Medyannikova_I

Различные типы ЗВУР встречают у доношенных, недоношенных и переношенных новорожденных.

СОВРЕМЕННЫЕ ПЕРИНАТАЛЬНЫЕ ТЕХНОЛОГИИ

(физиологическая адаптация и формирование здоровья новорожденных) Физиологическая, иммунобиологическая и психоэмоциональная связь матери и ребенка не прерывается до 1,5 лет его постнатального развития. Физиологическое формирование реакций адаптации новорожденного и последующее развитие младенца возможно только при условии совместного пребывания матери и ребенка в родильном стационаре. Постоянный контакт матери и ребенка, который начинается с рождения: после первичного отсечения пуповинного остатка. Ребенка выкладывают на живот матери и прикладывают к груди. На формирование защитных сил организма ребенка крайне негативно влияет обработка груди дезинфицирующими средствами или обмывания проточной водой с мылом. На ареоле сосков вырабатывается (особенно перед кормлением, когда мама слышит голос своего ребенка) огромное количество биологически активных и защитных факторов (лизоцима, иммуноглобулинов, бифидобактерий и т.д.), которые необходимы для физиологического формирования локальной и общей системы иммунитета, микробиоценоза и пищеварительной функции. Гигиенические мероприятия женщина должна проводить только после кормления ребенка, грудного вскармливания с первых минут жизни и в дальнейшем по требованию ребенка без определенного временного интервала, включая ночь, исключая выпаивание растворами и назначение адаптированных смесей. Необходимо (по возможности) кормить ребенка только молоком его мамы. Сохраняющаяся после родов прямая и обратная иммунобиологическая связь опосредована через лактацию универсальным составом молока мамы, идеально подходящим только ее малышу. Состав меняется по часам и дням жизни новорожденного и идеально обеспечивает адаптацию нутритивных процессов и формирование собственной экологической системы ребенка. Нарушение адаптации новорожденного, как и его заболевание, влияет на изменения качественного состава молока и повышения его иммунологической активности. Несмотря на малый объем молозива, в первые 3 дня после родов при создании условий частого прикладывания новорожденного к груди (по его требованию), не реже 10-12 раз в сутки в период адаптации, обеспечивает его необходимыми калориями и защитными факторами. Частые прикладывания новорожденного к груди отражаются на усилении продукта окситоцина и пролактина в организме матери, снижают риск послеродовых гнойно-септических заболеваний и кровотечений и являются необходимым условием становления лактационной функции. Ранняя выписки из родильного стационара (на 3-4 день) возможна при условии хирургического отсечения пуповинного остатка (после 12 часов жизни). К 3 дню пребывания родильницы и новорожденного в родильном доме наблюдается повышенная колонизация их госпитальными штаммами бактерий, обладающих высокой устойчивостью к антибактериальным препаратам и дезинфицирующим средствам, вирулентностью и

61

токсигенностью. К 6 дню колонизированы практически все мамы и дети. Это значительно нарушает формирование нормальной эндомикроэкологической системы новорожденного и ослабляет защитные силы матери.

Парафизиологические состояния новорожденных:

первоначальная убыль массы тела, не превышающая 6-8% от массы тела при рождении;

расширение потовых желез;

токсическая эритема;

половой криз;

физиологическая гипербилирубинемия;

транзиторная диарея.

Кфакторам риска развития синдрома нарушенной адаптации здорового новорожденного (у здоровой матери с физиологическим течением беременности) чаще относят условия, разделяющие мать и ребенка в раннем неонатальном периоде и нарушающие правильное грудное вскармливание. Во всех других случаях изменения функционального состояния новорожденного обусловлено факторами риска со стороны матери и плода.

ПРИНЦИПЫ ГРУДНОГО ВСКАРМЛИВАНИЯ

Основной целью является:

Понимать важность грудного вскармливания

Понимать опасность искусственного вскармливания

Знать основные механизмы продукции и выделения молока

Знать основные свойства грудного молока

Понимать важность контакта «кожа-к-коже» для начала эффективного грудного вскармливания

Уметь консультировать женщину по вопросам первого прикладывания к груди

Знать правильные позиции при грудном вскармливании

Уметь наблюдать за грудным вскармливанием с целью помощи матери

Обучиться навыкам консультирования по вопросам грудного вскармливания

Уметь своевременно распознавать проблемы, связанные с грудным вскармливанием и помогать матери решать их

Преимущества грудного вскармливания

Грудное молоко содержит все жизненно важные вещества, макро- и микроэлементы, необходимые для оптимального физического, психомоторного, интеллектуального, эмоционального и социального развития ребенка. Грудное вскармливание экономически выгодно и для семьи, и для общества, а также вероятность того, что мать оставит своего ребенка уменьшается.

Незаменимые компоненты грудного молока

Среди антиинфекционных белков, содержащихся в грудном молоке, наиболее важными являются: железосвязывающий лактоферрин,

62

угнетающий рост и размножение бактерий; лизоцим, также уничтожающий бактерии; а также антитела - иммуноглобулин А.

Другим важным антиинфекционным фактором является бифидум-фактор, который способствует росту лактобацилл, который ингибирует размножение патогенных бактерий. Грудное молоко также содержит антивирусные факторы.

Ребенок, находящийся на исключительно грудном вскармливании, получает 0,5 г секреторного Ig А в день. Секреторный IgА (из грудного молока) защищает ребенка от болезнетворных микроорганизмов, таких как кишечная палочка, а также защищает от проникновения антигенов.

Совместное пребывание матери с ребенком

Совместное пребывание это такой вид организации пребывания в акушерском стационаре, при котором мать может быть с ребенком все время, беспрерывно.

Совместное пребывание способствует тепловой защите, грудному вскармливанию, сопротивлению инфекциям и становлению родственных уз. Мать должна ухаживать за ребенком и касаться его; это способствует профилактике перекрестного инфицирования. Мать и ребенок должны быть вместе с момента рождения. Так начнется становление контакта между матерью и ребенком. Кроме того, при совместном пребывании ребенок обсеменяется материнской флорой, он находится в тепле и получает эмоциональную поддержку.

Помощь родственников матери очень важна и нужна, особенно в случаях оперативного родоразрешения (после кесарева сечения), когда мать еще не очень хорошо себя чувствует.

Персонал роддома не должен заменять мать в уходе за ребенком. Медицинские работники могут помогать, консультировать, выслушивать мать и отвечать на ее вопросы, но им не следует заменять мать в уходе за ребенком.

Скажите матери, что она может брать ребенка к себе в кровать во время кормления (если ей так удобнее) - нет риска травмировать или инфицировать ребенка.

6.2Аналитическая часть Ситуационные задачи:

1.Через 1 минуту после рождения при осмотре новорожденного выявлено: акроцианоз, крик громкий, сердцебиение 146 ударов в минуту, тонус мышц несколько снижен, рефлексы живые.

Оцените состояние новорожденного по шкале Апгар. Ответ: По шкале Апгар 8 баллов

2.Через минуту после рождения при осмотре новорожденного выявлено: акроцианоз кожных покровов, крик слабый, сердцебиение 140 ударов в минуту, мышечный тонус и рефлексы снижены. Масса плода 2400 г, длина новорожденного 45 см, на коже выраженный пушковый покров и обильная сыровидная смазка, низкое расположение пупочного кольца и ушных раковин, большие половые губы не прикрывают малые.

63

Оцените состояние новорожденного.

Ответ: данный новорожденный родился с признаками недоношенности. С оценкой по шкале Апгар на 6 баллов

3. Женщина А., послеродовый период 2-е сутки. Общее состояние удовлетворительное, температура тела 36,6°. Ps 68 уд. в 1 минуту. Со стороны внутренних органов патологии не выявлено. Молочные железы слегка увеличены, соски чистые, без покраснений и трещин. Матка плотная, ВДМ на уровне пупка, безболезненна при пальпации. Выделения - лохии, кровянистые, в умеренном количестве. Мочеиспускание свободное б/б. Стул был.

Поставьте диагноз.

В первые сутки послеродового периода, что вырабатывается молочными железами и его состав.

Где должна находится ВДМ на 2-е сутки после родов.?

Ответ: Послеродовый период 2-е сутки. В первые сутки послеродового периода вырабатывается молозиво. Молозиво - густая желтоватая жидкость с щелочной реакцией. Она содержит молозивные тельца, лейкоциты, молочные шарики, эпителиальные клетки из железистых пузырьков и молочных протоков. Молозиво богаче зрелого грудного молока белками, жирами, минеральными веществами. Белки молозива по аминокислотному составу занимают промежуточное положение между белковыми фракциями грудного молока и сыворотки крови, что, очевидно, облегчает адаптацию организма новорожденного в период перехода от плацентарного питания к питанию грудным молоком. В молозиве больше, чем в зрелом грудном молоке, белка, связывающего железо (лактоферрина), который необходим для становления кроветворения новорожденного. В нем высоко содержание иммуноглобулинов, гормонов (особенно кортикостероидов), ферментов. Это очень важно, т.к. в первые дни жизни новорожденного функции ряда органов и систем еще незрелы и иммунитет находится в стадии становления.На 2-е сутки ВДМ должна находиться на 2 поперечных пальца ниже пупка.

4.Женщина В. Послеродовый период 5-е сутки. Общее состояние удовлетворительное, температура тела 36,8°. Ps 64 уд./ мин..Со стороны внутренних органов патологии не выявлено. Отмечается легкое нагрубание молочных желез, соски чистые, трещин и покраснения нет. Матка плотная, б/б, ВДМна середине между пупком и лоном . Выделения светлыежелтоватые, с примесью крови, незначительные. Мочеиспускание свободное , б/б, один раз в день. Стул регулярный.

Поставьте диагноз.

Как изменяется характер лохий в послеродовом периоде?

Что вырабатывается молочными железами на 5-е сутки послеродового периода, состав.?

Что вы можете сказать о мочевыделительной системе у этой женщины? Ответ: Послеродовый период 5-е сутки. В первые несколько суток после родов лохии в основном представлены сгустками крови и обрывками некротизированной децидуальной оболочки. Количество выделений обычно

64

такое же, как при менструации. Спустя несколько суток содержание крови в маточном отделяемом уменьшается, характер выделений становится кровянисто-серозным. Через несколько недель выделения становятся скудными и еще больше светлеют. Неприятный запах лохий указывает на инфекцию. На 5 –е сутки вырабатываетя переходное молоко. Вследствие травмы в родах или эпидуральной анестезии может развиться атония мочевого пузыря. Мочу можно выпустить катетером.

5. Роженица 38 лет. В анамнезе 6 родов, 3 выкидыша. Последние роды осложнились гипотоническим кровотечением. При поступлении Hb-70 г/л, Ps88 уд/мин. АД 100/60 мм рт ст. Через 30 минут после поступления произошли роды.

Какие осложнения в послеродовом периоде можно предполагать у данной женщины? Дайте рекомендации по грудному вскармливанию.

Ответ: В послеродовом периоде может быть гипотоническое или атоническое кровотечение, геморрагический шок, ДВСсиндром. Рекомендуется грудное вскармливание, принимать антианемическое, общеукрепляющее лечение.

6.3.Практическая часть Оценка состояния новорожденного по шкале Апгар.

Цель:Определить состояние новорожденного Выполняемые этапы(ступени):

65

Тема: Тазовое предлежание. Биомеханизм родов. Наружный поворот плода

при тазовом предлежании. Приемы Ловсета и Морис-Смейли-Вейта.

6.Содержание занятия

6.1.Теоретическая часть

Тазовые предлежания плода относятся к патологическому акушерству, роды в тазовом предлежании — к патологическим.

При тазовом предлежании чаще, чем при головном, наблюдаются травматические повреждения и материнская заболеваемость (разрывы мягких родовых путей и промежности, повреждения лобкового и крестцово-под- вздошного сочленений, кровотечения, послеродовые инфекционные заболевания).

Перинатальная заболеваемость и смертность при тазовых предлежаниях плода значительно выше, чем при головных, и обусловлены многими факторами, такими как недоношенность, гипоксия, родовая травма (разрывы мозжечкового намета, кровоизлияния), повреждения органов брюшной полости и спинного мозга, аномалии развития плода и др.

Перинатальные потери при тазовом предлежанин при различных методах родоразрешения составляют от 0,5 до 14,3 %, т.е. в 3—5 раз выше по сравнению с этим показателем при родах в головном предлежании. Наибольшие перинатальные потери отмечаются при родах в ножном предлежании. Во многом перинатальные потери зависят от способа родоразрешения. Основными причинами перинатальных потерь являются преждевременные роды, врожденные аномалии, родовая травма. На аутопсии наиболее часто поражены головной и спинной мозг, печень, надпочечники, селезенка. При влагалищных оперативных родах иногда поражены плечевые сплетения, кивательные мышцы, глотка.

Изучение отдаленных последствий для детей, рожденных в тазовом предлежании, показало, что у них часто имеются дисплазия или вывихи тазобедренных суставов, отставание в психомоторном развитии, энцефалопатии, гидроцефалия и др.

Тазовые предлежания встречаются в 3—5 %.

КЛАССИФИКАЦИЯ

Различают следующие разновидности тазовых предлежании: I) ягодичные предлежания (сгибательные) и 2) ножные (разгибательные) предлежания. Ягодичные предлежания свою очередь подразделяются на чисто ягодичные и смешанные ягодичные предлежания. Некоторые авторы чисто ягодичные предлежания называют неполными, а смешанные ягодичные — полными. При чисто ягодичных (неполных) предлежаниях к входу в таз обращены ягодицы: ножки вытянуты вдоль туловища - согнуты в тазобедренных и разогнуты в коленных суставах и стопы расположены в области подбородка и лица.

При смешанных ягодичных (полных) предлежаниях ягодицы обращены к входу в малый таз вместе с ножками, согнутыми в тазобедренных и

66

коленных суставах, несколько разогнуты в голеностопных суставах, плод в позе на "корточках".

Ножные предлежания разделяют на полные, неполные и коленные. При полных ножных предлежаниях к входу в таз предлежат обе ножки плода, слегка разогнутые в тазобедренных и согнутые в коленных суставах. При неполных ножных предлежаниях — предлежит одна ножка, разогнутая в тазобедренном и коленном суставах, а другая, согнутая в тазобедренном и коленном суставе, располагается выше. При коленных предлежаниях ножки разогнуты о тазобедренных суставах и согнуты в коленных, а коленки предлежат к входу в таз. Ножные предлежания образуются во время родов.

Среди тазовых предлежаний ягодичные встречаются примерно в 30 % случаев и чаще у первородящих. Среди ножных предлежаний чаще всего встречаются неполные, которые и 30 % случаен и родах переходят и полное.

Позиции и виды позиций плода при тазовом предлежаний определяются, как при головном — по спинке плода.

Этиология тазовых предлежаний до настоящего времени остается недостаточно выясненной. Полагают, что изменения формы матки способствуют формированию неправильного положения плода, в том числе и тазового. Выдвигается предположение о наличии материнских, плодовых, плацентарных факторов, способствующих тазовому предлежанию.

Кматеринским факторам относятся аномалии развития матки, опухоли матки, узкий таз, опухоли таза, снижение или повышение тонуса матки у многорожавших, рубец на матке после операций, в том числе после кесарева сечения и др.

Кплодовым факторам относятся недоношенность, многоплодие, задержка внутриутробного развития и врожденные аномалии плода (анэнцефалия, гидроцефалия), неправильное членорасположение плода, особенности вестибулярного аппарата у плода и др. Обнаружены значительные цитоморфологические нарушения и нейросекреторных ядрах гипоталамуса при тазовых предлежаниях, гибель большого числа нейронов, повышение функциональной активности нейросекреторных клеток, наличие кровоизлияний. Указанные изменения могут неблагоприятно отразиться на течении острой фазы адаптации новорожденного и дальнейшем развитии ребенка, так как при этом происходит увеличение физиологических концентраций нейрогормонов (окситоцина, вазопрессина), содержащихся в нейросекрете. Установлено, что при тазовых предлежаниях у доношенных новорожденных нервные элементы продолговатого мозга менее зрелые (наряду с нейронами имеются нейробласты) в отличие от детей, рожденных в головном предлежании.

Плацентарные факторы включают предлежание плаценты, расположение в области дна или углов матки, маловодие или многоводие и пр.

Среди этиологических факторов наиболее часто встречается недоношенность, мало- и многоводие, пороки развития гениталий, нарушение тонуса матки у многорожавших, узкий таз.

67

Заслуживает внимания точка зрения о том, что формирование тазового предлежания плода зависит от зрелости его вестибулярного аппарата, а поэтому чем меньше срок беременности, тем чаше выявляются тазовые предлежания, Так, при сроке беременности 21—24 нед тазовые предлежания встречаются о 33 %, а при доношенной беременности — в 3,5—4,5 % Характер предлежания плода окончательно формируется к 34-36 неделе беременности.

ДИАГНОСТИКА

Распознавание тазовых предлежаний основано главным образом на умении пальпаторно отличить головку плода от ягодиц.

При наружном акушерском исследовании следует использовать четыре приема Леопольда-Левицкого.

Первый прием позволяет определить в дне матки округлую, плотную, баллотирующую головку, нередко смещенную от средней линии живота вправо или влево. Дно матки при тазовых предлежаниях стоит выше, чем при головном предлежании, при одном и том же сроке гестации, что обусловлено тем, что тазовый конец плода обычно находится над входом в малый таз до конца беременности и начала родов.

При втором приеме определяют спинку плода, которая обычно располагается с одной стороны живота, а мелкие части — с другой.

При третьем приеме над входом или во входе в таз прощупывается крупная, неправильной формы предлежащая часть мягковатой консистенции, неспособная к баллотированию.

При четвертом приеме уточняется предлежащая часть (она обычно крупная, неправильно" формы, мягковатой консистенции) и ее отношение ко входу в малый таз. Тазовый конец плода обычно до конца беременности находится над входом в таз.

Сердцебиение плода при тазовых предлежаниях наиболее отчетливо прослушивается выше пупка, иногда на его уровне, справа пли слева (в зависимости от позиции). Позиция и виды позиций определяются по снимке плода (как при головных предлежаниях).

Диагноз тазового предлежания обычно вызывает трудности только при выраженном напряжении мышц передней брюшной стенки и повышенном тонусе матки, при ожирении, двойне, анэнцефалии.

Для уточнения диагноза тазового предлежания и определения его разновидности используют влагалищное исследование.

При влагалищном исследовании во время беременности через передний свод прощупывается объемистая мягковатой консистенции предлежащая часть плода, отличающаяся от головки, которая более плотная и круглая.

Тазовые предлежания без труда диагностируются при ультразвуковом исследовании, которое позволяет определить не только тазовое предлежание, но и пол, вид, массу плода, положение головки (согнута, разогнута), обвитие пуповины, локализацию плаценты, размеры и степень се зрелости, количество вод, определить аномалии развития плода и др.

68

При электрокардиографическом исследовании желудочковый комплекс QRS плода обращен книзу, а не кверху, как при головном предлежаний.

С успехом можно использовать амниоскопию, при которой устанавливают характер предлежания плода, количество и цвет околоплодных вод, возможное предлежание петель пуповины.

Различают четыре варианта положения головки плода при тазовом предлежании (угол измеряется между позвоночником и затылочной костью головки плода):

—головка согнута (угол больше 110°),

—головка слабо разогнута (поза военного) — I степень разгибания (угол от 100 до 110°),

—головка умеренно разогнута — II степень разгибания (угол от 90 до

100°),

—чрезмерное разгибание головки ("смотрит на звезды") — III степень разгибания (угол меньше 90°).

Клиническими признаками разгибания головки плода являются несоответствие размеров головки плода предполагаемой его массе (размеры головки представляются большими), расположение головки в дне матки, наличие выраженной шейно-затылочной борозды.

Наиболее четко определить положение головки плода можно при ультразвуковом исследовании.

Причины чрезмерного разгибания головки, кроме случаев наличия опухоли в области шеи плода, неясны.

МЕХАНИЗМ РОДОВ

В конце беременности и начале родов ягодицы своим поперечным размером располагаются над одним из косых размеров входа в таз (при переднем виде, первой позиции — над левым косым размером). Продвижение плода по родовому каналу начинается обычно к концу полного раскрытия маточного зева. Принято различать шесть моментов механизма родов при тазовом предлежании плода.

Первый момент — внутренний поворот ягодиц. Он начинается при переходе ягодиц из широкой части полости таза в узкую. Поворот совершается таким образом, что в выходе таза поперечный размер ягодиц оказывается в прямом размере таза. Передняя ягодица подходит под лобковую дугу (между большим вертелом и краем подвздошной кости), образуя точку фиксации, задняя же устанавливается над копчиком. При этом туловище плода подвергается незначительному боковому сгибанию выпуклостью кзади в соответствии с изгибом крестца.

Второй момент — боковое сгибание поясничной части позвоночника плода. Дальнейшее поступательное движение плода приводит к большему боковому сгибанию позвоночника плода. При этом задняя ягодица выкатывается над промежностью и вслед за ней из-под лобкового сочленения окончательно рождается передняя ягодица. В это время плечики вступают своим поперечным размером в тот же косой размер входа в таз, через который прошли ягодицы.

69

Третий момент — внутренний поворот плечиков и наружный поворот туловища. Этот поворот завершается установлением плечиков в прямом размере выхода. При этом спинка поворачивается в сторону, переднее плечико плода подходит под лобковую дугу (на границе верхней и средней трети), а заднее устанавливается впереди копчика над промежностью .

Четвертый момент — соковое сгибание шейно-грудной части позвоночника. С этим моментом связано рождение плечевого пояса и ручек. Пятый момент — внутренний попорот головки (затылком кпереди). Головка вступает малым косым размером в косой размер входа в таз, противоположный тому, в котором проходили плечики. При переходе из широкой в узкую часть таза головка совершает внутренний поворот, в результате которого сагиттальный (стреловидный) шов оказывается в прямом размере выхода, а подзатылочная ямка — под лобковым сочленением, где образуется точка фиксации.

Шестой момент — сгибание головки. Следствием этого является прорезывание головки (рождение): последовательно выкатываются над промежностью подбородок, рот, нос, темя и затылок. Головка прорезывается малым косым размером. Реже наблюдается прорезывание головки средним косым размером, что приводит к сильному растяжению промежности и к возможному ее разрыву.

Родовая опухоль при ягодичных предлежаниях располагаете больше на одной из ягодиц: при первой позиции — на левой ягодице, при второй - на правой. Часто родовая опухоль переходит с ягодиц на наружные органы плода, что проявляется отеком мошонки или половых губ.

При ножных предлежаниях родовая опухоль располагается на ножках, которые становятся отечными и сине-багровыми.

Вследствие быстрого рождения последующей головки не происходит конфигурация, и она имеет округлую форму.

При нормальном механизме спинка во время рождения туловища поворачивается кпереди (передний вид). В некоторых случаях спинка плода поворачивается кзади, возникает задний вил, течение родов замедляется или головка идет в согнутом состоянии, то область переносицы упирается в симфиз и над промежностью выкатывается затылок. Нередко возникает тяжелое осложнение в связи с разгибанием головки: подбородок задерживается над симфизом, и головка должна родиться в состоянии крайнего разгибания. Без акушерской помощи рождение головки задерживается, и плод гибнет от асфиксии. Головка должна быть освобождена быстро и бережно с помощью специальных приемов.

ТЕЧЕНИЕ БЕРЕМЕННОСТИ И РОДОВ

Многочисленные патогенетические факторы формирования тазового предлежания плода являются причиной более высокого числа осложнений беременности.

Наиболее частыми осложнениями при тазовых предлежаниях плода в первой половине беременности являются угроза прерывания (45 %), которая у каждой пятой беременной протекает с клиническими признаками

70