Medyannikova_I

b.электролитный состав плазмы крови;

c.мочевина, креатинин; билирубин;

d.печеночные ферменты (АЛТ, ACT, щелочная фосфатаза).

—Коагулограмма крови,

—Общий анализ мочи.

—Посев мочи на флору и чувствительность к антибиотикам.

—ЭКГ.

—Электроэнцефалограмма — по показаниям.

Принципы лечения преэклампсии и эклампсии:

Гипотензивная терапия (дибазол, папаверин, эуфиллин, коринфар, клофелин, ганглиоблокаторы)

Магнезиальная терапия. Сернокислая магнезия обладает легким наркотическим и транквилизирующим действием, диуретическим, гипотензивным, противосудорожным, спазмолитическим эффектом, снижает внутричерепное давление Схема применения сульфата магния при тяжелой преэклампсии и эклампсии

Нагрузочная доза:

•25% раствор MgSO4 4 г (16 мл) в течении 5 минут внутривенно

•Затем сразу 40 мл 25% раствора MgSO4 по 20 мл (по5 г) в каждую ягодицу в/м с 1 мл 2% лидокаина в одном шприце

Если судороги повторились через 15 минут, введите 2 г (8мл) 25% MgSO4 в/в в течении 5 минут

Если приступ продолжается, то вводится диазепам 10мг вв в течение 2 минут

Поддерживающая доза:

•5 г (по 10 мл 25%) MgSO4 + 1 мл 2% лидокаина в/м каждые 4 часа в разные ягодицы

•Продолжите лечение сульфатом магния в течении 24 часов после родов или последней судороги, в зависимости от того, что произойдет последним. Перед повторным введением убедитесь что:

-частота дыхания не менее 16 в минуту -присутствуют коленные рефлексы

-мочеотделение не менее 30 мл в час на протяжении последних 4 часов Если вышеуказанные симптомы патологичны отмените или отложите введение MgSO4 и введите антидот – глюконат кальция 10 мл 10% раствора в/в медленно до восстановления дыхания, для снятия побочных эффектов сульфата магния.

При отсутствии сульфата магния может быть использован диазепам. Существует риск неонатального угнетения дыхания, т.к. диазепам свободно проходит через плаценту. Однократное введение диазепама для снятия судорог редко вызывает угнетение дыхания у новорожденного. Длительное и продолжительное внутривенное его применение повышает риск развития угнетения дыхания у новорожденных.

Схема использования диазепама

•Используйте диазепам только в случае отсутствия сульфата магния

101

•Нагрузочная доза: 10 мг в/в медленно в течении 2 минут

•Если судороги возобновились, повторите нагрузочную дозу

•Поддерживающая доза: 40 мг в 500 мл физ. раствора в/в капельно для поддержания женщины в седации, но оставляя еѐ в сознании.

•Угнетение дыхания матери может произойти, если доза превысит 30 мг за 1 час:

-проведите ИВЛ -не используйте более 100 мг диазепама в течении 24 часов

Антигипертензивные средства:

Гидралазин (апрессин), Лабетолол (атеналол), Нифедипин (коринфар)

•Начните антгипертензивные средства, если диастолическое давление 110 мм рт.ст.

•Поддерживайте диастолическое давление на уровне 90-100 мм рт.ст. с целью предотвращения кровоизлияния в мозг Схема применения антигипертензивных препаратов

•Гидралазин по 5 мг в/в медленно каждые 5 минут, пока АД не снизится. Повторяйте каждый час при необходимости или вводите 12,5 мг в/м каждые 2 часа при необходимости

•Если гидралазин отсутствует – лабеталол 10 мг в/в:

-если реакция неадекватная (ДАД>110 мм рт.ст.) спустя 10 минут введите 20 мг лабеталола в/в; -увеличьте дозу до 40 мг и затем до 80 мг, если АД не снижается в течении

10 минут после введения каждой дозы

• ИЛИ 5 мг нифедипина под язык: -если АД не снижается спустя 10 минут дайте дополнительно 5 мг нифедипина под язык

Акушерская тактика при гипертензивных состояниях Тактика ведения беременности, решение вопроса о допустимости и

пролонгирования ее при различных вариантах артериальной гипертензии.

.Беременность на фоне хронической артериальной гипертензии – гипертонической болезни – допустима при легкой и средней степени тяжести течения в условиях тщательного мониторинга всех показателей гемодинамики ( эхокардиография), уровня внутричерепного давления, отсутствия осложняющих обстоятельств, таких как другие экстрагенитальные заболевания (тяжелая анемия, пиелонефрит, эндокринные заболевания и др.) и, самое важное, при наличии чувствительности к гипотензивным препаратам 1ряда (антагонистам кальция, адреноблокаторам, диуретикам).

При резистентности к проводимой терапии, либо при наслоении преэклампсии, беременность должна быть прервана, не зависимо от срока беременности.

.Беременность на фоне вторичной симптоматической гипертензии: ренопаренхиматозной, реноваскулярной, ренотрансплотанционной – категорически противопоказана, а в случае наступления подлежит немедленному прерыванию.

102

.Эндокринная гипертензия:

Акромегалия

Гиперпаратиреоз

Гипер и гипотиреоз

Первичный гиперренинизм

Дезоксикортикостерон продуцирующие опухоли

Эндотелин продуцирующие опухоли – беременность

категорически запрещается и в случае возникновения прерывается в любом сроке.

Артериальные гипертензии при поражении коркового слоя надпочечников:

При наличии синдрома Кушинга, вопрос о допустимости или пролонгировании беременности зависит от стадии заболевания. Разрешается при легком течении и медикаментозно контролируемом состоянии. При феохромоцитоме, поражении мозгового вещества надпочечников адреногенитальном синдроме

– беременность категорически противопоказана.

IV. Гипертензия вызванная сердечно-сосудистыми заболеваниями (ССЗ):

Коарктация аорты

Синдром гиперкинеза сердца

Недостаточность аортального клапана

Стеноз аорты

Тяжелая брадикардия

Незаращение артериального протока – беременность категорически запрещена.

V.Транзиторная гестационная гипертензия возникает в последнем триместре беременности и обычно особо тяжелых осложнений не вызывает. Ведение беременности и родов согласно акушерской ситуации.

VI. Гипертензия специфичная для беременности: преэклампсия легкая форма подлежит лечению в течении 7-10 дней.

Преэклампсия тяжелая форма – подготовка и прерывание беременности в течении 24 часов.

VII. Эклампсия: подготовка к родоразрешению в течении 12 часов.

Первичная оценка и ведение эклампсии:

Позовите на помощь - мобилизуйте персонал

Быстро оцените дыхание и состояние сознания

Проверьте проходимость дыхательных путей, измерьте артериальное давление и пульс

Уложите женщину на левый бок

Защитите от травм, но не сдерживайте ее активно

Начните в/в инфузию иглой большого калибра (№16)

Дайте кислород со скоростью 4 л в минуту

103

Тактика ведения беременности при преэклампсии При выявлении клинических признаков преэклампсии необходима

госпитализация в реанимационные отделения акушерских комплексов.

Встационаре уточняется акушерская ситуация, с учетом клиникодиагностических исследований и вырабатывается тактика ведения, проводится комплексная интенсивная терапия легкой формы преэклампсии. При положительном эффекте от проводимого лечения беременности пролонгируется до срока жизнеспособности плода или до элективных родов, которые целесообразно индуцировать в 36-37 нед.

Всвязи с возможной необходимостью индуцирования родов, целесообразно, уже при поступлении в стационар у беременных с легкой степенью преэклампсии начать подготовку родовых путей на любом сроке беременности.

Встационаре на всех этапах ведения пациенток с преэклампсии необходим тщательный контроль за состоянием гемодинамики, дыхания, функции почек, печени, динамикой биохимических показателей женщины и состоянием плода. Ежедневно определяют массу тела, АД, уровень белка в моче, креатинина сыворотки крови, количество тромбоцитов.

При тяжелых формах, все манипуляции, влагалищные исследования, инъекции проводятся на фоне анестезии.

Следует всегда помнить, что заболевание, зачастую, не поддается лечению и рецидивирует. Часто его прогрессирование наблюдается и в условиях стационара на фоне проводимой терапии. Попытки выписать из стационара при этой патологии приводят к повторной госпитализации, но уже с более тяжелой формой преэклампсии, а иногда и с необратимыми изменениями.

Родоразрешение является основным этио-патогенетическим методом лечения преэклампсии. Вместе с тем, оно является дополнительной нагрузкой и беременную необходимо подготовить к нему, применяя интенсивную терапию.

Показаниями к досрочному родоразрешению при преэклампсии является:

1.Отсутствие эффекта от лечения:

При преэклампсии легкой степени в течение 10 суток При преэклампсии тяжелой степени в течение 24 часов

2. Эклампсия, эклампсическая кома, острая почечно-печеночная недостаточность, кровоизлияние в мозг, анурия, HELLP-синдром, отслойка сетчатки и кровоизлияние сетчатки, амавроз.

Дополнительное показание к родоразрешению: фетоплацентарная недостаточность (внутриутробная гипоксия и гипотрофия плода) с подготовкой к операции – до 2 –х часов.

Вагинальные роды предпочтительней, чем кесарево сечение, так как при преэклампсии 1 и 2 степени дополнительная хирургическая травма вызывает множество физиологических нарушений, усугубляя тяжесть состояния больного.

104

При биологической готовности организма к родам («зрелость шейки матки») метод выбора – родовозбуждение путем амниотомии с последующим внутривенным капельным введением окситоцина, простагландина или их сочетания. При незрелой шейке матки родовозбуждение лучше начинать с простагландинов.

Для профилактики эмболии околоплодными водами и тетанического сокращения матки за 30 минут до окситоцина рекомендуется ввести 10 мг промедола и 25 мг дипразина.

В случае отсутствия эффекта от проводимого родовозбуждения решить вопрос об абдоминальном родоразрешении. При этом требуется тщательно оценить состояние матери, плода, эффективность интенсивной терапии. Необходимое условие проведение операции является наличие достаточного количества крови, плазмозаменителя.

При абдоминальном родоразрешении целесообразен кюретаж – для удаления источника спазмогенных субстанций и обязательно полное возмещение кровопотери.

Показания к кесареву сечению:

1.Ухудшение состояния женщины или нарастание признаков угрожающей эклампсии

2.эклампсия

3.Неконтролируемая гипертензия

4.ЗВУРП или ухудшение состояния плода (по данным УЗИ и КТГ)

5.подозрение на кровоизлияние в мозг

6.кровоизлияние в сетчатку

7.амавроз

8.ОПН

9.ОППН

10.HELLP-синдром

11.ОЖГБ 12.акушерская ситуация (ПОНРП, КУТ, травма матки)

Основная задача при ведении рожениц: адекватное обезболивание и эффективная гипотензивная терапия для обеспечения лечебноохранительного режима и безопасного уровня артериального давления.

Гипотензивная терапия проводится под постоянным контролем АД и осуществляется введением препаратов, применяемых при беременности. Высокое АД, угроза прогрессирования преэклампсии является показанием к проведению управляемой относительной нормотонии, осуществляемой под контролем анестезиолога. Инфузионную терапию в родах необходимо ограничить до 500-800 мл.

Лечение хронической гипоксии плода в родах включает в себя внутривенные инъекции сигетина 2-3 мл в 20 мл 40% раствора глюкозы, 5 мл 5% р-ра аскорбиновой кислоты, эуфиллина 2,4% - 10мл, кокарбоксилазы 100 мг, периодическе ингаляции увлажненным кислородом.

В родах показана ранняя амниотомия (раскрытие шейки на 3-4 см).

105

При невозможности обеспечить безопасный уровень АД, показано выключение потуг (акушерские щипцы извлечения плода за тазовый конец). Операция вакуум – экстрация плода при преэклампсии не применяется, так как не обеспечивает исключения потуг. При мертвом плоде показана плодоразрушающая операция.

С целью профилактики кровотечения в раннем послеродовом периоде третий период ведѐтся активно. Патологическая кровопотеря у родильниц с преэклампсией должна быть полностью восполнена кровезаменителями и плазмозаменителями.

Помощь в послеродовом периоде:

—Анальгезия. Парентеральное введение промедола является предпочтительным для пациенток после кесарева сечения и для тех, у кого имело место родоразрешение, требующее последующего обезболивания.

—Антигипертензивный режим. Начатый в дородовой период, должен быть продолжен в послеродовом периоде. Однако после того как другие признаки преэклампсии разрешатся, гипертензия может сохраняться дни и недели, поэтому антигипертензивная терапия может потребоваться на длительное время.

—Мониторинг. Пациентку следует продолжать наблюдать в отделении реанимации и интенсивной терапии, по меньшей мере, 24 часа после родов. Состояние пациенток часто ухудшается в первые 24 часа после родов, на 3 и 6 сутки. Отсутствие объективных и субъективных симптомов тяжелой преэклампсии, увеличение диуреза, нормализация АД — все это является признаками, указывающими на разрешение преэклампсии.

Реабилитация женщин, перенесших преэклампсию

Результаты исследований показали, что у 70% женщин имеется склонность к рецидивированию при последующих беременностях, у 80%, перенесших преэклампсию или эклампсию, спустя несколько месяцев после родов отмечаются нарушения со стороны ЦНС, у 20% гипертония, у 15% патология почек, у 25% нарушение зрения.

Это диктует необходимость реабилитационных мероприятий, которые в соответствии с реализуемыми задачами, осуществляются поэтапно:

I этап – проводится после родов в стационаре. Продолжительность – до 3 недель.

Задача этого этапа устранение остаточных явлений преэклампсии и эклампсии: нормализации функционального состояния ЦНС, сердечнососудистой системы, белкового, водно-электролитного баланса. При средних и тяжелых формах преэклампсии – уточнение характера сопутствующей патологии и ее лечение. Важным на этом этапе является подбор оптимального метода контрацепции.,

II этап – проводится в течении года в поликлинике и специализированных лечебных учреждениях.

Задачи этого этапа – диагностика и лечение как заболеваний, развившихся в следствии преэклампсии, так и сопутствующей патологии. Необходимо для каждой больной разработать конкретную программу восстановительных

106

мероприятий с учетом возраста, социального статуса, тяжести перенесенной преэклампсии, имевшейся ранее и возникшей после нее патологии, модуса планирования семьи с обеспечением эффективной контрацепции.

III этап – проводится в поликлинике и специализированных учреждений. Задачи этого этапа:

-обеспечение интергенетического интервала между родами не менее 3 лет

-проведение комплексного обследования, консультаций смежных специалистов, за год до планируемого зачатия, для решения о возможности или не возможности планирования беременности, разработки и реализации индивидуальной программы комплексной рациональной и полноценной подготовки к ней

-женщины, перенесшие преэклампсию или эклампсию, но не планирующие беременность или имеющие противопоказания к ней, должны находиться под наблюдением участкового терапевта, гинеколога и смежных специалистов.

Программа реабилитации женщин, перенесших тяжелую и средней тяжести преэклампсию

1. Длительность диспансерного наблюдения — 1 год.

2. Явка в лечебной группе — не реже 2 раз в месяц, в диагностической — через 3, 6, 9, 12 месяцев.

3. Объем и сроки обследования. При отсутствии жалоб:

общий анализ мочи — через 3, 6, 9, 12 месяцев;

общий анализ крови — через 3 месяца;

фтальмоскопия — при взятии на учет и по показаниям;

ЭКГ — при взятии на учет и по показаниям;

измерение АД при лике к специалисту любого профиля.

При появлении жалоб (головная боль, раздражительность, мочевой синдром, повышение АД):

обследование в стационаре;

проба Нечипоренко;

активные лейкоциты;

проба Зимницкого;

креатинин крови, мочевина, общий белок; — пробы Реберга;

экскреторная урография;

обзорная рентгенограмма почек;

консультация нефролога, уролога, кардиолога по показаниям. При возникновении острой инфекции верхних дыхательных путей

(обострение хронической инфекции) — контроль анализа мочи, АД. При тяжелой степени преэклампсии, эклампсии:

консультация эндокринолога, невропатолога, окулиста через 3, 12 месяцев;

биохимические анализы для изучения функции печени, протромбиновый индекс, общий белок, билирубин, холестерин.

107

4. Профилактическая терапия.

При выявлении повышения АД, лабильности, асимметрии его, положительных тестах с нагрузкой, астено-невротических синдромах:

курсы электроанальгезии № 5-6, общая дарсонвализация № 4-5, индуктотермия на околопочечную область № 4-5;

седативные средства;

улучшение микроциркуляции (папаверин, папазол, но-шпа, эуфиллин);

при появлении протеинурии — обследование у нефролога. При тяжелой преэклампсии с целью профилактики диффузной гипоамнезии:

амиполон, пирацетам в течение 1,5-2 месяцев;

липотропные средства, желчегонные, витамины группы В.

Основные меры профилактики в условиях СВП и семейной поликлиники.

I.Выявление женщин вне и при беременности, имеющих следующие факторы повышенного риска развития преэклампсии:

Наследственные факторы – дочери женщин с преэклампсией заболевают в 8 раз чаще.

Изосерологическая несовместимость крови матери и плода по АВО и резус системам.

Неполноценное, недостаточное, несбалансированное питание, низкое социальное положение.

Нарушение регуляции сосудистого тонуса: гипертоническая болезнь, артериальные гипертензии (наследственная отягощенность по артериальной гипертонии), сосудистая гипотензия.

Эндокринная патология: сахарный диабет, ожирение, диэнцефальный гипоталамический синдром, гипотериоз, синдром Киари-Фроммеля, микроаденома гипофиза.

Снижение васкуляризации матки, уменьшение кровоснабжения

108

миометрия, постепенное прогнозирование недостаточности маточноплацентарного кровотока при гипоплазии, инфантилизме, миоматозном изменении матки, пороках и аномалиях ее развития, а так же при атрофических и дистрофических изменениях миометрия после аборта, выскабливаний, воспалительных процессов.

II. Проведение у женщин групп повышенного риска комплексного обследования, консультаций смежных специалистов, до и в динамике беременности, для решения вопросов оздоровления, контрацепции, возможности планирования беременности, рациональной и полноценной подготовки к ней возможность ее пролонгирования.

III. Интенсивное динамическое наблюдение за беременными при наличии риска развития преэклампсии. Посещение женконсультации 1 раз в 7-10 дней с первых месяцев беременности.

IV. Комплексная профилактика преэклампсии и превентивная терапия в группах риска в 14-16 недель (период интенсивного роста плода), 20-30 недель, 26-29 недель, 32-35 недель.

- ликвидация устранимых факторов риска (очагов инфекции, анемии, стрессов), лечение экстрагенитальной и генитальной патологии, соблюдение режима отдыха

V. При наличии в анамнезе преэклампсии или эклампси необходимо проведение реабилитационных мероприятий после родов и оздоровление перед наступлением следующей беременности. Интервал между родами не менее 3 лет.

VI. Проведение программы по репродуктивному здоровью и контрацепции среди женщин с риском на развитие преэклампсии.

ИСПОЛЬЗОВАНИЕ МЕТОДА «ПАУТИНА»

Шаги:

1.Предварительно студентам дается время для подготовки вопросов по пройденному занятию.

2.Участники сидят по кругу.

3.Одному из участников дается моток ниток, и он задает свой подготовленный вопрос(на который сам должен знать полный ответ),удерживая конец нити и перебрасывая моток любому студенту.

4.Студент,получивщий моток, отвечает на вопрос(при этом участник, задавший его, комментирует ответ) и передает эстафету вопроса дальше. Участники продолжают задавать вопросы и отвечать на них, пока все не окажутся в паутине.

5.Как только все студенты закончат задавать вопросы, студент державший моток, возвращает его участнику, от которого получил вопрос, при этом задавая свой вопрос и т.д., до полного «разматывания» клубка.

Примечание: Предупредить студентов, что следует быть внимательными к каждому ответу, поскольку они не знают, кому бросят моток.

ИСПОЛЬЗОВАНИЕ МЕТОДА «ЧЁРНЫЙ ЯЩИК»

Метод предусматривает совместную деятельность и активное участие в занятиях каждого студента, преподаватель работает со всей группой.

109

Каждый студент достает из « чѐрного ящика» неизвестный препарат, краткая аннатация которого написана на карточках.( Варианты аннотаций прилагаются). Студенты должны определить этот препарат, подробно обосновав свой ответ.

На обдумывание студенту даѐтся 3 минуты. Затем ответы обсуждаются, даѐтся дополнение по фармакодинамике, фармакокинетике препарата. Данная методика способствует развитию речи студента, формирования основ критического мышления, т.к. в этом случае студент учится отстаивать своѐ мнение, анализировать ответы согруппниковучастников этого конкурса.

Варианты аннотаций:

1.Определить препарат: Препарат, относящийся к группе седативных средств, является препаратом выбора при гипертензивных состояниях во время беременности. Обладает антиконвульсантным действием на ЦНС, в больших дозах может оказывать угнетающее действие на нервномышечную передачу, понижать возбудимость дыхательного центра и снижать АД. Антагонистом данного препарата является - кальций глюконат.

( Магния сульфат 25%- 5,10,20 мл)

2.Определить препарат: Препарат, относящийся к группе транквилизаторов, обладает мощной противосудорожной активностью, эффективен в малых дозах, применяется при тяжѐлых формах гипертензивных состояний у беременных. Также обладает антиаритмическим свойством и понижает ночную секрецию желудочного сока.

(Диазепамсин. седуксен, реланиум, сибазон таб 5мг; 0,5% раствор 2мл)

3. Определить препарат: Препарат, относящийся к группе бета селективных - адреноблокаторов, применяется при тяжѐлых формах гипертензивных состояний у беременных как вспомогательный гипотензивный препарат. Угнетает возбудимость миокарда, понижает АД. ( Атеналол – таб. 50, 100 мг)

4.Определить препарат: Препарат, относящийся к группе антагонистов ионов кальция, применяется при тяжѐлых формах гипертензивных состояний

убеременных как вспомогательный гипотензивный препарат. Обладает коронарорасширяющим действием, уменьшает потребность миокарда в кислороде, не угнетает проводимость в миокарде, сильнее снижает диастолическое АД. ( Коринфар – таб. 10 мг)

6.2Аналитическая часть Ситуационные задачи:

1. В родильный дом доставлена машиной "скорой помощи" первобеременная

24года. Беременность недоношенная 35недель. В течение 2 часов отмечает, боли в эпигастральной области, тошноту, головную боль. При осмотре наблюдаются фибриллярные подергивания мимических мышц, АД 160/110 мм рт. ст. Пастозность лица и поясничной области. При влагалищном исследовании обнаружена "незрелая" шейка матки, головное предлежание. Диагноз? Ваша тактика.

Ответ: Диагноз: Беременность1 35недель. Гипертензивный синдром беременных осложнѐнный эклампсией.

110