоактивных веществ (норадреналина, ацетилхолина, гистамина, кининов и т.д.) связаны между собой. Вазоактивные вещества способны оказывать влияние непосредственно на гладкие мышцы сосудов и бронхов и в определенных условиях повышать тонус сосудов малого круга, вызывая легочную гипертензию. Поэтому тонус сосудов малого круга зависит от интенсивности метаболизма эти биологически активных веществ, происходящего в эндотелиальных клетках легочных капилляров.

Другой фактор, приводящий к легочной гипертензии - гипоксия. Обнаружено, что при гипоксии нарушается инактивация в легких конкретных вазоактивных веществ - норадреналина, серотонина и брадикинина, что в свою очередь вызывает легочный гипертензивный эффект.

С высоким потоком жидкости, появляющейся во внесосудистых пространствах легкого при легочной гипертензии, справляется легочная лимфосистема за счет увеличения скорости лимфотока. Причем эта лимфонасосная функция в полной мере проявляется лишь в интерстициальной фазе. С дальнейшим развитием отека и наступлением альвеолярной фазы лимфоток угнетается.

Местное повреждающее мембраны действие является непременным условием развития токсического отека легких. Об этом говорит невозможность развития токсического отека легких при воздействии фосгеном неигаляционным путем. Структурная целостность альвеолярно-капиллярного комплекса поддерживается благодаря определенным биохимическим процессам происходящим в нем. Наиболее интенсивно в легочной ткани протекает окислительно-восстановительные процессы, что подтверждается присутствием сульфгидрильных и дисульфидных групп и аскорбиновой кислоты. Поэтому под действием, токсических веществ, происходит блокада SH - групп (перевод их в дисульфидные), которые являются функциональными группами структурных белков альвеолярно-капиллярной мембраны. Их инактивация приводит к нарушению связи белков с липидами, что вызывает разрыхление легочной мембраны и облегчает ток жидкости через нее.

При воздействии ОВ в ткане легкого увеличивается содержание свободного гистамина. Гистамин активирует гиалуронидазу, являющуюся фактором тканевой проницаемости.

К местным нарушениям следует отнести повреждение поверхностно активного вещества (легочного сурфактанта). Легочный сурфактант обеспечивает стабилизацию легочной мембраны, предупреждая полное спадение легких при выдохе. При токсическом отеке легких содержание сурфактанта в альвеолах снижается, чему способствует деструкция клеток - продуцентов, ацидоз и гипоксия. Это приводит к снижению поверхностного натяжения отечного экссудата и созданию дополнительного препятствия внешнему дыханию.

Большую роль в развитии токсического отека легких играет нервная система. Возникновение нейрогенных отеков связывают с массивным выбросом симпатомиметиков из гипоталамических центров, что влияет на венозную констрикцию, приводящую к увеличению внутрисосудистого давления. Нейрогенным путем может быть угнетен и лимфоток, что ведет к гипертензии.

Нарушение проницаемости альвеолярно-капиллярной мембраны вызывает воздействие токсических веществ на рецепторы дыхательных путей и паренхимы легких, на хеморецепторы малого круга кровообращения (в этих образованиях имеются структуры содержащие SH - группы).

Кислородное голодание - основная причина, приводящая к расстройству многих функций организма при отравлении ОВ удущающего действия. Гипоксия возникает уже в скрытом периоде. Повышается возбудимость блуждающего нерва, а это приводит к тому, что меньшее по сравнению с обычным растяжение альвеол при вдохе служит сигналом к прекращению вдоха и началу выдоха. Снижение альвеолярной вентиляции, уменьшает поступление кислорода в кровь и вызывает гипоксию, обязанная своим происхождением рефлексу с блуждающего нерва и называется поэтому рефлекторной.

Гипоксия с развитием отека нарастает, неоднократно меняется по глубине и приводит к дальнейшему нарушению многих функций. Вслед за гипоксемией рефлекторного происхождения выделяют синюю гипоксию, характеризующуюся более глубокими расстройствами дыхания, но выраженных расстройств гемодинамики при этом не наблюдается. Содержание кислорода в крови снижается, а углекислого газа увеличивается(гиперкапния), что приводит к стимуляции дыхательного центра и нарастанию одышки.

Гипоксемия вызывает нарушение метаболических процессов и появление в крови недоокисленных продуктов обмена (молочная, ацетоуксусная и -оксимаслянная кислоты, ацетон), что способствует еще большему нарушению дыхания и изменению кислотно-щелочного равновесия (pH - крови снижается до 7,2). Иногда ацидоз бывает и более выраженным. Все это приводит к увеличению проницаемости мембран и нарастанию отека.

Гипоксия и сгущение крови вызывает замедление тока крови и ее перераспределение. Расстройство гемодинамики приводит к появлению циркуляторной гипоксии. При этом выявляются клинические признаки коллапса. Такая стадия гипоксии носит название серой гипоксии. Снижается содержание кислорода в крови и углекислого газа (гипокапния). Возникновение гипокапнии можно объяснить нарушением метаболических процессов в условиях гипоксии, снижением выработки углекислого газа и способностью его легко диффундировать через отечную жидкость.

Сердечно-сосудистая система, наряду с дыхательной претерпевает наиболее тяжелые изменения. Это происходит в следствие гипоксии миокарда, увеличения вязкости крови и отека легких. Уже в скрытом периоде, как ответная реакция на раздражение блуждающего нерва, отмечается брадикардия, которая сопровождается учащенным дыханием (характерно для дифосгена), нарушением коронарного кровообращения, снижением артериального давления. По нарастанию гипоксемии и гиперкапнии как реакция компенсации, развивается тахикардия и повышается тонус периферических сосудистых образований. Но с нарастанием гипоксии и ацидоза паралитически расширяются капилляры и в них депонируется кровь. Одновременно увеличивается проницаемость сосудистой стенки, что благоприятствует развитию отека ткани.

Патологоанатомические изменения. При поражении ОВ удушающего действия выражен цианоз кожных покровов и слизистых, выделение пенистой жидкости из ротовой полости и носа. При вскрытии грудной клетки легкие не спадаются, увеличены в размере (масса достигает 2-2,5 кг). Трахеи и бронхи заполнены отечной жидкостью. Поверхность легких неоднородна: эмфизематозные участки чередуются с участками ателектаза. На разрезе из легких выделяется пенистая жидкость.

Кровеносные сосуды расширены, сердце умеренно расширено вправо, в каналах обнаруживаются тромбы. В органах брюшной полости - полнокровие, гиперемия, венозный застой. Мозговые оболочки отечны, сосуды расширены и полнокровны, в белом веществе - кровоизлияния.

В случае отравления хлором, обнаруживается некротизированная слизистая трахеи и бронхов. В легких - либо явления отека, эмфизема и кровоизлияния либо, - явление химического ожога легких. При этом легкие уменьшены в размерах, зеленовато-желтого цвета, при прикосновении ткань рвется.

Для отравления хлорпикрином характерны многочисленные кровоизлияния в трахее, бронхах, легком, отек легких. При тяжелом отравлении - окрашивание паренхиматозных органов и крови в шоколадный цвет вследствие образования метгемоглобина.