Medyannikova_I

Медянникова И.В. Физиологическое акушерство

Учебно-методическое пособие для преподователей и студентов IV курса медицинских ВУЗов

ВВЕДЕНИЕ

В настоящее время идет становление новой системы образования, ориентированной на вхождение в мировое образовательное пространство. Этот прцесс сопровождается существенными изменениями в педагогической теории и практике учебно-воспитательной работы: осуществляется переход на прогрессивные инновационные педагогические технологии, на повсеместное использование интнрактивных методов обучения. Продолжает проводиться работа по повышению педагогического и методического мастерства преподователей ВУЗов. В связи с этим каждому ВУЗу необходимо научно обоснованная нормативная модель системы обучения, которая обеспечит единство профилизации фундаментальных дисциплин и фундаментилизации профильных. Именно такой является единая методическая система (ЕМС) ВУЗа в целом и каждой кафедры в отдельности. Под ЕМС подразумевается нормативная модель проектирования и реализации педагогического процесса, теоритически обоснованная согласно поставленнымее целям, принципам, функциям, а также специальным логико-дидактическим параметрам подготовки занятий (как лекционных, так и практических). Задачами ЕМС являются: унификация преподованиия,уменшение степени зависимости от опыта и таланта педагога, повышение значимости и удельного веса самостоятельной работы студентов, усиление курса на интенсификацию и компьютеризацию учебного процесса, развитие творческих способностей студентов. Педагогической наукой практичеси установлено, что процесс обучения не может быть построен научно и эффективно, пока психолого-педагогические закономерности не переведены на язык норм и критериев организации процесса обучения. ЕМС является педагогической технологией, направляющей деятельность каждого преподователя на оптимальное достижение поставленных целей. Общие принципы ЕМС определяют разработку конкретного обучения, являются базисным элементом учебнометодического механизма управления, оставаясь динамичной, т.е. постоянно развивается и конкретизируется. Наряду с этим, в последние годы в практическое здравоохранение, в частности, в сферу деятельности службы охраны материнства и детства внедряются национальные Руководства по Эффективной перинатальной помощи и уходу, а также оказанию помощи при осложненном течении беременности и родов, основанные на принципах Доказательной медицины и рекомендациях ВОЗ. Возникла необходимость внедрения в учебный процесс новых принципов и руководств при оказании

1

медицинской помощи матери и ребенку. С этой целью сотрудниками кафедры подготовленно данное учебно-методическое пособие.

Пособие предназначено для преподователей и студентов IV курсов медицинсих ВУЗов.

СОДЕРЖАНИЕ

Введение

Основы перинатальной помощи. Диагностика ранних и поздних сроков беременности. Физиологические изменения в организме женщины при беременности. Рекомендуемые процедуры планового осмотра беременных. Принципы работы СВП и

семейной поликлиники, организация медицинской помощи беременным в городе и на селе. Основы новой модели дородового ухода. Оценка состояния и мониторинг роста плода. Скрининг

на выявление пороков развития плода. Роль СВП в профилактике акушерских осложнений. Подготовка к партнерским родам. Школа материнства

Организация и структура работы акушерско-гинекологического стационара. Принципы безопасного материнства. Современные представления о профилактике внутрибольничной инфекции.

Клиническая анатомия женских половых органов. Родовые пути, плод как объект родов

Роды. Периоды родов. Партнерские роды. Ведение партограммы

и ее значение в профилактике осложнений во время родов. Активное ведение 3 периода родов. Оценка состояния новорожденных по шкале Апгар. Международные критерии живорожденности (МКЖ). Биомеханизм родов при переднем виде затылочного предлежания. Первичная обработка новорожденного.

Физиологический послеродовый период. Физиологический период новорожденности. 10 принципов грудного вскармливания. Совместное пребывание матери и ребенка. Уход за молочными железами.

Тазовое предлежание. Наружный поворот плода при тазовом предлежании. Биомеханизм родов. Приемы Ловсета и Морис-

Смейли-Вейта.

Тошнота и рвота беременных. Этиология, классификация,

клиника, лечение.

Гипертензивные состояния при беременности. Определение и

2

классификации, патофизиология, признаки и симптомы, методы диагностики. Преэклампсия, проблемы для матери и плода, диагностика, лечение. Акушерская тактика. Неотложная помощь при тяжелой преэклампсии.

Течение беременности, родов и послеродового периода при заболеваниях почек и анемии. Бессимптомная бактериурия

Роль резус фактора в акушерстве. Патофизиология изоиммунизации. Гемолитическая болезнь плода и новорожденного. Желтуха новорожденного, диагностика и

лечение. Показания и методы иммунопрофилактики

Невынашивание беременности, преждевременные роды, дородовый разрыв плодных оболочек: причины, диагностика,

тактика ведения Перенашивание беременности, индукция родов:

показания, способы.

Фетоплацентарная недостаточность, синдром задержки развития плода, неотложные состояния и проблемы плода.

Тема: Основы перинатальной помощи. Диагностика ранних и поздних сроков беременности. Физиологические изменения в организме женщины при беременности. Рекомендуемые процедуры планового осмотра беременных. Принципы работы СВП и семейной поликлиники,

организация медицинской помощи беременным в городе и на селе. Основы

новой модели дородового ухода. Оценка состояния и мониторинг роста плода. Скрининг на выявление пороков развития плода. Роль СВП в профилактике акушерских осложнений. Подготовка к партнерским родам. Школа материнства

1.Место проведения занятия, оснащение

- кафедра акушерства и гинекологии,аудитория -муляж органов малого таза, женский таз кукла плода; -гинекологический тренажер: имитатор родов; -стандартные модели беременности; -классические модели родов;

-муляж «ZОЕ»;

-наборы слайдов по темам дисциплины; -методы работы в малых группах: метод инцидента, «круглого стола»,

разрешения проблем, «ручка на середине стола», «пчелиный рой» и др.; -обучение и контроль практическим навыкам по системе ОСКЭ (объективный структурированный клинический экзамен).

3

-видеодвойка.ТВ;

-персональный компьютер (Pentium-III-IV);

-комплект слайдов с типичными состояниями при ультразвуковом сканировании беременных и гинекологических больных;

-комплект видеожурналов ―VJOG‖ (США), освещающих современные достижения в диагностике и лечении акушерских и гинекологических патологий; -комплект видео и кинофильмов с демонстрацией типичных акушерских и

гинекологических манипуляций . -учебные компьютерные программы;

-обучающие и тестирующие мультимедиасистемы; -использование электронной почты и INTERNET; -деловые игры и ситуационные задачи; -центр по обучению практическим навыкам

-отделения и лаборатории родильного комплекса -женский таз,сантиметровая лента,,стетоскоп.

-пошаговые инструкции проведения исследований: общий осмотр беременной, измерение окружности живота, высота дна матки, размеров плода и таза, приемы наружного акушерского исследования, аускультация, двуручное брюшно-стеночное влагалищное исследование.

-варианты кардиотокограмм; -снимки УЗИ матки в различные сроки беременности;

2. Продолжительность изучения темы

Количество часов - 5

3.Цель занятия

-обучить знаниям, навыкам антенатального ухода беременных с низким риском, выявление (распознование) беременности с высоким риском

-продемонстрировать и обучить специальным методам исследования (осмотр, измерение окружности живота, высота дна матки, размеров плода и таза, приемы наружного акушерского исследования, аускультация, двуручное брюшностеночное влагалищное исследование);

-дать понятие об оценке состояния плода;

-ознакомление с системой опроса с учѐтом акушерского анамнеза;

-ознакомление со специальными и дополнительными методами исследования;

-сформировать понятие о принципах гигиены беременной;

-сформировать понятие о физио-психопрофилактической подготовке беременных к родам на основе знаний физиологических изменений в организме беременных;

-ознакомить и обучить определению беременности на ранних и поздних сроках беременности;

Задачи

Студент должен знать:

-Важность дородового ухода, цели дородового ухода

4

-Основные принципы дородового ухода, основанные на наилучших доказательствах -Какие анализы нужно проводить в процессе дородового ухода

-Новый график посещений поликлиники беременной женщины

-Рекомендуемые процедуры планового осмотра беременной -О скрининге на выявление пороков развития плода

-Об определении акушерского риска

-на чѐм основываются методы оценки состояния плода; -роль дородового наблюдения в профилактике акушерских осложнений;

Студент должен уметь:

Диагностировать беременность. Проводить плановый осмотр беременной. Проводить мониторинг роста плода, подсчет шевелений плода. Составлять гравидограмму. Давать рекомендации по питанию и уходу за беременной, профилактический прием фолатов, железа и йода.

Подготовить беременную к партнерским родам, проводить наружный осмотр беременной матки методом Леапольда-Левицкого,наружных половых органов, аускультацию сердцебиения плода, пальпировать части плода, определять приблизительную массу плода.

4. Мотивация

Обучение студентов основам акушерства и гинекологии на базе знания, полученных ими на предыдущих курсах, принципам обследования беременных и рожениц, гинекологических больных, методам профилактики и первой помощи, диагностики, неотложных состояний, наиболее часто встречающихся в акушерской и гинекологической практике.

Изучение данной темы необходимо для того, чтобы студенты могли ориентироваться при дальнейшем изучении курса по акушерству и гинекологии, без знания данной темы они не могут освоить дальнейший курс акушерства и гинекологии.

5. Межпредметные и внутрипредметные связи

Для успешного изучения дисциплины студенты должны иметь хороший уровень знаний по следующим предметам: нормальная и топографическая анатомия, физиология, патофизиология, гистология, патологическая анатомия, микробиология с эпидемиологией, терапия и хирургия, анестезиология и реаниматология, дерматовенерология, клиническая фармакология, эндокринология, детские болезни. Полученные в ходе занятия знания будут использованы при прохождении ими циклов по эндокринологии, терапии, хирургии, патологическому акушерству, гинекологии, гигиены, педиатрии и др.

6.Содержание занятия

6.1. Теоретическая часть

«… Важно помнить, что, как и математика с еѐ всемирными законами, принадлежащими всему человечеству, медицина также имеет собственные всемирные закономерности. Осознание этих закономерностей позволяет с

5

высокой эффективностью оказывать медицинскую помощь вне зависимости от национальной и расовой принадлежности врачей и их пациентов…»

Существуют две модели оказания перинатальной помощи.

Традиционная:

Мать и дитя воспринимаются как пациенты Разные этапы родов проводятся в разных помещениях Уход за ребенком проводится в отдельной палате Запрещено посещение родственниками Отцов только информируют о ходе родов

Ориентированная на семью:

Мать, младенец и медработники – члены одной команды Роды от начала до конца проходят в одном помещении Уход за матерью и ребенком осуществляется в одной палате Родственники привлекаются к уходу за матерью и ребенком Отец принимает участие в родах

Надлежащие технологии в перинатальном уходе

Роль женщины в принятии всех важных решений Гравидограмма, используемая при беременности и партограмма - при родах Партнеру разрешается находиться в родовой комнате

Свободный выбор позиции в родах Исключение необоснованных процедур

Ранний и неограниченный контакт «кожа к коже» Профилактика гипотермии новорожденного Эффективная реанимация новорожденного

Грудное вскармливание по требованию и совместное пребывание Правильное мытье рук медперсоналом как наилучший способ профилактики инфекции Рациональное использование лекарственных средств

Принципы эффективного перинатального ухода

Беременность не должна рассматриваться как болезнь, роды не должны считаться проблемой, а новорожденные – больными Более 85% всех беременностей не нуждаются во вмешательствах со

стороны медиков, следовательно, простое наблюдение, эмоциональная и психологическая поддержка должны считаться нормальным уходом Мать и отец по природе должны ухаживать за новорожденным

Надлежащие перинатальные технологии

Включают не только новые эффективные технологии, но и также отказ от ненужных, а иногда и вредных вмешательств, таких как рутинная катетеризация, лѐд на низ живота, рутинные антенатальные обследования (для скрининга), клизма, бритье промежности, неоправданная эпизиотомия, нерациональное использование антибиотиков, профилактика и т.д.

Основы новой модели дородового ухода, разработанной ВОЗ *Четыре качественных посещения женской консультации достаточны для того, чтобы обеспечить хороший перинатальный

6

исход. Большее число посещений женской консультации не повышает качество ухода *Многие женщины не хотят посещать женскую консультацию чаще, чем это необходимо

*Слишком частые посещения женской консультации приводят к напрасной трате ограниченных ресурсов, которые можно использовать более эффективно *Во время беременности женщин чаще ведет акушерка или терапевт,

а не специалист, и это не влияет на перинатальный исход Дородовый уход

Цель дородового ухода: -здоровье будущего ребенка

-Обеспечить поддержку и сопровождение беременной женщине и ее партнеру или семье, в освоении родительских ролей -Это означает, что медицинские работники должны не только обеспечивать уход, но и обучать

Роль медицинских работников в СВП и семейных поликлиниках.

Предпринимать меры, направленные на укрепление здоровья и профилактику заболеваний Обеспечивать необходимое лечение

Действовать согласованно с другими медицинскими работниками, например, предоставляющими специализированный уход и дородовое обучение Обучить женщину навыкам заботы о ее здоровье

Быть поддерживающим лицом: выслушивать потребности женщины и обсуждать любые тревоги, которые она или ее семья испытывает по поводу беременности, родов или послеродового периода

Рекомендуемые процедуры планового осмотра Измерение кровяного давления Анализ мочи

Динамическое измерение высоты стояния дна матки Осмотр ног для диагностики варикозного расширения вен и отеков Определение резус-фактора Анализ крови (группа крови, уровень гемоглобина)

Одноразовое ультразвуковое исследование (на 18-20 неделе), чтобы определить возможные патологические состояния плода Определение индекса массы тела (ИМТ) во время первого визита Мониторинг роста плода

Во время каждого посещения поликлиники беременным женщинам необходимо предлагать проведение оценки размера плода, чтобы выявить слишком маленький или слишком большой плод для соответствующего гестационного возраста. Высота стояния дна матки должна измеряться и отмечаться на гравидограмме во время каждого посещения женской консультации.

Рекомендуемые обследования

7

-Rh – принадлежность партнеров

-На наличие инфекций: ВИЧ, сифилис, токсоплазмоз, гепатиты В и С, краснуха, туберкулез

-При выявлении экстрагенитальной патологии – направление к профильным специалистам

-При наличии факторов риска генетической патологии – направление на генетическое консультирование и обследование родительской пары

Опрос беременной производится по определенному плану. Тщательно и правильно собранный анамнез играет важную роль в выявлении состояний угрожающих здоровью женщины и ее ребенка, заболеваний и так

У юных первобеременных моложе 18 лет и старше 30 лет, а также у пожилых женщин часто возникают осложнения беременности и родов по сравнению с женщинами среднего репродуктивного возраста.

2.Перенесенные заболевания как рахит, туберкулез костей, остеомиелит, детские инфекционные заболевания, гинекологические заболевания, заболевания внутренних органов и систем, а также наследственные заболевания (психические, болезни крови), венерические заболевания, как гонорея, сифилис, СПИД и др., вредные привычки (курение), тяжелый физический труд и вредные факторы производства (вибрация, шум, химикаты, лучи, могут иметь влияние на лечение и исход беременности и родов.

3.Менструальная функция во многом определяет состояние здоровья женщин. Следует выяснить время установления менархе, длительность, тип менструации, нарушение ее цикличности в связи с половой жизнью. Важно уточнить дату последней менструации.

4.Половая жизнь: с какого возраста, применение противозачаточных средств.

5.Акушерский анамнез включает данные о детородной функции. Надо выяснить количество беременностей и родов, течение и исход предыдущих беременностей, родов, гемотрансфузии, оперативные вмешательства при родах, течение послеродового периода, судьбу рожденных детей (живые, мертворожденные, умершие).

6.Следует обратить внимание на течение настоящей беременности, наличие отеков, рвоты, головных болей, болей в животе, одышку, слюнотечение и т. д., обращение к врачу, посещение женской консультации, методы лечения этих состояний.

Объективные методы обследования.

8

1.Осмотр: кожные покровы, видимые слизистые, телосложение, рост, вес, мышцы, особенности брюшного пресса подкожно-жировой слой, рубцы беременности, отеки, варикозно расширенные вены и др.

2.Исследование состояний сердечно-сосудистой, дыхательной, пищеварительной, мочевыделительной и других систем по общепринятой методике, включая исследования крови, мочи, и других биохимических, аппаратных методов исследования по показаниям.

Специальное акушерское обследование состоит из наружного и внутреннего акушерского исследования.

Измерение и пальпация живота.Наружные акушерские методы обследования беременных следующие:

1.Осмотр

2.Измерение таза

3.Акушерские наружные приемы

4.Выслушивание сердцебиения плода.

Осмотр дает врачу возможность получить данные, которые могут повлиять на дальнейшее ведение беременности и родов. Так, маленький рост или слишком крупные размеры женщины, отвислый или остроконечный живот дают основание предполагать у нее наличие узкого таза. На изменение формы таза указывает строение скелета, симметричность, искривления позвоночника, кифоз, сколиоз и др. Изменение формы поясничного ромба указывает на деформацию таза. При осмотре обращают внимание на цвет кожных покровов, отеки, форму живота, молочные железы, степень развития, пигментация ареол, формы сосков, чувствительность их, выделение молозива. После осмотра производится измерение окружности живота и высоты стояния дна матки сантиметровой лентой для определения срока беременности. Затем приступают к определению размеров большого таза, размеры выхода, угол наклонения таза, индекс Соловьева.

Пальпация — это основной метод наружного акушерского обследования. Оно производится в положении на спине с ногами согнутыми в тазобедренных и коленных суставах, тем самым снижая напряжение мышц брюшной стенки. Начинают пальпацию живота с определения состояния эластичности брюшной стенки. (расхождение мышц, грыжи). Затем определяют величину матки, функциональное ее состояние (тонус). Установление наличия беременности чрезвычайно важно, поскольку определяет своевременную адекватную тактику ведения пациенток. Определение факта беременности имеет большое значение не только у женщин репродуктивного возраста, но и у пациенток климактерического периода, у девочек до наступления менархе, когда при нерегулярных менструациях или при их отсутствии не исключается возможность наступления беременности.

Ранняя диагностика беременности очень важна не только для акушеровгинекологов, но и для врачей различных специальностей, так как гормональные, физиологические и анатомические изменения, сопровождающие

9

беременность, могут существенно влиять на течение экстрагенитальных заболеваний

Диагностика беременности, особенно в ранние сроки, иногда представляет определенные трудности. Некоторые эндокринные заболевания, стрессы, а также прием фармакологических препаратов могут имитировать состояние беременности, вводя в заблуждение и женщину, и врача.

Всвязи с беременностью происходит перестройка функций всех органов

исистем женщины, что сказывается на ее самочувствии (субъективный характер) и сопровождается объективно определяемыми изменениями.

Наиболее характерные признаки беременности могут быть по значимости для диагностики разделены на три группы: сомнительные, вероятные и достоверные.

Наиболее достоверным и применяемым широко методом диагностики беременности является экспресс или лабораторная диагностика наличия хорионического гонадотропина (ХГ) в моче женщины.

Предположительные (сомнительные) признаки беременности. К

этим признакам относятся различного рода субъективные ощущения. Тошнота, рвота, особенно по утрам, изменение аппетита (отвращение к

мясу, рыбе и др.).

Изменение обонятельных ощущений (отвращение к духам, табачному дыму и др.).

Нарушения функции нервной системы: недомогание, раздражительность, сонливость, неустойчивость настроения, головокружение и др.

Пигментация кожи на лице, по белой линии живота, в области сосков, появление полос беременности Учащение мочеиспускания.

Увеличение объема живота, ощущение нагрубания молочных желез.

Вероятные признаки беременности. К данной группе относят объективные признаки, определяемые в половых органах, молочных железах, положительные биологические иммунологические тесты на беременность.

Прекращение менструаций (аменорея) у здоровой женщины репродуктивного возраста.

Увеличение молочных желез, их напряженность, появление молозива из открывающихся на соске молочных ходов при надавливании на молочные железы (у первобеременных).

Синюшность (цианоз) слизистой оболочки влагалища и шейки матки.

Изменение величины, формы и консистенции матки.

Из признаков, указывающих на изменение формы и консистенции матки в связи с беременностью, важнейшими являются следующие:

1. Увеличение матки. Определяется, начиная с 5—6-й недели беременности: матка увеличивается в переднезаднем размере (становится шарообразной), позднее — и в поперечном размере. К концу 2-го месяца беременности размеры матки соответствуют размерам гусиного яйца, в конце 3-го — дно матки находится на уровне или несколько выше симфиза.

10