Medyannikova_I

acetabulum Размеры: прямой от середины лонного сочленения до сочленения 2-го и 3-го крестцового позвонка - 12,5 см, поперечный отдаленные центры вертлужных впадин -12,5 см.

3. Плоскость узкой части.

Границы: спереди — нижний край лонной дуги, с боков — ости седалищных костей, сзади — крестцово-копчиковое сочленение.

Размеры: прямой — от нижнего края лонной дуги до крестцово-копчикового сочленения - 11,5 см поперечный— отдаленные точки внутренней поверхности седалищных бугров tuber ischia — 11,0 см.

4. Плоскость выхода из малого таза.

Границы: спереди — нижний край лонного сочленения, сзади — копчик, с боков — седалищные бугры. Размеры: прямой от нижнего края симфиза до верхушки копчика —9,5 см поперечный — отдаленные точки седалищных бугров — 11 см. При проведении линии через центры всех прямых размеров образуется проводная ось таза, имеющая форму рыболовного крючка.

При обследовании женщин следует производить следующие измерения:

1.Размеров большого таза.

2.Размеров выхода малого таза.

3.Окружность лучезапястного сустава — индекс Соловьева 1416 см.

4.Высота лона = 4 - 5 см.

5.Диагональной коньюгаты = 13 см,

6.Наружной коныогаты = 20 - 21 см.

7.Ромб Михаэлиса - продольный размер -11см, поперечный-10,5-11 см.

8.Лонного угла — равен 90 — 100°.

9.Окружность таза = 80 — 90 см.

10.Угол наклонения таза — отношение плоскости входа в малый таз к горизонтальной плоскости.

Тазовое дно.

Выход из костного таза закрыт плотной мышечно-фасциальной пластинкой, которая называется тазовым дном. Система этих мышц и фасций называется diaphragma pelvis. Передние отделы диафрагмы фиксированы к лонным костям, задние к копчику при помощи lig. sacrotuberosita, по бокам—к fascia

obturatoria. Тазовое дно состоит из трех слоев. 1. Наружный слой из следующих мышц.

2.Слой, образующий тазовую диафрагму, состоит в основном из фасциальной ткани, в толще которой заключены m. transversus perinei profundus

3.Глубокий мышечный слой, который закрывает снизу таз. Это m. levator ani, состоящий из m. pubococcygeus, т. ileiococcygeus, т. ischiococcygeus. Края т. pubococcugens с обеих сторон обхватывают rectum и

31

образуют hiatus genitalia, через который кроме rectum проходит спереди влагалище и мочеиспускательный канал. Во время родов тазовое дно претерпевает большие изменения, участвует в изгнании плода, образуя канал, иногда повреждается.

Плод как объект родов

При изучении плода, как объекта родов, в первую очередь следует обратить внимание на его головку, как наиболее крупную часть, на швы и роднички, на их значение в родах. Следует знать основные акушерские понятия: членорасположение, позиция, вид, предлежащая часть, проводная точка, вставление. Головка зрелого плода состоит из 2-х неравных частей — черепной и лицевой. Череп образован из лобных — os frontalis, теменных— os parietalis, височных— os temporalis и затылочных — os occipitalis костей,

которые соединены между собой при помощи швов и родничков.

На головке имеются следующие швы: лобный шовsutura frontalis между лобными костями; стреловидный или сагитальный— sutura sagitalis—

между теменными и затылочными костями. Роднички на головке следующие:

в)боковые роднички— fonticulus lateralia

Швы и роднички во время родов смещаются и заходят друг на друга, сжимаясь в одном направлении, увеличиваются в другом, что называют конфигурацией. По ним врач распознает положение головки в малом тазу и следит за механизмом родов. На головке различают следующие размеры и соответствующие им окружности.

1.Прямой —d. frontoocclpitalls: от переносицы до наиболее выступающей точки затылка12 см, окружность-circumferentia frontooccipitalis 34см.

2.Большой косой - d. mentooccipitalis - от подбородка до затылка13 см окружность — circ. mentooccipltalis - 42 см

3.Малый косой - d. suboccipito-bregmaticus от подзатылочной ямки до середины большого родничка-9,5см, окружностьcirc. suboccipito-bregmaticus - 32 см.

4.Вертикальный — d. sublingva bregmaticus от середины большого родничка до подязычной кости = 9,5 см, окружность circ. sublingva-bregmaticus 32 — 33

см.

На плоде определяют поперечный размер плечевого пояса = 12 см, окружность 35-36 см, поперечный размер ягодичек – 9-9,5 см, окружность 27-18 см, измеряют рост новорожденного, в среднем 50-53 см, массу- в среднем 3500,0.

6.2. Аналитическая часть Ситуационные задачи:

1.При наружном акушерском исследовании беременной дно матки расположено на середине расстояния между пупком и мечевидным отростком. ОЖ – 92 см, ВДМ – 31 см. Положение плода продольное, I позиция, предлежит головка плода над входом в малый таз. Сердцебиение плода ясное, ритмичное, 140 ударов в минуту слева ниже пупка .

Каков предположительный срок беременности? Каков предполагаемый вес плода?

Ответ: 32 недели. Предполагаемый вес плода 2800,0 ±200,0.

2.Первобеременная 30 лет доношенной беременностью. Сердцебиение плода ясное 136 уд. в мин. Схватки продолжаются 3 часа. Дородовое излитие вод (безводный промежуток составил 12 часов). Температура 37,8º С. Гнойные выделения из влагалища.

В какое отделение госпитализировать женщину? Ответ: В родильное отделение.

3.Повторнобеременная. Срок беременности 12 нед. На фоне ноющих болей внизу живота и в области поясницы появились мажущие кровянистые выделения.

В какое отделение госпитализировать женщину? Ответ: В гинекологическое отделение.

4.К врачу женской консультации обратилась первобеременная при сроке беременности 37 недель. На учете по беременности не состояла. Жалобы на тяжесть в подложечной области, рвоту однократную, головную боль. АД – 150/100 мм рт. столба.

Тактика врача женской консультации?

Ответ: Магнезиальная терапия и срочная госпитализация в родильный комплекс.

5.Поступила женщина 32 лет с 40 недельным сроком беременности. При осмотре: живот увеличен за счет беременной матки. ОЖ-100см, высота дна матки-33см. На дне матки пальпируется объемная мягкая часть плода, в правой половине - обширная равномерная площадка, в левой - мелкие части, в нижнем сегменте матки - округлая, плотная часть плода с четкими контурами, подвижная над входом в малый таз. Сердцебиение плода ясное, ритмичное, 140 уд/мин, выслушивается справа ниже пупка. Предполагаемый вес плода? Ответ: 3300,0 ±200,0.

6.Беременная 16 лет поступила в родильный дом для решения вопроса о методе родоразрешения. Беременность первая, протекала без осложнений. Срок беременности 41 — 42 недели. При объективном исследовании: предполагаемая масса плода 4200 г, размеры таза 23-26-29-18

33

см, предлежание головное. При влагалищном исследовании: Шейка матки длиной 2,5 см, плотная, отклонена кзади, наружный зев закрыт.

Диагноз? В какое отделение госпитализировать женщину? Ответ: Беременность I. 41-42нед. В16лет. Крупный плод.

Общеравномерносуженный таз II степени. Госпитализировать в родильное отделение.

Практическая часть Определение внутриутробного веса плода.

Цель: Определение внутриутробного веса плода. Выполняемые этапы (ступени):

10. Контрольные вопросы

1.Какие отделения существуют в акушерских комплексах?

2.По каким критериям решают вопрос о госпитализации?

3.Какую роль выполняет отделение патологии беременности?

4.Перечень выполняемых работ в приѐмном отделении.

5.Какие особенности акушерства диктуют строгое соблюдение санитарноэпидемиологического режима?

6.Назовите 4 фактора, определяющих исход родов при правильном положении плода.

7.Что входит в понятие «родовые пути»?

8.Что входит в понятие «мягкие родовые пути»? 9.Кости и сочленения таза.

10.На какие 2 отдела делится таз?

11.Размеры нормального таза.

12.Костные границы пояснично-крестцового ромба.

13.Формы пояснично-крестцового ромба у женщины с нормальными размерами таза.

14.Чему равен угол наклонения таза?

15.Что такое истинная конъюгата?

34

16.Указать границы плоскости широкой, узкой части малого таза.

17.Указать размеры плоскости широкой, узкой части полости и выхода малого таза.

18.Что называется проводной осью таза?

19.Из каких костей состоит мозговая часть головки плода?

20.Какие швы различают на головке плода?

21.Перечислите роднички головки плода?

22.Между какими точками проводится измерение следующих размеров головки: малый косой размер, большой косой размер, прямой размер, вертикальный?

23.Что называется конфигурацией головки?

24.Перечислите мышцы тазового дна.

Тема: Роды. Периоды родов. Партнерские роды. Ведение партограммы и

ее значение в профилактике осложнений во время родов. Активное ведение 3 периода родов. Оценка состояния новорожденных по шкале Апгар. Международные критерии живорожденности (МКЖ).

Биомеханизм родов при переднем виде затылочного предлежания. Первичная обработка новорожденного.

6.Содержание занятия

6.1.Теоретическая часть Родами называется сложный биологический процесс , задачей

которого является изгнание плодного яйца из матки через естественные родовые пути после достижения плодом зрелости. Теория и причины родов до настоящего времени окончательно не известны. Различные вещества влияют на развитие родовой деятельности

Окситоцин вызывает роды, поэтому эндогенный окситоцин возможно вызывает роды , но его уровень во время беременности фиксирован и повышается во II периоде родов. Кортизол – у адреналэктомированных и гипофизэктомированных животных , а также при перевязке портальной системы гипофиза у плодов происходит удлинение беременности . Введение кортизола беременным баранам вызывает роды , введение АКТГ в плод овцы

– вызывает преждевременные роды. У человека наблюдается удлинение (пролонгирование ) беременности до 42-45 недель при анэнцефалии плода – нет гипофиза и гипоталамуса и роды не наступают. Недостаточность прогестерона (Р ) (снижение) способствует удалению содержимого матки у беременных крольчих. У человека не отмечено снижение прогестерона при преждевременных родах . Вероятно, снижение Р в плаценте наблюдается прямо перед началом родов, что способствует синтезу простагландинов .

Простагландины – триггеры родов , назначение простагландинов вагинально вызывает контракцию матки. Простагландины выделяются при манипуляции с шейкой матки и разрыве плодного пузыря, абсолютный прекурсор

35

выработки простагландинов – decidua vera. Происходит увеличение арахидоновой кислоты в амниотической жидкости. Эстерифицированная форма арахидоновой кислоты, высвобождающаяся из фетальных оболочек активируется фосфолипазой (за счет снижения прогестерона), высвобожденная арахидоновая кислота под влиянием простагландин - синтетазы превращается в простагландины .

Под действием простагландинов происходит подготовка шейки матки к родам : - размягчение, - укорочение, - проходимость канала шейки матки, - расположение шейки в центре полости таза, - истончение нижнего сегмента матки до 0,5 см .

Беременность считается доношенной , а роды срочными от 38 до 42 недель гестации (266-280-294 дней ) при условии отсутствия признаков переношенности плода (в 41-42 недели ) при минимальной массе для доношенного ребенка 2500 г и росте 47 см . Наступлению родов предшествует появление так называемых предвестников родов. Предвестники родов – это признаки близкого наступления родов, появляются за 7-10 дней до родов и проявляются опущением дна матки вследствие прижатия предлежащей части плода ко входу в малый таз и уменьшения объема околоплодных вод за счет физиологического маловодия, отхождением «слизистой пробки», отсутствием увеличения массы тела беременной, повышением тонуса матки (горделивая походка беременной). Происходит образование пояса соприкосновения между предлежащей головкой плода и нижним сегментом матки, околоплодные воды при этом делятся на передние и задние. За 12 часов до родов (в среднем 6 часов) развивается прелиминарный период, который непосредственно предшествует началу родовой деятельности. Протекает для беременной почти незаметно: отмечаются нерегулярные безболезненные сокращения матки, которые постепенно становятся более сильными и продолжительными и наконец переходят в схватки.

Прелиминарный период соответствует времени формирования родовой доминанты, сопровождается биологическим «дозреванием» шейки матки . В норме прелиминарный период не вызывает нарушения у женщины процессов сна и бодрствования , безболезненный.

При патологическом прелиминарном периоде: болезненные, нерегулярные сокращения матки приводят к нарушению сна, усталости беременной и развитию аномалий родовой деятельности .

Родовой акт делится на три периода, длится в среднем около 18 часов:

I период – период раскрытия шейки матки, II период – период изгнания плода , III период – последовый период.

I ПЕРИОД РОДОВ – это та часть родового акта , которая начинается с появления регулярных схваток и заканчивается полным раскрытием шейки матки.

Схватки – это непроизвольные ритмичные сокращения мышц матки . Регулярная родовая деятельность считается тогда , когда схватки через 10-15 мин , продолжительностью (min) 30-35 сек . Схватки характеризуются

36

продолжительностью (от минимальной 30-35 сек в начале I периода до 90 сек во II периоде родов ), силой Р =20-50 мм рт . ст ., частотой (от интервала 1015 мин до 2-3 мин в конце II периода ) и болезненностью : боль при сокращениях объясняется : 1. Гипоксией сокращенного эндометрия .

2.Сжатием нервных ганглиев шейки матки и нижнего сегмента матки .

3.Расширением шейки матки при ее дилятации .

4.Растяжением брюшины , покрывающей тело матки .

ВI периоде родов схватки имеют: фаза замедления, фаза максимального подъема, фаза расслабления. При этом происходит раскрытие шейки матки и продвижение головки плода.

Сокращения в матке распространяются от правого трубного угла (водитель ритма), на дно и левый трубный угол, тело матки и нижний сегмент (тройной нисходящий градиент). В мышце матки происходят процессы :

ретракции, контракции, дистракции: растяжение шейки матки и нижнего сегмента .

Помимо раскрытия шейки матки, обусловленного сократительной деятельностью матки, передние околоплодные воды во время схватки направляются в нижний полюс плодного пузыря и выпячивают его в виде клина («гидравлического») по направлению к шейке матки, происходит процесс сглаживания шейки матки и ее раскрытия. Эти процессы имеют свои особенности у I-родящей и II-родящей женщины .

I-родящая – сначала сглаживание, а затем раскрытие , II-родящая – одновременно сглаживание и раскрытие .

ВI периоде выделяют фазы: латентная и активная фазы. Темп раскрытия шейки матки : у I-родящих и II-родящих женщин .

I - 1,1-1,3 см (1 см /час . в среднем ) II – 1,5-1,8 см (2 см /час . в среднем )

Общая продолжительность I периода – 8-16 часов . У I-родящих – 12 ч ., у IIродящих на 1/2 меньше (7 ч .).

Рекомендации ВОЗ по ведению родов

Присутствие при родах родственников по выбору женщины и свободное посещение в послеродовом периоде Здоровый новорожденный находится с матерью

Рутинное бритье лобка и применение клизмы перед родами не обоснованы Женщинам не следует предлагать литотомическую позицию для родов как

единственно возможную Отказ от рутинной эпизиотомии

Отказ от рутинного применения обезболивающих препаратов при родах

Безопасные роды, согласно ВОЗ, это:

–Чистые

–Проводимые подготовленным человеком

–Доступность квалифицированной акушерской помощи в случае высокого риска осложнений или их возникновения

Партнерские роды

37

У женщин, которые получали постоянную поддержку партнѐра (15 исследований, 12791 женщин):

–Более высокая вероятность вагинальных родов

–Восприятие процесса родов было более позитивным

–Реже ощущали себя не вовлеченными в процесс принятия

решений Постоянная поддержка партнѐра сопровождалась снижением:

–Частоты использования медикаментозного обезболивания

–Частоты оперативных вагинальных родов

–Частоты операций кесарева

Постоянная поддержка во время родов была более эффективной, если предоставлялась:

–Кем-либо помимо медицинского персонала

–С момента начала родов

Позиции матери в первом периоде родов

Вертикальные позиции и свободное передвижение приводят к:

-Укорочению продолжительности родов

-Реже применяется обезболивание

-Реже возникает необходимость в стимуляции родовой деятельности Реже наблюдаются нарушения сердечного ритма плода

Ведение I периода родов.

1. Анамнез (акушерский , гинекологический ).

2. Наружный акушерский осмотр .

3.Влагалищный осмотр при поступлении и далее по показаниям при нормальном течении родов (вид, позиция, предлежание).

4.Выслушивание сердцебиения, АД, пульс, состояние женщины, характер выделений из половых путей, характер продвижения передней части плода.

5.Высота стояния физиологического контракционного кольца, характер родовой деятельности.

6.Все это врач проводит каждые 4 часа (осмотр в предродовой ), с записью в партограмме.

Акушерка . Наблюдение в течение всего родового акта: состояние женщины, характер родовой деятельности . Каждый час - АД , пульс, каждые 30 мин - сердцебиение плода, характер выделений из половых путей . Изменения в состоянии женщины и плода - вызов врача. Показания для внеочередного влагалищного осмотра:

1.Изменение (ухудшение) состояния роженицы (повышение АД, судороги, нарушение зрения, головная боль, боль в животе).

2.Изменения (нарушения ) характера родовой деятельности .

3.Ухудшение внутриутробного состояния плода (сердцебиение 100 или 180), дисстресс плода – мониторное наблюдение .

4.Кровянистые выделения из половых путей .

5.Предполагается назначение наркотических аналгетиков (не менее, чем за 2 часа до родов).

38

Втечении родового акта для предотвращения гемоконцентрации рекомендуется внутривенная инфузия 0,5-1,0 литра солевого раствора, обеспечивает быстрый доступ к вене в ургентной ситуации, важно при проведении анестезии, профилактика снижения АД .

Рекомендуется мало есть во время родов (профилактика рвоты), назначение антацидов – при поступлении и через 3 часа после поступления .

Внастоящее время роды ведутся по партограмме

Партограмма - это способ графического отображения процесса родов:

-Прогрессирования родов: Раскрытие шейки матки Продвижение головки плода Родовая деятельность

-Состояния плода

-Состояния матери

Возможности и достоинства

Эффективный стандарт наблюдения Раннее выявление неудовлетворительного прогресса в родах

Выявление тазо-головной диспропорции до появления симптомов обструкции Своевременное принятие обоснованного решения относительно дальнейшей тактики ведения родов

Определение объѐма необходимых вмешательств Простота, дешевизна, доступность, наглядность

Основные принципы ведения партограммы

Партограмма используется для ведения в основном первого периода родов

–Однако, во втором периоде родов следует продолжить запись

показателей состояния матери и плода, а также маточных сокращений

Партограмму начинают заполнять при наличии

–Одного и более сокращения матки за 10 минут продолжительностью 20 сек или больше в латентной фазе

–Два и более сокращения матки за 10 минут продолжительностью 20 сек или больше в активной фазе

–Отсутствии осложнений, требующих неотложных помощи и/или

родоразрешения Партограмма заполняется во время родов, а не после их окончания

Во время родов партограмма должна находиться в родильной комнате Заполнение и интерпретацию партограммы должен осуществлять обученный персонал (врач или акушерка)

Ведение партограммы прекращается если

– Возникли осложнения требующие экстренного родоразрешения

39

40