Шкала апгар.

Признаки.	0	1	2
Частота сердцебиения.	-	Менее 100 ударов в минуту.	Менее 100 ударов в минуту.
Дыхательные движения.	-	Редкие, нерегулярные.	Хороший крик.
Мышечный тонус.	Вялый.	Конечности слегка согнуты.	Активные движения.
Реакция на носовой катетер или рефлекс на раздражение подошв.	-	Гримаса.	Чихание кашель.
Цвет кожи.	Белый.	Тело розовое, конечности цианотичные.	Розовая.

Оценивают показатели шкалы АПГАР сразу после рождения и через 5 минут.

8-10 баллов – здоровый ребенок.

4-7 баллов – асфиксия.

0-4 баллов – тяжелая асфиксия, приводящая к тяжелым поражениям центральной нервной системы до ДЦП.

Исследование физиологических рефлексов орального и спинального автоматизма.

Рефлексы орального автоматизма.

- поисковый – раздражение угла рта, головы приводит к движениям головы. Физиологичен до трех месяцев.

- хоботковый – постукивание пальцем по верхней губе приводит к сокращению мимических мышц, губы складываются в виде хоботка. Физиологичен до 3-4 месяцев.

- рефлекс Бабкина (ладонно-ротовой) – надавливание на ладонь новорожденного приводит к открытию рта. Физиологичен до 3 месяцев.

- сосательный.

Рефлексы спинального автоматизма.

- хватательный рефлекс Робинсона – при надавливании на ладони новорожденный охватывает палец, так что можно приподнять его вверх. Физиологичен до 3-4 месяцев.

- рефлекс Моро – при внезапном пассивном вытягивании нижних конечностей, поднимании таза и ног ребенка над кроватью, при надавливании на бедро, руки новорожденного отводятся в стороны, кисти разгибаются (I фаза рефлекса), а затем происходит их возвращение в исходное состояние (II фаза). Физиологичен до 3 месяцев.

Спонтанные рефлексы Моро являются признаком патологии.

- рефлекс Бабинского – в ответ на подошвенное раздражение стопы новорожденного происходит выраженная экстензия большого пальца.

- рефлекс опоры – приставленный к опоре новорожденный разгибает ноги и плотно всей стопой упирается о поверхность опоры. Физиологичен до 2 месяцев.

- рефлекс автоматической походки (шаговый) – при легком наклоне тела вперед и упоре стоп новорожденный делает шаговые движения. Физиологичен до 2 месяцев.

- рефлекс ползанья.

- защитный рефлекс – ребенок на животе пытается повернуть голову, освобождая нос.

- рефлекс Галанта – при раздражении кожи спины вдоль позвоночника новорожденный описывает туловищем дугу, открытую в сторону раздражителя. Нога на стороне раздражителя разгибается во всех суставах. Физиологичен до 2-3 месяцев.

- рефлекс Тереза – при надавливании на остистые отростки от шеи до копчика ребенок выгибается, кричит, может быть активная дефекация.

Все эти рефлексы одновременно оценивать не следует, т.к. они приводят к переутомлению нервной системы. Проверяют 2-3 основных рефлекса.

Период новорожденности.

Кардиореспираторная адаптация – расправление легких, снижение сопротивления в малом круге кровообращения, разобщение между малым и большим кругами кровообращения. Когда легкие спавшиеся, кровь через пупочную вену попадает в правое предсердие и часть нее попадает в левый желудочек и аорту, часть – через проток из легочной артерии в аорту. При крике давление в артериях выравнивается.

Когда вдох произошел, резко падает давление. Оно выравнивается в аорте и легочной артерии. Хорошая оксигенация крови приводит к функциональному закрытию боталлова протока.

Высокое давление в левых отделах способствует закрытию заслонкой овального окна, что приводит к разобщению малого и большого кругов кровообращения.

При гипертензии малого круга кровообращения закрытие боталлова протока не происходит, возникает врожденный порок сердца.

У только что родившегося ребенка повышенная двигательная активность: кричит, зрачки расширены – обусловлено высокой катехоламинемией. Катехоламинемия имеет большое биологическое значение:

- способствует быстрому всасыванию околоплодных вод, которые попадают в легкие – лучшая перфузия газов.

- способствуют иммобилизации Е.

Переходные состояния.

1. Родовая опухоль – отек мягких тканей. Следует отличать от кефалогематомы (связь с подкостными кровоизлияниями). Отличие – тестовидная консистенция и не ограничивается площадью одной кости, а кефалогеиатома – плотная, занимает площадь одной кости.

2. Милии - закупорка протоков сальных желез на крыльях носа, переносицы.

3. Милии olii - мелкие везикулы, прикрыты 1 слоем эпидермиса, потовые железы не функционируют.

4. Микрогеморрагии – точечные, на лице. Но! Нарастание их количество говорит о развитие геморрагической болезни новорожденного. С целью профилактики назначают витамин К.

5. Кожа – багрово-красная – физиологический катар (2-3 дня). Заканчивается мелкоотрубевидным, пластинчатым шелушением.

6. На 2-5 день (снижение массы тела) – пятна различной формы с узелками белесоватыми в центре – элементы токсической эритемы. Связаны с аллергической реакцией на белки материнского молока, недостаточное поступление жидкости.

7. Транзиторное повышение температуры тела (38-39⁰С). Не страдает общее состояние новорожденного.

8. Физиологическая убыль массы тела (6% от исходной – 200-300 грамм). Вторичное падение массы тела является патологией.

9. Транзиторный катар кишечника (физиологическая диспепсия). Первые сутки – меконий (темно-зеленый) – вследствие амниотрофического питания. 2-3 день – переходный стул (жидковатый, пенистый с белыми комочкам) 3-4-5 раз в сутки. Связано с колонизацией кишечника микрофлорой при кормлении грудью. К 6-7 дню – доминируют лактобактерии, формируется нормальный стул (1-2 раза в сутки). Физиологическая диспепсия может перейти в патологическую.

10. Первые сутки – олигурия. Катаболический обмен приводит к избыточному образованию аминов, мочевой кислоты. Возникает мочекислый инфаркт (моча кирпично-красного цвета, оставляет пятна на пеленках). Ко 2 недели проходит.

11. Половые кризы. Молоко обогащенное гормонами приводит к нагрубанию молочных желез, у девочек возникают серозно-слизистые выделения из вульвы (1-2 дня), кровянистые выделение (к 5-7 дню) – метроррагии. Пролактин приводит к нагрубанию молочных желез, кожа не изменяется, нет локального повышения температуры, может выделяться секрет. Ассиметричное нагрубание молочных желез – мастит новорожденного (локальное повышение температуры, гиперемия, лихорадка, страдает общее состояние ребенка).

12. Физиологическая желтуха новорожденного. Иктеричность кожи, субиктеричность склер. Появляется, когда непрямой билирубин в крови достигает 68-137 мкмоль/л (у недоношенных – при более низком уровне, т.к. имеет место гипоальбуминемия). Причинами являются: усиление гемолиза эритроцитов, приводящего к повышению общего билирубина. Билирубин связывается с альбумином и поступает в печень. Плод развивается в условиях относительной гипоксии, что приводит к:

- полицитемии, гемоглобин равен 200-210 грамм/л.

- большое содержание гемоглобиновых ферментов, которые отличаются повышенным сродством к кислороду.

После рождения нет нужды в гемоглобиновых ферментах, поскольку эритроциты разрушаются за счет активации перекисного окисления липидов, что приводит к гемолизу и возникновению непрямого билирубина. В сутки образуется 145 мкмоль/л. Печень не способна переработать такое количество непрямого билирубина, т.к. снижается активность глюкоронилтрансферазы. В кишечнике билирубин всасывается (т.к. сформирована микрофлора). Далее билирубин выходит в подкожно-жировую клетчатку – возникает желтуха.

Признаки физиологической желтухи новорожденного:

- появляется на вторые сутки.

- удовлетворительное состояние.

- нормальные моча и стул.

- нет гепатоспленомегалии.

- нет нарастания анемии.

- ко второй неделе исчезает.

Дифференциальный диагноз проводится с гемолитической анемией, которая связана с патологическим гемолизом (гемолитическая болезнь новорожденных, связана с несостоятельностью матери и плода по резус-фактору).

Первая беременность при резус-несовместимости протекает благополучно и активного гемолиза не происходит. Он возникает, если роженица получила переливание крови без учета резуса. Чаще резус-конфликт возникает при последующей беременности. Возникает высокий титр антирезусных антител. При резус-конфликте выявляется резус-иммуноглобулин. Прерывание беременности (аборты) – причина накопления антител.

Отличие гемолитической болезни новорожденного (ГБН):

• Появление желтухи в первые часы-сутки (желтушным ребенок не рождается никогда), при тяжелой форме гемолитической болезни новорожденного – бледность, отечность.

• Увеличение печени и селезенки.

• Может быть геморрагический синдром.

• Прогрессирует анемия.

• Анализ крови: увеличение количества ретикулоцитов.

Необходимо исследовать почасовой (более 5 (мкмоль×л)/ч).

Уровень общего билирубина – 230-250 может привести к проникновению билирубина через гематоэнцефалический барьер и возникновению ядерной желтухи. В этом случае необходимо переливание крови.

Непрямой билирубин реже может быть обусловлен гемаглобинопатиями, связанными с эритроцитарными энзимопатиями (дефект глюкозо-6-фосфат-дегидрогеназы). Серповидно-клеточная анемия – гемаглобинопатия.

Дифференциальная диагностика физиологической желтухи.

Нарушение конъюгирующих связей.

- конкурентное ингибирование с глюкоронилтрансферазой.

Физиологическая желтуха должна исчезать к 2 неделе. Продолжение окрашивания может быть обусловлено: врожденным гипотиреозом, сахарным диабетом у матери, желтуха от материнского молока.

В грудном молоке содержатся вещества, которые ингибируют активность глюкозо-6-фосфат-дегидрогеназы. Максимально желтуха развивается к 3-7 дню, интенсивная, билирубин равен 210; к 10-15 дню очень медленно снижается (через 4-5 недель). Причиной является высокая липопротеин-липазная активность молозива и грудного молока.

Почасовой прирост не достигает уровня, как при патологическом гемолизе, ядерной желтухи не бывает.

При интенсивной желтухе рекомендуется воздерживаться от грудного вскармливания. При этом общий билирубин снижается на 85 мкмоль/сутки, что подтверждает наличие желтухи от материнского молока.

- может быть, наследственный дефицит синтеза глюкоронилтрансферазы.

• Синдром Криглера-Надьяра I, II. Лечение включает фототерапию, но может развиться ядерная (гемолитическая) анемия. В анамнезе есть болеющие родственники. Необходимо исследовать генеологический анамнез.

• Синдром Жильбера (также рецессивного характера) – нарушение захвата билирубина синусоидальными мембранами гепатоцитов и нерезкое снижение глюкоронилтрансферазной активности (2-4%).

Чаще желтухи доброкачественные, уровень билирубина не превышает 120 мкмоль/л, состояние не нарушается.